血漿n末端b型利鈉肽原水平對介入治療后急性心肌梗死患者預后的預測價值

b型鈉尿（bpd）是心臟分泌物的神經古因之一，具有鈉、利尿、血管緊張、腎素-血管緊張等作用。BNP主要來自左心室,當心室負荷以及室壁張力增加時,心肌細胞就會合成含108個氨基酸的proBNP,之后再裂解為含N端76個氨基酸的N末端B型鈉尿肽原(NT-proBNP)和含C端32個氨基酸的BNP釋放入血。心室肌細胞受到牽拉刺激,NT-proBNP合成釋放增加,然而心臟功能不是影響血漿NT-proBNP濃度的惟一因素,BNP和NT-proBNP可以很好地診斷慢性充血性心力衰竭和左室功能不全,同時可以對急性冠脈綜合征患者進行危險分層。急性心肌梗死(AMI)是急性冠脈綜合征中最嚴重類型,心室重構是急性心肌梗死后心血管事件再發(fā)的重要因素,而心室重構與左室收縮功能密切相關。NT-proBNP是一種最簡單可靠的早期診斷和預測AMI后左室重構的方法,而且是心肌缺血嚴重性的標記物。對于已經得到成功血運重建治療的AMI患者,預后情況如何,NT-proBNP是否可以作為一個有價值的指標,對其預后起到預測作用,尚無相關報道。1數據和方法1.1發(fā)生情況及診斷標準選2007年1月~2009年1月因AMI(包括ST段抬高性AMI和非ST段抬高性AMI)收入我院CCU和急診病房符合本試驗標準的患者58例。其中男33例,女25例;前壁AMI29例,下壁AMI23例,右冠狀動脈AMI6例;平均年齡(59.6±6.7)歲,發(fā)病至入院時間(5.2±3.3)h。非入選標準:發(fā)病至入院超過12h;入院BP<90/60mmHg;嚴重心臟瓣膜病;入院前有臨床心功能不全癥狀。入院后急診行冠脈造影和支架置入術,58例患者均在12h內成功再灌注(TIMIIII級)。其后本市患者定期門診隨訪,外地患者電話隨訪半年內是否發(fā)生了心血管事件。隨訪時間平均(135±35)d。將隨訪期內發(fā)生心絞痛、再次心肌梗死、心力衰竭及死亡的患者作為事件組(11例),隨訪期內未發(fā)生冠心病事件的患者作為對照組(47例)。兩組患者在年齡、性別、發(fā)病距入院時間、梗死部位、既往主要病史、早期心肌再灌注、入院時CK峰值等方面均無顯著性差異(表1)。心絞痛、再次心肌梗死的診斷標準參考WHO標準,心力衰竭的診斷標準參照NYHA分級標準,排除肝腎功能不全患者。兩組患者在支架術后均接受抗血小板聚積(包括ADP受體拮抗劑氯吡格雷)、降脂(他汀類)、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)及硝酸酯類藥物治療。糖尿病患者口服降糖藥物(必要時使用胰島素皮下注射)。另非事件組20例,男13例,女7例,平均年齡(52.8±5.63)歲,為同期體檢健康人群。1.2nt-probnp的檢測采集入院患者入院即刻、第1、2、5、35天清晨空腹肘靜脈血3ml于無抗凝劑的真空采血管中,2h內離心(3000r/min,10min),分離血清于-80℃保存,2個月內平衡至室溫測定。采用美國RocheproBNP試劑盒,運用電化學發(fā)光免疫技術(ECLIA)在RocheElecsys2010上測定NT-proBNP。試劑中包含2種多克隆抗體,分別識別NT-proBNP的N端第1~21氨基酸和中段第39~50氨基酸。測定線性范圍5~35000(0.6~4130)pg/ml。1.3數據分析方法NT-proBNP為非正態(tài)分布,用中位數(M)及其范圍表示。將其進行以10為底的對數轉換后呈正態(tài)分布,以表示。中位數比較,兩組間用MannWhitney-U檢驗,兩組以上用Kruskal-Wallis檢驗。均值比較,兩組間用獨立樣本t檢驗,兩組以上用單因素方差分析。采用全模型多元Logistic回歸分析方法,偏態(tài)分布的參數換算成以10為底的對數,分析生存的多因素關系,并繪制ROC曲線。運用SPSS10.0統(tǒng)計軟件對數據進行分析,P<0.05為有統(tǒng)計學意義。2結果2.1各組大鼠血漿nt-probnp的比較兩組AMI患者入院即刻、第1、2、5、35天血漿NT-proBNP水平均高于非事件組(P<0.01),提示心肌梗死后血漿NT-proBNP濃度顯著升高(表2)。2.2兩組血漿nt-probnp表達水平事件組血漿NT-proBNP水平在入院即刻、第1、2、5、35天均高于對照組(P<0.01),對照組血漿NT-proBNP濃度24h達峰值,此后逐漸下降,即NT-proBNP曲線呈單峰(圖1);事件組NT-proBNP水平在第5天再次升高,形成第二峰,即NT-proBNP曲線呈雙峰(圖1)。提示:事件組心肌梗死面積更大,心肌重構的可能性更大。2.3事件組與對照組lvef值比較事件組入院即刻、第5天、第3個月時LVEF值均較對照組低(P<0.05),對照組3個月時LVEF值已基本恢復正常,而事件組3個月時LVEF值仍低于正常(圖2)。提示:事件組左室重構的程度更重,且與血漿NT-proBNP濃度呈正相關。2.4血漿lognt-probnp值和應變量的or值對比采用全模型多元Logistic回歸分析方法,在調整了年齡、體質量指數、血糖水平、血脂水平、血尿酸水平、LVEF值、血壓水平和心率等后,5個時間點的血漿LogNT-proBNP值和應變量(是否發(fā)生了心血管事件)的OR值分別為9.12、10.28、8.42、15.15和9.58;P值分別為0.0150、0.0098、0.0182、0.0056和0.0123。可見血漿NT-proBNP值與是否發(fā)生心血管事件明顯相關。2.5入院時間和診斷靈敏度靈敏度和特異度同時達到最佳時,NT-proBNP判斷患者是否發(fā)生了心血管事件的閾值。在入院即刻、第1、2、5、35天時分別為1025、1324、988、1210和988pg/ml,其中診斷靈敏度和特異度分別為65.9%,89.7%;73.5%,94.3%;68.0%,88.5%;92.1%,98.0%;71.0%,88.2%。3事件組和對照組nt-probnp的比較NT-proBNP最基本的組成形式由26個氨基酸組成,并有一個由17個氨基酸通過一對二硫鍵相聯(lián)形成的環(huán)狀結構,此環(huán)狀結構是維持其生物活性所必需的。NT-proBNP廣泛存在于大腦、脊髓、心肺等組織,其中以心臟含量最高。NT-proBNP主要由心室產生和釋放,引起NT-proBNP釋放的因素是心室壓力增高和心室擴張。血漿NT-proBNP水平與LVEDP呈正相關,與LVEF負相關。在心力衰竭的早期就有循環(huán)血液的NT-proBNP水平增高,而且其增高的幅度與心衰的嚴重程度呈正相關,另外引起血漿NT-proBNP增高的一個重要因素是心肌缺血。AMI后的頭24h內血漿腦鈉素水平會迅速升高,此后逐漸趨向穩(wěn)定。AMI后血漿NT-proBNP水平與心肌梗死的面積呈正相關。本研究中58例患者均在12h內成功接受再灌注治療(TIMIⅢ級),在一定程度上抑制了心肌缺血性壞死的進展,減低了AMI的死亡率。其中47例患者梗死后NT-proBNP呈單峰曲線,術后無心血管事件的發(fā)生,生活質量優(yōu);但11例患者NT-proBNP水平在第5天再次升高,呈雙峰曲線,這部分患者入院即刻、第1、2、5、7、35天血漿NT-proBNP水平較NT-proBNP單峰曲線的患者明顯升高,6個月的隨訪過程中不同程度地出現(xiàn)了心血管事件,其中2例患者在第5個月時再次出現(xiàn)心肌梗死;6例患者在6個月內出現(xiàn)不同程度的活動后胸悶、陣發(fā)性心前區(qū)隱痛等心絞痛癥狀;7例患者不同程度地出現(xiàn)體力活動尤其上樓時喘息、陣發(fā)性夜間呼吸困難及雙下肢凹陷性水腫等心力衰竭的臨床表現(xiàn)。事件組NT-proBNP水平明顯高于對照組,而且出現(xiàn)雙峰曲線,提示:第一,AMI患者的NT-proBNP水平相對于正常對照組明顯升高,這與文獻報道一致。第二,接受再灌注治療第2天,患者NT-proBNP水平均明顯降低。第三,事件組NT-proBNP水平在5個測試點均比沒有出現(xiàn)心血管事件組明顯升高。第四,事件組NT-proBNP水平出現(xiàn)雙峰,下降后再次升高;而對照組則為單峰曲線。對于已經成功接受PCI治療的AMI患者,NT-proBNP水平越高,術后出現(xiàn)心血管事件的可能性越大;NT-proBNP水平出現(xiàn)先下降,后再次升高,則發(fā)生心血管事件的可能性也增加。相關分析顯示,在調整了年齡、體質量指數、血糖水平、血脂水平、血尿酸水平、LVEF值、血壓水平和心率等后,5個時間點的血漿LogNT-proBNP值和應變量(是否發(fā)生了心血管事件)顯著相關。第5天的LogNT-proBNP值每增加一個單位,發(fā)生心血管事件的幾率增加15.15倍。應用ROC曲線分析,得出當靈敏度和特異度同時達到最佳時,NT-proBNP判斷患者是否發(fā)生了心血管事件的閾值,在入院即刻、第1、2、5、35天時分別為1025、1324、988、1210和988pg/ml。NT-proBNP水平可以對接受介入治療術的AMI患者的預后起到預測的效果。其機制可能為NT-proBNP值除了與心功能相關外,與心肌缺血的程度亦密切相關。雖然接受了再灌注治療,但NT-proBNP值很高,提示心肌缺血程度嚴重,術后發(fā)生心血管事件的可能性顯著增高;或者術后NT-proBNP值先下降后增高,提示心肌發(fā)