.床路徑（ 2012年）路徑說明：本路徑適用于西醫(yī)診斷為慢性穩(wěn)定性心絞痛，心絞痛分級(jí)III級(jí)或Ⅳ級(jí)(加拿大心血管學(xué)會(huì)心絞痛分級(jí)標(biāo))的住院患者。一、適應(yīng)對(duì)象中醫(yī)診斷：第一診斷為胸痹心痛(TCD編碼BNX020。痛D一10工0)為I者(準(zhǔn))。二、診斷依據(jù)（一）中醫(yī)診斷依據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》第六版教材）1常痛劇烈，持續(xù)時(shí)間長，達(dá)30青為。2后。3顯。4。）1、臨床表現(xiàn)：（1）癥狀：界。，。、型，間..痛閾較低有關(guān)。④持續(xù)時(shí)間疼痛出現(xiàn)后常逐步加重然有在3～5分鐘內(nèi)逐漸消失一般在停止原來誘發(fā)癥狀的活動(dòng)后即緩解舌下含用硝酸甘油也能在幾分鐘內(nèi)使之緩解可數(shù)天或數(shù)星期發(fā)作一次亦可一日內(nèi)多次發(fā)作。（2）體征：平時(shí)一般無異常體征。心絞痛發(fā)作時(shí)常見心率增快血壓升高，表情焦慮，皮膚冷或出汗有時(shí)出現(xiàn)第四或第三心音奔馬律可有暫時(shí)性心尖部收縮期雜音第二心音可有逆分裂或出現(xiàn)交替脈。（3）實(shí)驗(yàn)室及其它檢查①心臟X線檢查：無異常發(fā)現(xiàn)或見心影增大，肺充血等。②心電圖：A靜息時(shí)心電圖：約半數(shù)患者在正常范圍，也可能有陣舊性心肌梗死的改變或非特異性ST段或T波異常，有時(shí)出現(xiàn)房室或束支傳導(dǎo)阻滯或室性，房性期前收縮等心律失常。B心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖：可出現(xiàn)暫時(shí)性心肌缺血引起ST段移位T波倒置等；C心電圖負(fù)符試驗(yàn)；D心電圖連續(xù)監(jiān)測；③放射性核素檢查；④冠狀動(dòng)脈造影；⑤超聲心動(dòng)圖；⑥冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲顯像；⑦血管鏡。2．證候診斷(1心血瘀阻心胸疼痛劇烈如刺如絞痛有定處心徹背徹引，或、。)胸:心胸滿悶，隱痛陣發(fā)，痛無定處，時(shí)欲太息，遇情志不遂時(shí)容易誘發(fā)加重，或兼有脘脹悶，得暖氣或矢氣則舒苔薄或薄膩，脈細(xì)弦。(3)寒凝心脈：卒然心痛如絞，形寒，甚則手足不溫，冷汗自出，心悸氣短，或心痛徹背，背痛徹心。多因氣候與驟冷或聚遇風(fēng)寒，而發(fā)病或加重癥狀，苔薄白、胸沉緊或促。三、治療方案的選擇參照國家中醫(yī)藥管理局胸痹急癥協(xié)作《中醫(yī)心病診斷療效標(biāo)準(zhǔn)與用藥規(guī)范及中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南(ZYYX／T一2008。..l.診斷明確，第一診斷為慢性穩(wěn)定性心絞痛，且心絞痛分級(jí)為I級(jí)或Ⅳ級(jí)者。2．患者適合并接受中醫(yī)治療。四、標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤14天。五、進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1第一診斷必須符合胸痹心痛(慢性穩(wěn)定性心絞)Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)的患者。2．患者同時(shí)具有其他疾病，比如高血壓、糖尿病等，但在住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入本路徑。六、中醫(yī)證候?qū)W觀察四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈等特點(diǎn)。注意證候的動(dòng)態(tài)變化。七、入院檢查項(xiàng)目1．必需的檢查項(xiàng)目(1血常規(guī)、尿常規(guī)；(2肝功能、腎功能、血脂、血糖、電解質(zhì)；(3血壓、脈搏、心率；(4心電圖；(5胸部X線片；(6心臟彩色多普勒超聲。2．可選擇的檢查項(xiàng)目：根據(jù)病情需要而定，心肌損傷標(biāo)志(肌酸磷酸激酶同工(CK-MB、白)4、4小B型肽()敏P脈A心像+。八、治療方法（一．辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥1、心血瘀阻：治法：活血化瘀，通脈止痛方藥：血府逐瘀湯加減。桃仁、紅花、當(dāng)歸、地黃、川芎、赤芍、川牛膝、柴胡、枳殼、炙甘草、桔梗方藥加減氣滯血瘀者加沉香檀香寒凝血瘀加細(xì)辛桂枝陽虛血瘀者加人參附（先煎1小時(shí)，氣虛血瘀加人參，黃芪；瘀血閉阻重證，胸痛劇烈，可加乳香，沒藥，郁金，降香，丹參等，加強(qiáng)活血理氣之功。中成藥：速效救心丸，麝香保心丸。2、氣滯心胸：治法：疏調(diào)氣機(jī)，和血舒脈方藥：柴胡疏肝散加味。陳皮、柴胡、川芎、香附、枳殼、白芍、炙甘草方藥加減：加木香、沉香、降香，延胡索，砂仁，厚樸等芳香理氣及破氣之品，但只可暫用，不可久施，以免耗散正氣，兼陰虛可加佛手、香櫞、金鈴子等。中成藥：銀杏葉分散片、舒血寧注射液等。..3：寒凝心脈：治法：祛寒活血，宣痹通陽方藥：當(dāng)歸四逆湯和枳實(shí)薤白桂枝湯加減。當(dāng)歸、桂枝、白芍、細(xì)辛、炙甘草、小通草、大棗、枳實(shí)、薤白、瓜蔞。加減：重證可加烏頭（另包先煎1小時(shí)、附子（另包先煎1小時(shí)、干姜，蜀椒等。中成藥：速效救心丸，麝香保心丸。（二．耳穴壓豆1.常用穴：所選主穴為心、腎上腺、小腸、皮質(zhì)下；配穴為肺、交感、肝、內(nèi)分泌、神門。成的小方，生不行子在布央用然用75％酒精棉球毒廓貼有不行的布準(zhǔn)位貼貼后手指壓位分患每天自按5次，每次10分鐘，局部微熱微痛為宜。每次貼一只耳朵，下次輪換對(duì)側(cè)，癥狀較重者可雙耳同時(shí)貼。（三）辨證施護(hù)：1一般護(hù)理（1）重癥宜臥床休息，輕癥休息。（2）改變體位時(shí)動(dòng)作要緩慢，避免急劇動(dòng)作和用力過大，胸痹嚴(yán)重者平臥休息。（3）觀察胸痹發(fā)作的時(shí)間、程度、誘發(fā)因素、伴發(fā)癥狀以及血壓的變化。（4）出現(xiàn)胸痛劇烈、嘔吐、出汗、血壓波動(dòng)時(shí)，應(yīng)及時(shí)處理。2給藥護(hù)理（1）煎藥湯劑適宜溫服，并注意觀察藥后效果與反應(yīng)。（2）胸痹伴發(fā)嘔吐患者中藥適宜冷服，或姜汁滴舌后服用，采用少量頻服。3飲食護(hù)理飲食適宜清淡，忌食辛辣、肥膩、生冷、煙酒等。4情志護(hù)理（1）關(guān)心體貼患者，保持心情舒暢。（2）減少導(dǎo)致情緒激動(dòng)的刺激因素，幫助掌握自我調(diào)控能力。（3）胸痹嚴(yán)重，易煩躁、焦慮者，需要向其介紹有關(guān)疾病的健康知識(shí)，幫助樹立信心。九、出院標(biāo)準(zhǔn)1．病情穩(wěn)定，心痛、胸悶、氣短等主要癥狀明顯改善或消失，心絞痛分級(jí)屬于I級(jí)或II級(jí)者。2．沒有需要住院治療的并發(fā)癥。3．制定具有中醫(yī)特色的個(gè)體化冠心病治療及二級(jí)預(yù)防方案。十、有無變異及原因分析1．病情加重，需要延長住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用。2．合并有急性腦血管疾病、內(nèi)分泌疾病、腫瘤等其他系統(tǒng)疾病者，需要特殊處理，導(dǎo)致住院時(shí)間延長、費(fèi)用增加。3．出現(xiàn)急性心衰、心源性休克、非ST段抬高心肌梗死、ST段抬高的急性心肌梗死等嚴(yán)重心血管并發(fā)癥，退出本路徑。4．患者及其家屬在路徑實(shí)施過程中發(fā)生異議，導(dǎo)致該路徑無法正常實(shí)施，退出本路徑。十一、療效評(píng)（7年痛）..（一）心絞痛療效標(biāo)準(zhǔn)：1、顯效：治療后心絞痛癥狀分級(jí)降低兩級(jí)。原為輕、中、較重者，心絞痛基本消失，不用硝酸甘油。2，，3。：1”2：T升v置T淺%。3。：1失2輕3轉(zhuǎn)：1：3效1效2：1各1或2效1或3效3。院2共9者6：.：4。2：8。3：4。十二、治療難點(diǎn)及解決（一）治療難點(diǎn)：1、冠心病人虛實(shí)相兼，病機(jī)復(fù)雜，癥狀繁多，虛實(shí)寒熱諸多矛盾融于一體，造成心絞痛反復(fù)發(fā)作部分不穩(wěn)定心絞痛病人易發(fā)生心血管事件長期的心臟缺血造成不同程度的心肌病變心臟擴(kuò)張、心律失常等。2、難治冠心病冠脈常為多支病變，冠狀動(dòng)脈硬化鈣化管腔狹窄較重，側(cè)枝循環(huán)形成慢。多合并糖尿病，往往有彌漫性小血管病變不適合冠脈介入治療。病程長，心絞痛多反復(fù)發(fā)作。3、中藥多為天然植物動(dòng)物礦物類，成分復(fù)雜，一些有效成分尚不十分清楚。受提取技術(shù)限制中藥制劑有效成分含量低，因此制約了中醫(yī)藥療效的發(fā)展和提高。核心問題是進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢提高防治冠心病的能力提高臨床療效減少心絞痛反復(fù)發(fā)作，降低心臟終點(diǎn)事件的發(fā)生率，改善生活質(zhì)量。..（二）解決思路和措施1、防治冠心病最直接最有效的治本方法應(yīng)是從補(bǔ)氣切入，調(diào)整臟腑陰陽氣血失衡，調(diào)整機(jī)體臨。2，、、，，明聯(lián)。3、辨證施治與單味中藥重點(diǎn)突破相結(jié)合。辨證施治是治療冠心病的基本方法，從單味中藥已知曉的有效成份針對(duì)冠心病的病因病機(jī)和臨床的某一難點(diǎn)進(jìn)行深入探索有望在療效上有新的突破，水蛭冰片等就是具有很好開發(fā)應(yīng)用前景的單味藥物。十三、優(yōu)化方案1、根據(jù)病情需要應(yīng)用西藥或介入治療。、老年人出現(xiàn)頸肩痛、背痛、腹痛、牙痛，身體不適等情況，應(yīng)進(jìn)行全面的理化檢查以明確診斷，為治療提供依據(jù)。、治療時(shí)應(yīng)突出重點(diǎn)，解決主要矛盾，對(duì)癥應(yīng)用中藥湯劑或中成藥，如天王補(bǔ)心丹，待病情穩(wěn)定后再整體調(diào)整。、對(duì)于發(fā)作期而言，我們考慮將減少硝酸酯類藥物用量，因其易引起頭身疼痛等副作用作為切入點(diǎn)應(yīng)用中醫(yī)特色療法如予以靜滴舒血寧注射液配合應(yīng)用注射用血塞通達(dá)到活血化瘀、緩急止痛的療效注意血常規(guī)中血小板減少者禁用活血類藥物對(duì)于緩解期而言減少發(fā)作頻率、減程點(diǎn)合藥患檔案療行。5、步發(fā)更受型如敷制成，特法類穴射患更法6患悸，即表者射止用或參麥苔用。二、胸痹心痛病(慢性穩(wěn)定性心絞痛)中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院表單適用對(duì)象：第一診斷為胸痹心痛病(慢性穩(wěn)定性心絞痛)(TCD編碼：BNX02、ICD-10編碼：120.805，心絞痛分級(jí)為Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)的患者。患者姓名： 性別： 年齡： 歲門診號(hào)： 住院號(hào)：：年月日：年月 ： 年月 日≤14天實(shí)際住院日：天..年月 日 年月 日時(shí)間第1） 第3）查息主 斷要 估診 案療 錄工 查作 護(hù)教項(xiàng)長期醫(yī)囑□胸痹病護(hù)理常規(guī)□分級(jí)護(hù)理□病重或病危通知□病情較重者可重癥監(jiān)護(hù)□低鹽低脂飲食或糖尿病飲食□口服中藥湯劑□靜點(diǎn)中藥注射液□口服中成藥□內(nèi)科基礎(chǔ)治按照西醫(yī)指南進(jìn))重 臨時(shí)醫(yī)囑點(diǎn) □必查項(xiàng)目：醫(yī) □血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛囑 血□肝功能、腎功能、血脂、血糖、電解質(zhì)□心肌損傷標(biāo)志物□凝血檢查□動(dòng)態(tài)血壓□動(dòng)態(tài)心電圖□心電圖□胸部X線透視或胸部X線片□心臟超聲□其他根據(jù)病情需要而定的項(xiàng)目主 規(guī)要 錄護(hù) 理理 程工 療作 血情 無：異 .錄 .任士

房護(hù)息斷案‘查教長期醫(yī)囑口完善中醫(yī)辨證選擇中藥湯劑或中成藥或靜脈注射液口完善內(nèi)科基礎(chǔ)治療臨時(shí)醫(yī)囑口完善入院檢查口據(jù)病情選擇可選擇的檢查項(xiàng)目：口甲狀腺功能口B型尿鈉肽口超敏CRP口血尿酸口同型半胱氨酸口冠脈A影聲聲案理無：....簽名醫(yī)師簽名年月 日時(shí)間第7）

年月 日 年月 日第3） 第4）主要診療工作重點(diǎn)醫(yī)囑主要護(hù)理

息斷□分析檢測結(jié)果，明確診斷□必要時(shí)進(jìn)行病例討論□根據(jù)病情，組織專業(yè)會(huì)診□評(píng)價(jià)治療效果，優(yōu)化治療方案□評(píng)估危險(xiǎn)性和預(yù)后□進(jìn)行健康宣教□長期醫(yī)囑□病情平穩(wěn)者開展針灸、穴位貼敷等特色療法□根據(jù)病情危險(xiǎn)分層，優(yōu)化治療方案□根據(jù)會(huì)診意見，調(diào)整治療方案臨時(shí)醫(yī)囑□復(fù)查異常檢查的項(xiàng)目□病情變化隨時(shí)進(jìn)行中醫(yī)辨證治療□配合治療□生活與心理護(hù)理□配合健康宣教

□采集中醫(yī)四診信息□進(jìn)行中醫(yī)證候診斷□診療評(píng)估，明確是否近期可出院□根據(jù)復(fù)查檢查結(jié)果，完善相關(guān)診斷□初步形成冠心病治療和二級(jí)預(yù)防方案□進(jìn)行健康宣教長期醫(yī)囑□進(jìn)