//胃腸外科腔鏡麻醉一、系統(tǒng)生理、病理生理一胃外要腹臟質(zhì)病手腹內(nèi)官主理分。的，，全。二胃道分大有當(dāng)電質(zhì)化，發(fā)腸動(dòng)體上。三消道腫、瘍食胃底脈張可繼大血。除表嘔血便外胃道可留大血失血難估計(jì)麻前應(yīng)據(jù)血蛋，量。(四)腹部外科以急腹癥為多見(jiàn)，如胃腸道穿孔，腹膜炎，外傷等，病情危重需急診手術(shù)麻醉前往往無(wú)充裕時(shí)間進(jìn)行綜合性治療急腹癥手術(shù)麻醉的危能醉。五嚴(yán)重腹脹大量腹水巨大腹內(nèi)腫瘤病人當(dāng)術(shù)中排出大量腹水，搬動(dòng)和摘除巨大腫瘤時(shí)腹內(nèi)壓容易驟然下降而發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)及呼吸的明顯變休。六、嘔吐和膈肌抽動(dòng)，不僅影響手術(shù)操作且易導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)劇變和病人痛苦因此良好的肌肉松弛是腹部手術(shù)麻醉不可忽視的問(wèn)題。七嘔誤返誤腹手醉見(jiàn)亡因液血膽肺。八腹內(nèi)官交經(jīng)副神雙配內(nèi)拉應(yīng)類神有切。//腹腔鏡臨床應(yīng)用有40年的歷史，最初用于婦科疾病的診斷，腹腔鏡下腎，胚輸下、腔，逐重。理氣較，，較。，娠3手度功。響響較毒。1變可小0－0人，所吸氣氣/血流分布異常也同時(shí)發(fā)生但腹內(nèi)壓14mmHg伴頭高或頭低位10－20度不會(huì)明顯影響生理死腔，對(duì)無(wú)心血管疾患的病人也不增加肺內(nèi)血右向左的分流。2、PaCO2上升人工氣腹起PaCO2升高，主要兩方面原因，是胸肺順應(yīng)性降導(dǎo)致肺泡通量下降但更要的是氧化碳過(guò)腹膜快速吸//收。所吸收的二氧化碳約占機(jī)體二氧化碳總排出量的20％－30％。二氧化碳排出量和PaCO2的增加是逐步的，這與體內(nèi)可以儲(chǔ)存大量的二氧化碳有關(guān)。二氧化碳吸收與其分壓差彌散性能腹膜面積和腹膜血流灌注情況有關(guān)腹內(nèi)壓力的增高僅僅引起二氧化碳分壓的輕微上升而壓力升高對(duì)腹膜血流灌注影響更甚（包括心排血量下降和血管受壓所以在腹壓增高對(duì)二氧化碳的吸收起延緩作用手術(shù)結(jié)束腹腔降壓后殘留的二氧化碳吸收加快能引起一過(guò)性二氧化碳呼出增加加之組織內(nèi)儲(chǔ)留的二氧化碳逐漸釋放進(jìn)入血液所以術(shù)后短期內(nèi)PaCO2仍會(huì)偏高此時(shí)麻醉肌松藥的殘留作用對(duì)呼吸仍有抑制故應(yīng)注意呼吸監(jiān)測(cè)和支持PaCO2減氣/。化致O2。O2對(duì)O2升容于20年前的認(rèn)識(shí)水工起的PaCO2升高般過(guò)增加泡氣量10％－25％即可。部位麻下自呼的，要增呼頻行償，PaCO2可以O(shè)2一般5－0力人5－0，O2仍繼續(xù)升高，則須查找他方面的原因是否發(fā)生氧化碳下氣腫全麻醉下留自主吸的病人因?yàn)榇鷥敊C(jī)制受到一定制，包中樞抑和呼吸功增加，而PaCO2也逐上升，一般于15－30分鐘達(dá)到高峰，以保留主呼吸腹腔鏡術(shù)操作應(yīng)盡量縮短時(shí)，并保較低的內(nèi)壓，則應(yīng)進(jìn)輔助通氣控制呼。映O差即小于PaC2約3－6mH，這主要是由于呼出氣中除有肺泡氣外還有部分死腔氣在呼氣末雖然主要是肺泡氣但仍混有小量的死腔氣尤其是肺泡死腔增大的病人死腔氣中不含二氧化碳所以對(duì)呼出氣的二致小于PaCO2。肺泡彌散功能的礙一般肺然和PaC2之間的平均差值無(wú)顯著變化但不同病人個(gè)體間的差異增大危重病人尤其是術(shù)前呼吸功能不全的病人，兩者差值增大，例如ASA2－3級(jí)病人，兩者差值明顯高于ASA1達(dá)用代表PaCO2時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，懷疑二氧化碳蓄積時(shí)應(yīng)查動(dòng)脈血?dú)狻＃ǘ└骨荤R手術(shù)對(duì)循環(huán)功能的影響//腹腔鏡手術(shù)對(duì)循環(huán)功能造成影響的原因主要原因有氣腹的影響、病人體位、高二氧化碳血癥麻醉以及迷走神經(jīng)張力增高和心律失常等造成的影響氣腹壓力超過(guò)10mmHg者可影響循環(huán)功能，表現(xiàn)為心排血量下降、高血壓、體循環(huán)和肺循環(huán)血管張力升高，其影響程度與壓力高低有關(guān)。1、心排血量的變化雖有心排血量不變或增加的報(bào)道，但多數(shù)情況下心排血量下降，下降程度大約10％－30％，正常人均可耐受。心排血量是否充足較簡(jiǎn)單的監(jiān)測(cè)方法是混合靜脈血氧飽和度和血乳酸若正常說(shuō)明機(jī)體無(wú)缺氧現(xiàn)象發(fā)生表明心排血量的大小能夠滿足機(jī)體氧供需平衡的需要心排血量下降多發(fā)生在人工氣腹建立時(shí)的充氣期心排血量下降程度與充氣速度也有關(guān)手術(shù)中由于應(yīng)激等因素的影響引起心血管系統(tǒng)興奮心排血量一般能恢復(fù)到正常水平心排血量減少的原因很多腔靜脈受壓導(dǎo)致下肢瘀血回心血量減少心室舒張末期容積減小是主要原因之一。但由于胸腔內(nèi)壓增高，心室舒張末期壓力并不低，右房壓和肺動(dòng)脈壓也不低所以這些平時(shí)能夠反映心臟容量負(fù)荷的指標(biāo)在人工氣腹?fàn)顟B(tài)下意義有限其數(shù)值有時(shí)不能正確反應(yīng)當(dāng)時(shí)真正的循環(huán)功能變化擴(kuò)容和頭低位能幫助提高回心血量。2、外周血管阻力的變化氣腹時(shí)外周血管阻力增高，一方面是心排血量下降引起交感功能興奮的結(jié)果但可能還有其他原因的參與如病人體位頭低位時(shí)外周阻力低于頭高位外周阻力升高可用具有擴(kuò)血管作用的麻醉藥如異氟醚或直接血管擴(kuò)張藥，2受體興奮藥可減輕血流動(dòng)力學(xué)改變和麻醉藥用量。外周阻力升高除機(jī)械性因素外神經(jīng)內(nèi)分泌因素也參與其中兒茶酚胺腎素－血管緊張素加壓素等系統(tǒng)在人工氣腹時(shí)均興奮但僅加壓素升高與外周阻力升高在時(shí)間上是一致的。3、對(duì)局部血流的影響下肢靜脈血流淤滯并不能隨時(shí)間延遲而改善，理論上增加了血栓形成的可能性但研究報(bào)道血栓發(fā)生率未見(jiàn)升高腹腔鏡膽囊手術(shù)時(shí)腎血流、腎小球?yàn)V過(guò)率和尿量在二氧化碳?xì)飧购缶档图s50％，也低于開(kāi)腹膽囊手術(shù)氣腹放氣后尿量明顯增加腹腔內(nèi)臟血流由于二氧化碳的擴(kuò)血管作用對(duì)抗了壓力引起的血流下降所以總的結(jié)果是影響不大腦血流因二氧化碳的作用而增加維持二氧化碳正常氣腹和頭低位對(duì)腦血流的不良影響較小但顱內(nèi)壓升高。眼內(nèi)壓變化不大。4、高危心臟病人的循環(huán)變化輕度心臟病人在腹腔鏡手術(shù)中的循環(huán)功能變化與健康人差別不大但術(shù)前心排血量低中心靜脈壓低平均動(dòng)脈壓高和外周阻力高的病人血流動(dòng)力學(xué)變化大所以主張適當(dāng)擴(kuò)容硝酸甘油尼卡地平和多巴酚丁胺有一定幫助因外周阻力的不良影響占主要地位尼卡地平的選擇性擴(kuò)張動(dòng)脈的作用可降低外周阻力而較少影響回心血量腹腔鏡手術(shù)后的心血管功能//恢復(fù)至少需要一小時(shí)所以術(shù)后早期充血性心衰的發(fā)生仍有可能在高危病人用較低的腹腔壓力并減慢充氣速度時(shí)最重要的。5、心律失常雖然高二氧化碳可引起心律失常，但腹腔鏡手術(shù)中心律失常的發(fā)生與二氧化碳的關(guān)系尚難肯定快速腹膜膨脹膽道牽拉等刺激引起迷走神經(jīng)亢進(jìn)是心律失常原因之一，可導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩甚至停搏，服阻滯的人或麻過(guò)者發(fā)醉進(jìn)處括腔、品用深醉。心失還發(fā)流力紊少原包栓。（）體的響量響部。二、術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)前用藥()胃腸道病特別惡腫病，前有養(yǎng)良貧、蛋白對(duì)手。()消化道和瘤病多貧，擇手血蛋糾正到100g/L以上，血漿總蛋白到60g/L以上，必要時(shí)應(yīng)予小量多次輸血或補(bǔ)充白蛋白。()消化道發(fā)嘔腹或容潴最發(fā)、解酸及。有。()為避免中吐吸有術(shù)腸恢，門阻人術(shù)應(yīng)規(guī)；道術(shù)常胃減。(醉藥根醉式情定飽及嘔者避用量過(guò)，保人識(shí)反。腹部手術(shù)病具有年范圍廣，情輕重不及并存疾不同等特，故對(duì)麻醉方法麻醉藥物選擇需據(jù)病人身狀況重要器損害度手術(shù)部位和時(shí)間短，麻醉備條件及麻醉醫(yī)技術(shù)的熟程度作綜考慮。三、麻醉藥物和方法選擇外。//1、全身麻醉：腹腔鏡手術(shù)選用氣管內(nèi)插管控制呼吸的全身麻醉最為常用和安全麻醉的誘導(dǎo)和維持原則與一般手術(shù)的全身麻醉相同對(duì)心血管功能較差的病人應(yīng)避免應(yīng)用直接抑制心肌的麻醉藥選擇擴(kuò)血管為主的麻醉藥如異氟醚更為有利氧化亞氮的應(yīng)用雖有顧慮但尚未發(fā)現(xiàn)氧化亞氮直接影響預(yù)后的證據(jù)異丙酚的快速清醒特點(diǎn)和較少的術(shù)后副作用使其應(yīng)用較多良好的肌松有助于提供更大的手術(shù)空間但尚無(wú)證據(jù)表明必須加大肌肉松弛藥用量以提供比一般開(kāi)腹手術(shù)更深度肌松腹膜牽張能增加迷走神經(jīng)張力術(shù)前應(yīng)給予阿托品術(shù)中也要做好隨時(shí)應(yīng)用阿托品的準(zhǔn)備。全麻保留自主呼吸的方法安全性較難保證包括呼吸功能不全和嘔吐誤吸，約三分之一的死亡病人與這種麻醉方法有關(guān)。在短小手術(shù)，可用喉罩輔助通氣，但腹內(nèi)壓增高后氣道壓一般也超過(guò)20mmH喉罩有漏氣的問(wèn)題所以喉罩也限于較瘦的健康病人。人工氣腹期間通氣量一般應(yīng)增加15％～25％，以保持呼氣末CO2在35mmHg以下COPD有自發(fā)性氣胸病史等病人應(yīng)已增加呼吸頻率為主來(lái)加大通氣量。2、部位麻醉：硬膜外麻醉腔鏡手術(shù)有較多報(bào)道，但要求病人一般情況好、能合作人工氣腹的腹腔內(nèi)壓力要盡量低手術(shù)技術(shù)要求也高所以仍不能作為工用。四、麻醉實(shí)施與管理由于人工氣腹等因素對(duì)呼吸和循環(huán)有較大影響術(shù)中和術(shù)后必須有相應(yīng)的有效監(jiān)測(cè)以及時(shí)發(fā)現(xiàn)生理功能的紊亂術(shù)中監(jiān)測(cè)主要包括動(dòng)脈壓心率心電圖、末C必要時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)猓蛴行呐K或肺疾病的病人呼氣末CO2和動(dòng)脈C2可能存在較大差異。如或，雖然一般情況下氣腹并不足以引起劇烈的眼壓改變但對(duì)青光眼患者仍應(yīng)保持警惕伴有上述情況的患者實(shí)施無(wú)氣腹腹腔鏡手術(shù)是一個(gè)較好的選擇對(duì)心臟病患者應(yīng)充分考慮氣腹和體位引起的血流動(dòng)力學(xué)變化認(rèn)真評(píng)估其心臟功能尤其是伴有心功能不全者嚴(yán)重充血性心力衰竭和失代償期瓣膜病患者腹腔鏡手術(shù)期間發(fā)生意外的危險(xiǎn)性比缺血性心臟病患者更大但剖腹手術(shù)和腹腔鏡二者誰(shuí)的危險(xiǎn)性更//大目前仍缺乏直接證據(jù)在考慮該類患者的具體術(shù)式時(shí)要綜合權(quán)衡術(shù)中和術(shù)后的優(yōu)缺點(diǎn)必要時(shí)可考慮選擇無(wú)氣腹腹腔鏡手術(shù)鑒于腹內(nèi)壓增加對(duì)腎功能的影響對(duì)腎功能不全的患者氣腹過(guò)程中要特別注意維持良好的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。同時(shí)嚴(yán)格避免使用具有腎臟毒性作用的藥物對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病患者腹腔鏡手術(shù)可減輕術(shù)后呼吸功能障礙這一優(yōu)勢(shì)可抵消氣腹過(guò)程中發(fā)生氣胸和通氣／血流開(kāi)。對(duì)藥咪啶減術(shù)中激反，持血?jiǎng)訉W(xué)穩(wěn)。患者位監(jiān)測(cè)妥善置者體，采軟或肩支保護(hù)易壓迫部，免神經(jīng)過(guò)15-20變位導(dǎo)、，操，心、CO：測(cè)定和脈搏氧飽和度。這些監(jiān)測(cè)指標(biāo)能提供有關(guān)心律失常、氣栓CO：皮下氣腫和氣胸的可靠信息，還能間接反映氣腹引起的血流動(dòng)力學(xué)變化雖然心臟病患者可能需要進(jìn)行有創(chuàng)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)但由于胸內(nèi)壓的增高對(duì)中心靜脈壓和肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)結(jié)果的判哳變得復(fù)雜而經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)能提供更為有用的信息PETC02應(yīng)作常監(jiān)免中生碳血，而且可時(shí)現(xiàn)栓。（四術(shù)處理腹腔手對(duì)環(huán)干可續(xù)術(shù)括周力高循高力狀態(tài)些化心病人較影吸干也持到后包高二氧化和氧以常吸后一見(jiàn)題惡嘔發(fā)率高應(yīng)加強(qiáng)防處。1、術(shù)疼：腹術(shù)人訴疼主為壁疼，腹鏡手術(shù)后人痛要內(nèi)性痛膽切術(shù)有痙性痛管手術(shù)后盆痙性痛部痛適有肌牽關(guān)后24小內(nèi)80％病人頸部痛氧碳腹引的后痛氧氮腹殘//余二氧化碳加重術(shù)后疼痛所以應(yīng)盡量排氣疼痛治療方法一般均有效包括鎮(zhèn)痛藥、非甾類抗炎藥、硬膜外阻滯等。于右側(cè)膈下腹腔內(nèi)注射局麻藥0.5％利多卡因或0.125％布比卡因80ml，含腎上腺素）可防止腹腔鏡下盆腔小手術(shù)術(shù)后。為C素6這內(nèi)醉的用2體。2括前COPD嚴(yán)。3達(dá)0～0術(shù)。四、腔鏡麻醉特點(diǎn)：臨床上之所以選擇腹腔鏡手術(shù)，是基于這樣一個(gè)假設(shè)，即上述氣腹引起的各種效應(yīng)能被術(shù)后多種優(yōu)點(diǎn)所抵消。一般認(rèn)為，與剖腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)后腔。應(yīng)激反應(yīng)對(duì)于膽囊切除術(shù)的患者，腹腔鏡手術(shù)能縮短應(yīng)激反應(yīng)時(shí)間，血漿C反應(yīng)蛋白和介素一6濃度也明顯低于剖腹手術(shù)者表明組織損傷程度減輕而且它還能降低代謝反應(yīng)更好地保護(hù)氮平衡和機(jī)體的免疫功能腹腔鏡手術(shù)還能縮短手術(shù)時(shí)間減輕手術(shù)操作對(duì)腸道的刺激降低創(chuàng)傷程度和對(duì)腹膜的損傷術(shù)后腸梗阻其。，者、酚，外可能與疼痛、腹膜牽拉引起的不適以及氣腹引起的血流動(dòng)力學(xué)變他及通氣改變有關(guān)。腹腔鏡手術(shù)中對(duì)軀體神經(jīng)抑制比較明顯，而對(duì)內(nèi)臟傷害性刺激的影響較輕，//前者可能是術(shù)后血糖升高的重要刺激因素，而后者對(duì)腎上腺皮質(zhì)興奮更為重要。不過(guò)，術(shù)前給予a2受體激動(dòng)劑可以減輕術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)后疼痛手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致術(shù)后疼痛和肺功能障礙腹腔鏡手術(shù)后雖然也有明顯的疼[，但與剖腹手術(shù)比較其程度較輕止痛藥的用量較少疼痛的特征與手術(shù)技術(shù)有關(guān)。腹腔鏡術(shù)后疼痛也與多種因素有關(guān)，有不同的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法可供選擇。術(shù)前給予非甾體糞抗炎(NSAIDs能減輕術(shù)后患者的疼痛程度減少麻醉性鎮(zhèn)痛藥的用量。但是，有研究認(rèn)為術(shù)前給予NSAIDs并不能減輕腹腔鏡絕育術(shù)后患者的疼痛而這種疼痛比診斷性腹腔鏡手術(shù)后要?jiǎng)×业枚啻送庠诰徑庑g(shù)后疼痛方面，多模式鎮(zhèn)痛方法也是有效的。肺功能障礙腹腔鏡手術(shù)后可出現(xiàn)肺功能下降以上腹部手術(shù)較為明顯呼吸功能障礙的及病)是。術(shù)。術(shù)后惡心、嘔吐腹腔鏡手術(shù)后后遺癥輕微，但其可能持續(xù)至術(shù)后48小時(shí)以上，或延長(zhǎng)門診患者留院觀察的時(shí)間除了各種類型的疼痛以外其他常見(jiàn)的情況有頭痛咽痛吐eaandvomitinPONV是腹腔鏡術(shù)后最主要的并發(fā)癥之一可見(jiàn)于400-/0-75的患者，它是決定門診患者術(shù)后留院時(shí)間長(zhǎng)短的最重要因素。術(shù)中使用阿片類藥物可使PONV的發(fā)生率增加，而丙泊酚或胃腸減壓則可使之降低。N.O和圍術(shù)期吸氧對(duì)PONV的影響尚存有爭(zhēng)議。術(shù)中給予氟哌利多或昂丹司(ondansetron對(duì)PONV有預(yù)防或治療作用，皮下注射東莨菪堿可減少門診患者PONV的發(fā)生。此外，術(shù)后鎮(zhèn)痛也可因減少阿片類藥物的用量使PONV的發(fā)生率降低。六、并發(fā)癥的防治1、CO2皮下氣腫人工氣腹生CO2皮下氣腫是最常見(jiàn)并發(fā)癥多數(shù)是由于建人工氣時(shí)穿刺沒(méi)有穿腹膜進(jìn)腹腔，針仍停留腹壁組織中入的氣體人腹壁層之間空隙即成氣腫檢查見(jiàn)腹部限性隆起部叩診鼓不明顯肝音界不失這類腫一般會(huì)引起重的不良//后果亦無(wú)需特殊處理這也是人工氣腹常用二氧化碳的原因之一但皮下氣腫CO2皮下腫為建人工氣過(guò)中氣失造有情是以避的疝補(bǔ)盆淋巴結(jié)清掃須為造軟織的工空皮下腫然生膈裂修補(bǔ)術(shù)中體經(jīng)縱隔成頸皮氣腫生下腫氧化的收很快，PaO2顯著升高,導(dǎo)致二化碳出多這種況依調(diào)潮氣往往低現(xiàn)顯著升高