非計劃再次手術監(jiān)測管理制度一、非計劃再次手術是指在同一次住院期間，因各種原因導致患者需進行計劃外再次手術，包括醫(yī)源性因素，即手術或特殊診治操作造成嚴重并發(fā)癥必須再次施行手術；以及非醫(yī)源性因素，即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴重術后并發(fā)癥而需要再次進行手術。二、非計劃再次手術是手術科室質(zhì)量管理的重點，手術科室必須加強醫(yī)療安全制度的落實，重點是術前討論、手術適應證、風險評估、術前查對、操作規(guī)范、術后觀察及并發(fā)癥的預防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實。以杜絕非計劃再次手術風險的發(fā)生。三、實行患者病情評估與術前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療手術方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結果調(diào)整診療方案，均應記錄在病歷中。四、加強圍手術期各環(huán)節(jié)管理：①術前環(huán)節(jié):開展術前討論，診斷、手術適應證是否明確，術式選擇是否合理，風險評估，填寫手術風險評估表（手術切口清潔程度、麻醉分級評估、手術持續(xù)時間等），手術方案，患者術前準備，針對患者病情術中意外情況處理的方案；與患者溝通并簽署《手術同意書》、《輸血同意書》、委托書等；術前麻醉醫(yī)師查房與患者溝通并簽署《麻醉知情同意書》；《手術安全核對表》（患者麻醉手術前、皮膚切開之前、患者離手術之前）內(nèi)容完整。制定患者術后治療計劃和護理計劃，并記錄病歷中。②術中環(huán)節(jié):按照《手術安全核對表》查對患者身份、手術部位等并簽字；手術操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，意外處理以及術中術式改變履行告知等；器械敷料查對無誤。③術后環(huán)節(jié):觀察及時、嚴密，并發(fā)癥的早期預防、早期發(fā)現(xiàn)、及時妥善處理；麻醉醫(yī)師查房等。落實術后醫(yī)療護理計劃并記錄。手術、麻醉記錄書寫規(guī)范，手術記錄在24小時內(nèi)完成，記錄者必須是術者或第一助手（術者審簽）。五、手術科室在發(fā)生非計劃再次手術后，應本著客觀的態(tài)度組織全科討論，必要時進行全院會診，討論的內(nèi)容包括疾病的評估、術式的選擇、圍手術期的管理、并發(fā)癥的處理及感染控制等各方面，以總結經(jīng)驗、汲取教訓，從而提高手術質(zhì)量，減少非計劃再次手術的發(fā)生。六、實施非計劃再次手術的科室必須主動書面上報醫(yī)務處。擇期手術術前24小時上報醫(yī)務處，報告的內(nèi)容包括病情摘要、第一次手術情況（手術名稱、手術時間、麻醉方式、手術醫(yī)師等），再次手術的原因和目的、再次手術準備情況（包括術前準備采取的措施，術中及術后可能出現(xiàn)的問題及處置預案等），由科室主任或科副主任簽字確認；急診手術術前電話報告醫(yī)務處或醫(yī)療總值班，術后24小時內(nèi)以書面形式再次報告醫(yī)務處。七、實施非計劃再次手術的科室應在嚴格執(zhí)行《圍手術期管理制度》和《手術分級管理制度》基礎上，保證非計劃再次手術由高級職稱醫(yī)師主刀，第一次主刀醫(yī)師協(xié)助手術。八、手術科室應及時做好患者及家屬的溝通工作，避免因溝通不及時或不充分而出現(xiàn)的糾紛。九、醫(yī)務科對非計劃再次手術加強監(jiān)測，每季度進行質(zhì)量點評，針對出現(xiàn)的問題發(fā)布醫(yī)療風險預警，提醒臨床科室，保證醫(yī)療安全。十、各手術科室對非計劃再次手術不得瞞報和漏報，如發(fā)生瞞報和漏報，一經(jīng)查實，將按醫(yī)院有關規(guī)定對科主任和當事人進行處罰。十一、醫(yī)院定期開展非計劃再次手術的討論分析，查找原因，提出整改措施，并將整改要求反饋給有關科室認真整改。十二、嚴格實行手術醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范，責任到每一位醫(yī)師，把非計劃再次手術作為定期能力評價與再授權的的條件之一。如果發(fā)生醫(yī)源性非計劃再次手術，延遲半年授權；發(fā)生技術事故，則對手術資格降級處理。非計劃再次手術流程手術病人手術病人醫(yī)源性因素非醫(yī)源性因素醫(yī)源性因素非醫(yī)源性因素術前環(huán)節(jié)術后環(huán)節(jié)術中環(huán)節(jié)術前環(huán)節(jié)術后環(huán)節(jié)術中環(huán)節(jié)非計劃再次手術非計劃再次手術原因分析原因分析總結經(jīng)驗制定再次手術方案制定再次手術方案上報醫(yī)務科上報醫(yī)務科實施再次手術實施再次手術大理州中醫(yī)醫(yī)院非計劃再次手術上報表填寫日期：患者姓名性別科室住院號入院時間入院診斷首次手術日期再次手術日期病歷摘要首次手術情況手術名稱：手術時間：手術醫(yī)師：麻醉方式：麻醉醫(yī)師：手術記錄：術后情況：再次手術原因分析及整改措施再次手術情況針對病情采取的術前準備措施：術中及術后可能出現(xiàn)的問題：處置預案：手術名稱：手術時間：手術醫(yī)師：麻醉