#（一）血站基本情況機(jī)構(gòu)名稱 開業(yè)日期 年 月登記號（單位代碼）□□□□□□□□□□□□□□□□統(tǒng)一社會信用代碼：所有制形式：（）全民（）集體（）其他 （ ）經(jīng)費來源：（）財政全額撥款（）財政差額撥款（）自收自支（）其他：（ ）主管單位名稱：執(zhí)業(yè)地址： 市 縣（區(qū)） 號郵政編碼：采血項目及范圍：供血項目及范圍：聯(lián)系人：電話：傳真：法定代表人姓名性另出生年月專業(yè)職務(wù)職稱最高學(xué)歷身份證號碼資金總計 萬元固定資金 萬元流動資金 萬元備注

（二）人員結(jié)構(gòu)情況項目單位數(shù)量（現(xiàn)狀）編委批準(zhǔn)編制人數(shù)人聘用（編外）人數(shù)人人員情況現(xiàn)有職工總?cè)藬?shù)人離退休人數(shù)人在職行政管理人員數(shù)人在職工人數(shù)人臨時工（編外人員）數(shù)人衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)人衛(wèi)生技術(shù)人員占職工總數(shù)比例其他專業(yè)技術(shù)人員數(shù)人取得執(zhí)業(yè)上崗證職工人數(shù)人衛(wèi)技專業(yè)結(jié)構(gòu)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)人護(hù)理專業(yè)人檢驗專業(yè)人其他人衛(wèi)技職稱結(jié)構(gòu)高級人中級人初級人無職稱人衛(wèi)技學(xué)歷結(jié)構(gòu)博士研究生人碩士研究生人大學(xué)本科人大學(xué)專科人高中（含中專）人初中及以下人衛(wèi)技年齡結(jié)構(gòu)歲以上人—歲人—歲人—歲人歲以下人站領(lǐng)導(dǎo)情況領(lǐng)導(dǎo)正職領(lǐng)導(dǎo)副職從事采供血工作年限專業(yè)技術(shù)職稱學(xué)歷是否取得崗位培訓(xùn)合格證檢驗質(zhì)控科負(fù)責(zé)人情況檢驗科質(zhì)控科從事檢驗工作年限專業(yè)技術(shù)職稱學(xué)歷是否取得崗位培訓(xùn)合格證

（三）建筑設(shè)施情況項 目單位數(shù)量（現(xiàn)狀）占地總面積M2房屋建筑面積建筑總面積M2其中：行政用房面積M2業(yè)務(wù)用房面積M2生活用房面積M2業(yè)務(wù)用房建筑面積業(yè)務(wù)用房面積M2其中：血源登記M2獻(xiàn)血者接待M2體檢M2采血M2成分M2檢驗M2質(zhì)控M2儲血、發(fā)血M2消毒供應(yīng)M2其他M2污物處理設(shè)施污水處理設(shè)施有/無污物處理設(shè)施有/無一次性醫(yī)用品消毒毀形設(shè)施有/無供電消防安全設(shè)施雙路供電設(shè)施有/無應(yīng)急發(fā)電設(shè)施有/無消防設(shè)施有/無緊急疏散通道與標(biāo)志有/無

（四）主要儀器設(shè)備情況名稱（型號）數(shù)量名稱（型號）數(shù)量貯血專用冰箱（4℃）高壓蒸氣滅菌器低溫冰箱（-20℃以下）大容量低溫離心機(jī)恒溫水浴箱分漿器體重秤血細(xì)胞分離機(jī)血壓計試劑專用冰柜（箱）采血血計量儀血凝儀熱合機(jī)紫外線強度測定儀急救設(shè)備血小板保存箱必備藥品微粒測定儀酶標(biāo)儀離心機(jī)轉(zhuǎn)速測定儀洗板機(jī)送血車恒溫箱速凍冰箱振蕩器工作間消毒設(shè)備離心機(jī)生化分析儀加樣器紫外線分光光度計轉(zhuǎn)動器細(xì)菌真培養(yǎng)儀酸度計熱原儀分析天平血液輻照儀潔凈工作臺（間）電子天平毀形機(jī)溫控器全自動酶聯(lián)檢測系統(tǒng)（套）采血車W—80℃冰箱4℃冰箱血站管理系統(tǒng)軟件（套）網(wǎng)絡(luò)管理服務(wù)器（臺）網(wǎng)絡(luò)管理電腦（臺）注：請按照實際情況填寫，未列出的設(shè)備填寫在空白欄內(nèi)。

（五）上一年度業(yè)務(wù)工作概況血液采集情況采集血液總數(shù)（U）采集全血數(shù)（U）采集成分血數(shù)（U）其中無償獻(xiàn)血量（U）血液供應(yīng)情況臨床用血總數(shù)（U）臨床用全血（U）臨床成分血數(shù)（U）其中制備成分用全血量（U）血液檢測情況檢測標(biāo)本總數(shù)（人次）檢測合格數(shù)（人次）檢測不合格數(shù)（人次）其中檢測不合格情況（人次）ALTHBsAgHIV-AbHCV-Ab梅毒其他試劑使用情況試劑名稱HBsAg抗-HIV抗-HCV梅毒ALT購進(jìn)人份消耗人份庫存人份生產(chǎn)廠家業(yè)務(wù)收支情況總收入（萬元）：總支出（萬元）：其中：財政撥款：其中：人員工資福利：業(yè)務(wù)收入：業(yè)務(wù)支出：

（六）般血站非獨立的分支機(jī)構(gòu)名稱地址電話固定采血點名稱地址電話

流動采血車車輛所屬單位廠牌型號車輛類型車輛號牌注：無車輛牌號的填寫發(fā)動機(jī)編號。儲血點情況名稱地址電話

（七）血站從業(yè)人員登記表姓名性別出生年月所在科室專業(yè)學(xué)歷技術(shù)職稱

（八）申請再次執(zhí)業(yè)登記注冊事項及提交文件申請登記注冊事項機(jī)構(gòu)名稱：執(zhí)業(yè)地址：法人代表人或負(fù)責(zé)人：所有制形式：采血項目及采血范圍：供血項目及供血范圍：注冊資金（萬元）：提交文件材料1、《血站再次執(zhí)業(yè)登記申請書》 口2、《血站執(zhí)業(yè)許可證》正、副本原件及復(fù)印件 口3、事業(yè)單位法人證書正副」本（復(fù)印件） 口4、房屋產(chǎn)權(quán)或使用權(quán)證明（復(fù)印件） 口5、血站3年工作自查報告（包括年度管理評審情況，質(zhì)控情況，獻(xiàn)血情況，分支機(jī)構(gòu)、儲血點、流動采血車及固定采血室的運行管理情況，依法執(zhí)業(yè)情況） 口