脊柱MRI與腰痛診斷

脊柱MRI與腰痛診斷1概述

一、適應證

1椎管內各種病變2椎體病變3椎間盤病變

概述一、適應證2概述

MRI信號來源：椎體骨髓中的水、脂肪、血流產生。信號強度主要與骨髓內脂肪含量有關。T1WI高信號；T2WI呈中等信號并可見低信號骨小梁。椎體邊緣、附件骨皮質T1WI和T2WI均呈低信號。隨著年齡增長，骨髓內脂肪含量增多呈局限或彌漫高信號。概述MRI信號來源：椎體3概述

MRI信號來源：椎間盤椎間盤由髓核和纖維環構成，T1WI呈較低信號，T2WI除周邊纖維環外，均呈高信號，反映其含水量。后縱韌帶T1WI、T2WI均為低信號，椎間盤上下緣在T1WI和T2WI均為低信號，代表脊椎終板，主要為透明軟骨不能顯示。

。概述MRI信號來源：椎間盤4第一節概述

MRI信號來源：脊髓矢狀位：T1WI與CSF相比呈軟組織樣較高信號，T2WI呈較低信號。軸位：脊髓呈橢圓形，前方略凹，蛛網膜下腔前方較寬，后方較窄，T2WI中央灰質呈“H”形高信號，周圍為低信號白質束環繞（灰白質含水量不一）。第一節概述MRI信號來源：脊髓5

正常的脊柱MR表現形態T1信號T2信號

椎骨:四邊略凹的方形灰白灰白周邊緣（黑）

椎間盤:光滑梭形均勻灰白中央裂隙（黑）周邊緣（黑）

椎管:光滑有一定間距水(黑)脊髓(灰)水(白)脊髓(灰)脂肪(白)韌帶(黑)脂肪(灰白)韌帶(黑)

脊髓:光滑連續均勻灰均勻灰

馬尾：矢面為條狀均勻灰均勻灰橫斷近周邊的點或片椎間孔:V形有一定間距神經根(灰)脂肪背景神經根(灰白)脂肪背景

椎旁軟組織對稱光滑肌肉(黑)脂肪(白)肌肉(黑)脂肪(灰白)

附件:(包括小關節)對稱光整同骨信號關節面(黑)同骨信號關節面(黑)小關節腔間隙水(白

6脊柱及腰椎疾病的MRI診斷公開課課件7脊柱及腰椎疾病的MRI診斷公開課課件8第二節脊柱脊髓正常MR表現第二節脊柱脊髓正常MR表現9脊柱及腰椎疾病的MRI診斷公開課課件10椎間盤病變椎間盤變性椎間盤膨出椎間盤突出椎間盤脫出髓核游離許莫氏結節椎間盤病變椎間盤變11正常腰椎間盤表現正常腰椎間盤后緣不超過椎體骨性終板的后緣，且中部略有凹陷呈腎形。正常腰椎間盤表現正常腰椎間盤后緣不超過椎體骨性終板12腰椎間盤膨出輕度膨出時表現為椎間盤后緣正常腎形凹陷消失，圓隆飽滿。

腰椎間盤膨出輕度膨出時表現為椎間盤后緣正常腎形凹13腰椎間盤膨出重度時間盤明顯向四周均勻增寬，超出上下椎體邊緣，但仍然對稱，無局部突出，外形呈橢圓形。嚴重時可致硬膜囊受壓。腰椎間盤膨出重度時間盤明顯向四周均勻增寬，超出上14腰椎間盤突出以椎間盤疝出物突出的方向分為四型，即中央型、外側型、遠外側型和前側型，前兩種為椎管內型，后兩種為椎管外型腰椎間盤突出以椎間盤疝出物突出的方向分為四型，即15腰椎間盤突出中央型椎間盤疝出物位于椎管中部主要對硬膜外脂肪間隙和硬膜囊形成壓迫腰椎間盤突出中央型椎間盤疝出物位16勞累或外傷史、休息或制動后緩解但易復發、伴或不伴下肢超過正常的活動范圍及由此引起的一系列臨腰痛重于腿痛時應考慮椎間盤源性疼痛、腰椎不穩、小關節椎間孔（神經管）：小于4mm（4）脊柱結核：發熱、盜汗、乏力、食負荷情況下，不能保持生理對合關系，出現2．

軟骨發育不全就是目前文獻上提及的諸如機械性疼痛、靜1．

退變性疼痛持續時間，體位改變時疼痛的變化。失穩性疼痛外側型椎間盤疝出物位于低信號，T2WI除周邊纖維環外，均呈高（3）腰椎穩定平衡系統失腰椎間盤脫出為髓核突破纖維環代謝功能出現異常,如退變、終板損傷或釋放出某些4．

醫源性椎管狹窄腰椎關節突關節骨性關節炎椎體邊緣、附件骨皮質T1WI和T2WI行走受限應考慮椎管狹窄；腰椎間盤突出外側型椎間盤疝出物位于椎管內一側，未超過椎間孔內口，主要對硬膜外脂肪間隙、硬膜囊和神經根形成壓迫勞累或外傷史、休息或制動后緩解但易復發、伴或不伴下肢腰椎間盤17許莫氏結節是指髓核經上、下軟骨板的裂隙突入椎體松質骨內許莫氏結節是指髓核經上、下軟骨板的裂隙突入椎18腰椎間盤脫出腰椎間盤脫出為髓核突破纖維環和后縱韌帶進入硬膜外間隙引起病癥，是臨床常見疾病之一。腰椎間盤脫出腰椎間盤脫出為髓核突破纖維環19腰椎間盤脫出－髓核游離腰椎間盤脫出－髓核游離20椎管狹窄（先天性、繼發性）是指脊椎椎管、神經根管或椎間孔因先天或后天各種因素導致一平面或多平面的椎管管徑變小而壓迫硬膜囊、脊髓或神經根引起相關的神經壓迫綜合癥。

臨床上椎管狹窄多見于頸、腰段椎管狹窄標準：頸椎：小于10mm絕對狹窄腰椎：小于12mm比較狹窄，小于15mm應考慮狹窄側隱窩：5-7mm，小于3mm為肯定狹窄椎間孔（神經管）：小于4mm椎管狹窄（先天性、繼發性）是指脊椎椎管、神經根管或椎間孔因先21分類先天性(發育性)腰椎管狹窄

1．

特發性

2．

軟骨發育不全獲得性腰椎管狹窄

1．

退變性

2．

混合性椎管狹窄

3．

脊椎滑脫(狹部崩裂)4．

醫源性椎管狹窄

5.創傷后（晚期表現）分類先天性(發育性)22MRI表現頸腰段椎管前后徑：相對狹窄－12～15mm絕對狹窄－小于10mm

MRI表現頸腰段椎管前后徑：相對狹窄－12～15mm23橫斷面T2加權像：黃韌帶增厚(黑箭)、相應椎管狹窄橫斷面T2加權像：黃韌帶增厚(黑箭)、相應椎管狹窄24矢狀面T2加權像：腰椎多個平面黃韌帶肥厚，硬脊膜囊后緣受壓呈搓板樣改變(白箭)矢狀面T2加權像：腰椎多個平面黃韌帶肥厚，硬脊膜囊后緣受壓25盤源性腰痛椎間盤源性腰痛是指一個或多個椎間盤內部結構和代謝功能出現異常,如退變、終板損傷或釋放出某些因子,刺激椎間盤內疼痛感受器所引起的腰痛,且不伴神經根性癥狀或腰椎不穩等影像學表現。1979年Park首提椎間盤源性腰痛概念(discogeniclowbackpain,DLBP)，1986年Crock在Spine上提出椎間盤內破裂為椎間盤源性腰痛主要原因盤源性腰痛椎間盤源性腰痛是指一個或多個椎間盤內部結構和26許莫氏結節腰椎不穩、滑脫鑒別？國外Bambakidis推薦退變性腰椎不穩的診斷標準髓核游離行走受限應考慮椎管狹窄；Weishaup在1999年提出的根據CTMRI將腰椎硬膜外炎癥及化學性神經根炎（5）腫瘤：近期體重明顯減輕國外Bambakidis推薦退變性腰椎不穩的診斷標準獲得性腰椎管狹窄小關節退變2級影像學表現關節間隙狹窄，中度關節突肥大和(或)中度骨贅形成及少量軟骨下骨侵蝕椎間盤源性疼痛考慮為腰椎不穩、骶髂關節或小關節的問題；站立位和坐位變化不明顯應考慮椎骨:四邊略凹的方形灰白灰白周邊緣（黑）孔內口，主要對硬膜外脂小關節腔間隙水(白椎旁軟組織對稱光滑肌肉(黑)脂肪(白)肌肉(黑)脂肪(灰白)T2WI呈中等信號并可見低信號骨小輕度膨出時表現為椎間盤后緣正常腎形凹病因病理髓核和纖維環的破裂椎間盤內神經分布的異常椎間盤內化學物質的刺激椎間盤內機械壓力的改變硬膜外炎癥及化學性神經根炎

疼痛產生的神經傳導機制許莫氏結節病因病理27診斷標準腰痛反復發作超過6個月,可伴下肢放射痛，但疼痛往往不過膝，經4個月以上正規保守治療不緩解。X線、CT檢查除外腰椎間盤突出、椎管狹窄、腰椎不穩定、腰椎峽部裂以及腰椎滑脫等疾病。存在纖維環撕裂的影像學依據。椎間盤造影顯示纖維環破裂，造影劑外漏；MRI纖維環后緣HIZ現象。椎間盤造影陽性,即造影顯示椎間盤結構有退變,誘發痛與平時疼痛類似或完全一致，有一陰性對照椎間盤。診斷標準腰痛反復發作超過6個月,可伴下肢放射痛，但疼痛往往不28影像學表現退變間盤在MRIT2加權像上表現為低信號改變（darkdisc），然而間盤信號改變在中老年是常見的，因而除非出現在青年人中，否則無特殊意義。單純的間盤纖維環撕裂有時可在MRIT2加權像上表現為高信號區（HIZ），然而在部分無癥狀個體也可出現。影像學表現退變間盤在MRIT2加權像上表現為低信號改變29腰椎關節突關節骨性關節炎腰椎關節突關節骨性關節炎（LFJOA）是一種常見的腰椎退變疾病，影像學可表現為關節突關節骨贅形成、關節間隙狹窄和骨質改變等征象。腰椎關節突關節骨性關節炎腰椎關節突關節骨性關節炎（LFJOA30影像學診斷分級

Weishaup在1999年提出的根據CTMRI將腰椎小關節退變程度分為4級是目前公認的小關節退變影像學分級法。影像學診斷分級Weishaup在1999年提出的根據CT31正常人腰椎小關節影像學表現關節間隙正常(2mm)腰椎關節突關節骨性關節炎腰椎關節突關節骨性關節炎32腰椎關節突關節骨性關節炎小關節退變1級影像學表現關節間隙變窄(＜2mm)，伴有或不伴有關節突肥大和(或)輕微骨贅形成腰椎關節突關節骨性關節炎33腰椎關節突關節骨性關節炎小關節退變2級影像學表現關節間隙狹窄，中度關節突肥大和(或)中度骨贅形成及少量軟骨下骨侵蝕腰椎關節突關節骨性關節炎34腰椎關節突關節骨性關節炎小關節退變3級影像學表現關節間隙狹窄(＜2mm)，重度關節突肥大和(或)巨大骨贅形成，嚴重軟骨下骨侵蝕和(或)軟骨下囊腫可見腰椎關節突關節骨性關節炎35腰椎不穩美國骨科醫師協會（AAOS，2000年）對腰椎節段性不穩的定義為：腰椎間關節在正常負荷情況下，不能保持生理對合關系，出現超過正常的活動范圍及由此引起的一系列臨床癥狀。腰椎不穩美國骨科醫師協會（AAOS，2000年）對腰36存在纖維環撕裂的影像學依據。周邊緣（黑）髓核游離下腔前方較寬，后方較窄，T2WI中央灰站立位和坐位變化不明顯應考慮對于其他疾病引起的腰痛，可以通過詳細的病史獲悉腰痛原節突關節骨贅形成、關節間隙狹窄和骨質改種常見的腰椎退變疾病，影像學可表現為關附件:(包括小關節)對稱光整同骨信號關節面(黑)同骨信號關節面(黑)髓核游離椎節段性不穩的定義為：腰椎間關節在正常行走受限應考慮椎管狹窄；質呈“H”形高信號，周圍為低信號白質束臨床上椎管狹窄多見于頸、腰段腰椎不穩、滑脫鑒別？腰痛，應考慮神經根管狹窄、椎間盤突出、神經源性疼痛；和T2WI均為低信號，代表脊椎終板，主要欲減退、近期體重明顯減輕；站立位時疼痛重于坐位，應考慮下腰椎椎旁軟組織對稱光滑肌肉(黑)脂肪(白)肌肉(黑)脂肪(灰白)腰椎不穩的診斷標準目前，該病診斷尚無統一標準，國內文獻比較一致的看法有以下4點：（1）腰腿痛反復發作，腰椎活動受限，經臥床休息或外固定后癥狀緩解；（2）活動時腰部出現“絞鎖”感；（3）腰椎穩定平衡系統失調，如椎間盤、全椎板及小關節切除者；（4）腰椎X線檢查動力位片示椎體滑移大于3mm，成角＞15°。國外Bambakidis推薦退變性腰椎不穩的診斷標準為：腰椎過伸過屈位X線片上椎間位移＞3mm，在S1＞5mm或椎間成角＞10°。存在纖維環撕裂的影像學依據。腰椎不穩的診斷標準目前，該病診斷37腰椎不穩腰椎不穩38討論----腰痛原因椎間盤源性疼痛小關節突源性疼痛軟組織源性疼痛失穩性疼痛神經源性疼痛

骨病腫瘤感染

創傷討論----腰痛原因39討論----腰痛診斷無創檢查詳細的病史及體格檢查重點內容包括疼痛的性質、部位、疼痛發生的頻率，疼痛持續時間，體位改變時疼痛的變化。也就是目前文獻上提及的諸如機械性疼痛、靜息性疼痛、姿勢性疼痛、疲勞性疼痛等等。是否伴有下肢癥狀、以及既往治療情況等。病史中還應包括患者的工作、職業及其他社會心理因素的評估討論----腰痛診斷無創檢查詳細的病史及體格檢查重點40討論----腰痛診斷體位改變時疼痛變化對于解剖學上鑒別腰痛有重要意義：腰痛重于腿痛時應考慮椎間盤源性疼痛、腰椎不穩、小關節疼痛或骶髂關節痛；站立位時疼痛重于坐位，應考慮下腰椎不穩定、小關節或骶髂關節問題；坐位時疼痛重于站立位，應考慮椎間盤源性疼痛；由站立位到坐位時疼痛發生改變，考慮為腰椎不穩、骶髂關節或小關節的問題；如果腿痛重于腰痛，應考慮神經根管狹窄、椎間盤突出、神經源性疼痛；行走受限應考慮椎管狹窄；站立位和坐位變化不明顯應考慮神經源性疼痛。討論----腰痛診斷體位改變時疼痛變化對于解剖學上鑒別腰痛有41討論----腰痛診斷因其他病變導致的腰痛（如腫瘤、感染、創傷等）。對于其他疾病引起的腰痛，可以通過詳細的病史獲悉腰痛原因。引起腰痛的疾患有多種，較為常見的如：（1）狹部裂：勞累或外傷史、休息或制動后緩解但易復發、伴或不伴下肢癥狀；（2）壓縮性骨折：外傷史、老齡、骨質疏松、長期使用大劑量激素；（3）強直性脊柱炎：患者年輕、腰僵3個月以上休息后不緩解；（4）脊柱結核：發熱、盜汗、乏力、食欲減退、近期體重明顯減輕；（5）腫瘤：近期體重明顯減輕、年齡>50歲患者、腰痛治療1個月無緩解并進行性加重、夜間較白天疼痛明顯、體溫升高或降低等。討論----腰痛診斷因其他病變導致的腰痛（如腫瘤、感染、創傷42提問

腰椎不穩、滑脫鑒別？提問43腰椎關節突關節骨性關節炎輕度膨出時表現為椎間盤后緣正常腎形凹以椎間盤疝出物突出的方向分為四型，即軸位：脊髓呈橢圓形，前方略凹，蛛網膜小關節退變程度分為4級是目前公認的小關節（3）腰椎穩定平衡系統失和T2WI均為低信號，代表脊椎終板，主要創傷后（晚期表現）椎間盤脫出神經根性癥狀或腰椎不穩等影像學表現。腰椎關節突關節骨性關節炎椎節段性不穩的定義為：腰椎間關節在正常4．

醫源性椎管狹窄椎節段性不穩的定義為：腰椎間關節在正常小關節腔間隙水(白（HIZ），然而在部分無癥狀個體坐位時疼痛重于站立位，椎旁軟組織對稱光滑肌肉(黑)脂肪(白)肌肉(黑)脂肪(灰白)椎旁軟組織對稱光滑肌肉(黑)脂肪(白)肌肉(黑)脂肪(灰白)椎間孔（神經管）：小于4mm負荷情況下，不