肋骨骨折的初始評估和處理總結與推薦?肋骨骨折是常見損傷，最常出現在胸部鈍挫傷后，但也可由重度咳嗽、體育活動（例如劃船、高爾夫球揮桿）、兒童虐待及骨轉移癌引起。肋骨骨折的伴發損傷及并發癥從輕微不適至危及生命的疾病（例如氣胸、脾裂傷及肺炎）不等。?鈍挫傷患者的肋骨骨折一般通過臨床檢查或胸片識別。未遭受嚴重創傷的肋骨骨折患者通常報告輕至中度胸壁損傷病史。通常，患者可將疼痛定位于1根或2根肋骨，并提供與不適部位相一致的病史。深呼吸常可誘發骨折部位的疼痛。肋骨應力性骨折表現為逐漸出現的活動相關性胸壁疼痛。?標準后前位（PA）及側位胸片足以識別大多數肋骨骨折。若這些檢查不易進行，簡單的前后位（AP）胸片也可提供有用的信息。超聲可能有助于診斷肋骨骨折和潛在并發癥，例如氣胸。對于疑似遭到虐待的嬰兒，應該進行骨骼檢查。符合虐待的表現包括存在不同愈合階段的多發性肋骨骨折。?肋骨骨折伴發或疑似伴發其他嚴重損傷時，例如氣胸、肝或脾裂傷以及心臟或肺挫傷，患者需要接受急診科（ED）評估。多發性肋骨骨折與胸腔內及腹腔內嚴重損傷的關聯更緊密。上部肋骨（第1-3肋）骨折反映了創傷的作用力較大，并有可能損傷大血管及肺實質。移位性骨折可增加內部損傷及遲發性出血的風險，一般需要住院。在幾乎所有情況下，我們建議有至少3根肋骨骨折的患者住院，但在許多情況下，更低的入院門檻是恰當的，特別是對于年齡較大或虛弱的成人以及肺部并發癥風險增加的患者。?肋骨骨折的治療應該著重于早期和充分的鎮痛，以避免呼吸幅度減小和肺不張引起的并發癥（主要為肺炎）。對于鎮痛，臨床醫生最常使用非甾體類抗炎藥（NSAIDs）聯合或不聯合阿片類藥物。對于某些患者，肋間神經阻滯是另一種有效方法。?肋骨應力性骨折的處理與其他低危應力性骨折類似。治療始于限制激發性活動4-6周，然后根據耐受情況逐漸恢復活動。?采用保守治療，幾乎所有肋骨骨折都愈合良好。除非臨床癥狀提示有指征（例如新發呼吸急促），否則不需要進行胸片隨訪檢查。引言肋骨骨折是常見損傷，最常出現在胸部鈍挫傷后，但也可由重度咳嗽、體育活動（例如劃船、高爾夫球揮桿、投擲）以及非意外性創傷（即，兒童虐待）引起。肋骨骨折的伴發損傷及并發癥從輕微不適至危及生命的疾病（例如氣胸、脾裂傷及肺炎）不等。臨床解剖學和生理學 胸壁由12對肋骨構成，其中第1-7對肋骨在前后方分別與胸骨和脊柱通過關節相連。第8-10對肋骨在前方與肋軟骨相連。最下面的第11對、第12對肋骨前方游離，稱為“浮肋”。每一肋骨的近下緣走行著神經血管束，包括肋間動、靜脈以及肋間神經。第一肋骨的獨特之處在于其上有斜角肌的止點，因此它需要承受這些頸部肌肉運動所帶來的應力。上方的肋骨（第1-3對）受到肩胛骨、鎖骨及軟組織的相對保護，而位于下方的“浮肋”則相對活動。因此，較易損的中間肋骨（第4-10對）最易在鈍挫傷中受損。上部肋骨骨折反映了創傷的作用力較大，并有可能損傷大血管及肺實質。肋骨充當了呼吸時的一個單元，其在前后（anterior-posterior,AP）以及冠狀面上運動。這種協調的肋骨運動與膈肌和肋間肌的運動一起完成吸氣（通過增加胸腔內容積和降低胸腔內壓）和呼氣（通過降低胸腔內容積和增加胸腔內壓）。損傷機制 大多數肋骨骨折源自胸壁的直接創傷。其可見于鈍挫傷（例如機動車碰撞）或穿通傷（例如槍擊）。單次打擊可導致多個部位的肋骨骨折。創傷性肋骨骨折最常發生在撞擊部位或肋骨最薄弱的后外側彎。移位性骨折及非移位性骨折均可見于成人和兒童。由于兒童肋骨的柔韌性較強，所以導致其骨折的力量更大。肋骨骨折可能為病理性骨折。骨轉移癌（例如前列腺癌、乳腺癌、腎癌）常在肋骨上變得明顯。與其他主要長骨相比，肋骨相對較薄，被轉移病灶侵襲時更可能發生骨折。沒有重大創傷時（例如機動車碰撞），嬰兒的肋骨骨折極為少見。如果發現此類骨折，臨床醫生必須調查是否可能存在非意外創傷，即兒童虐待。反復的輕度創傷可以導致肋骨應力性骨折。應力性骨折可見于慢性咳嗽患者，但也可見于運動員，特別是賽艇運動員、高爾夫球運動員以及投擲運動員等等。由于第1肋骨承受了獨特的力量，所以在投擲運動員中其易于發生應力性骨折。臨床表現和檢查一般骨折一非高能量創傷所致的肋骨骨折患者通常報告輕度或中度的胸壁鈍挫傷病史。通常，患者可將疼痛定位于1根或2根肋骨，并報告與不適部位對應的損傷。患者常能通過深呼吸再現或加重該疼痛。強烈提示肋骨骨折的體格檢查表現包括：特定肋骨上存在點壓痛，或壓迫遠離疼痛部位的胸廓引起局灶性壓痛。可能存在骨摩擦音和淤斑。骨摩擦音是由肋骨骨折移動引起的可聽診的“咔噠”音，將聽診器置于骨折處即可聞及。檢查疑似肋骨骨折患者時，臨床醫生應通過視診、聽診及觸診來尋找內部損傷的證據。諸如呼吸音減弱等體征可能反映了單純胸壁挫傷疼痛導致的呼吸幅度減小。然而，它們也可能反映了存在嚴重損傷，例如氣胸、血胸或肺挫傷。氣胸表現為呼吸音減弱，還可能表現為皮下氣腫引起的空氣摩擦音。肺挫傷可能導致呼吸音減弱，但若肺泡內有血液，則可聞及濕羅音。較嚴重創傷所致肋骨骨折患者常伴有內部損傷。第9-12肋骨骨折可能伴有腹腔內損傷;第1、第2或第3肋骨骨折可能伴有縱隔損傷，特別是主動脈損傷，而且一些觀察性研究表明此類肋骨骨折與死亡率增加有關。胸腔內損傷（例如氣胸或肺挫傷）可以伴發于任何水平的肋骨骨折。如果同一水平上存在至少2根肋骨骨折，則腹腔內或胸腔內損傷的風險增加。右下方肋骨骨折更常伴發肝臟損傷，左下方肋骨骨折更常伴發脾臟損傷，而下方肋骨后部骨折更常伴發腎臟損傷。腹部或胸部高能量創傷患者的評估將單獨討論。連枷胸見于有至少3根相鄰肋骨均發生兩處骨折時，從而形成由數個肋骨節段及其之間軟組織構成的一個浮動部分。這部分不穩定的胸壁隨著呼吸而呈現出反常運動（即其運動方向與未受損、功能正常的胸壁運動方向相反），常伴有肺挫傷所致嚴重并發癥以及其他部位損傷。意識損害的患者或高能量創傷的受害者可能無法將疼痛定位至胸壁。對于此類患者，臨床醫生常通過仔細檢查胸壁及背部發現肋骨骨折。對于大多數嚴重創傷的受害者，需在急診科（emergencydepartment,ED）進行胸片檢查，這也是識別多發性或移位性肋骨骨折的方法。雖然對所有創傷患者拍攝胸片的做法已受到質疑，但胸片檢查仍是常用做法。這種情況下，與發現肋骨骨折相比，胸片檢查發現相關創傷（例如血胸或氣胸）的作用可能更重要。胸片上常會漏診非移位性肋骨骨折和肋軟骨緣骨折。應力性骨折一肋骨應力性骨折表現為逐漸出現的活動相關性胸壁疼痛，類似于其他骨的應力性骨折。通常，疼痛最先出現于激發性活動時（例如咳嗽、劃船、高爾夫球揮桿、投擲），繼而進展為深呼吸或簡單活動時（例如床上翻身和手臂過頭伸舉）出現疼痛。診斷性影像學檢查創傷后的影像學檢查胸片檢查一標準的后前位（posterior-anterior,PA）及側位胸片足以識別一些肋骨骨折，但總體敏感性較差。對于不能進行后前位和側位胸片檢查的患者，例如血流動力學不穩定或脊柱固定的患者，前后位胸片通常也能滿足要求。胸片使臨床醫生能夠尋找氣胸、血胸及其他胸腔內損傷的征象，這是進行胸片檢查的主要原因。對于遭受軀干創傷但無需住院并且出于其他原因而不進行胸部CT檢查的患者，可能需要一段時期的觀察和隨訪胸片檢查，具體取決于臨床狀況。由于采用了骨曝光技術（比標準胸片需要更高水平的輻射）并包含了標準系列胸片未納入的胸壁斜位片，所以專門的肋骨片（有時稱為“肋骨系列片”）對發現肋骨骨折的敏感性更高。然而，對于大部分病例，臨床醫生可以根據X線平片和臨床表現來做出診斷及處理，無需拍攝肋骨系列片。我們建議只在下列情況中拍攝肋骨系列片：臨床高度懷疑病理性或多發性肋骨骨折且在胸片上不明顯；發現其他骨折將會改變治療方案；以及CT不可用時。對于存在由多發性肋骨骨折引起的顯著增加的并發癥并且更可能有病理性骨折（例如轉移性病變）的老年患者，臨床醫生應該降低實施高級影像學檢查（通常是胸部CT）的門檻。創傷患者很少拍攝肋骨系列片。疑似遭受胸腔內損傷的患者需要采用胸部CT進行評估。與X線平片相比，CT在識別胸腔內損傷方面極有價值，而且對于檢出肋骨骨折具有更高的敏感性和特異性。然而，創傷患者最初進行的胸片篩查仍是一項有用的工具，并且嚴重程度足以顯示在篩查性胸片上的損傷對于預測后續肺部并發癥來說，可能比CT更準確。胸廓下部的肋骨骨折可伴有腹腔內損傷，進行腹部CT檢查可能有用。對可能存在胸腔內損傷患者的評估將會單獨詳細討論。對于疑似遭受虐待的嬰兒，臨床醫生應該進行全身骨骼檢查。符合虐待的表現包括存在不同愈合階段的多發性肋骨骨折。超聲檢查一多項初步觀察性研究提示，超聲可能有助于診斷創傷性肋骨骨折。也許最重要的是，超聲是一種評估肋骨骨折潛在危險并發癥（例如氣胸）的有效工具。因該目的使用超聲見其他專題。此外，根據超聲表現可能有助于區分病理性與創傷性骨折，但確診需要進一步評估。胸部計算機斷層掃描一不是僅僅為了評估潛在肋骨骨折而進行胸部CT。然而，用于評估創傷患者有無內部損傷的CT檢查上常發現肋骨骨折。其他技術一在過去，出于對主動脈及其他縱隔損傷的顧慮，推薦第1肋或第2肋骨折患者進行常規動脈造影檢查。然而，沒有血管損傷證據（例如胸片顯示縱隔增寬）的情況下，已不再推薦動脈造影檢查。應力性骨折的影像學檢查一對肋骨應力性骨折的診斷存在疑慮時，或需要確診以決定患者能否重返比賽時，一些疑似肋骨應力性骨折的患者可能需要接受特殊的影像學檢查。胸壁骨掃描是在病理過程早期診斷肋骨應力性骨折的優選方法。除非到了愈合的非常晚期（此時骨折形成可見的骨痂），否則此類骨折在胸片上通常不可見。影像學檢查的需求因醫生處理肋骨應力性骨折的經驗不同而不同。雖然MRI是多種應力性骨折的首選影像學檢查，但若需要額外的影像學檢查，應力性骨折優選骨掃描，這是因為肋骨斜行走向，在冠狀面掃描和軸位掃描上很難對其進行順序編號，這會使MRI結果更難解讀。此外，MRI對鄰近軟組織的精細成像對于肋骨骨折的重要性較小。擔憂輻射暴露或骨掃描不可用時可優選MRI，但檢查方案必須包括對關注區進行適當薄層成像，否則可能會漏診肋骨應力性骨折。因此，最好與放射科醫師直接討論行MRI的原因，以確保采用合適的檢查方案。正在研究肌肉骨骼超聲作為診斷肋骨應力性骨折的額外方法。轉診指征 由于肋骨骨折的伴發損傷，患者常需緊急轉診。高能量創傷所致肋骨骨折可伴發一些較嚴重的損傷，包括氣胸、肝和脾裂傷以及心和肺挫傷。縱隔積氣及心包積氣提示存在嚴重損傷。第1-3肋骨骨折常由強力導致，可能伴有縱隔損傷，特別是主動脈損傷。移位性肋骨骨折很可能增加肺損傷及鄰近肋間血管損傷的風險。對于所有上部（第1或第2肋）或移位性肋骨骨折、多發性肋骨骨折或疑診內部損傷的患者，都應該直接送至急診科進行評估。一旦進入急診科，嚴重創傷患者就應接受適當處理，包括影像學檢查。基于已識別的損傷、嚴重損傷（例如肺挫傷、肋間出血）延遲出現的風險以及臨床和社會環境對患者進行處置。初步處理鎮痛和監測一一旦相關嚴重損傷得到評估及治療，肋骨骨折處理的基礎則為疼痛控制。早期和充分的疼痛緩解對于避免呼吸幅度減小和肺不張所致并發癥（主要為肺炎）至關重要。鎮痛方式的選擇取決于損傷、臨床醫生對進行神經阻滯及神經阻滯潛在并發癥的熟悉度以及實施更具侵入性治療的易行性。對于孤立性損傷（即單根肋骨骨折），臨床醫生一般采用非甾體類抗炎藥（nonsteroidalantiinflammatorydrugs,NSAIDs）聯合或不聯合阿片類藥物開始治療。對于較嚴重的損傷，特別是通氣功能受損時，患者可能需要住院并接受侵入性治療，例如肋間神經阻滯術。呼吸治療通常很重要，包括進行誘發性呼吸訓練來防止肺不張及其并發癥。由于肋骨保護帶（ribbelts）或肋骨束帶（ribbinders）會損害呼吸功能，所以我們不推薦使用。關于肋骨保護帶的研究納入患者的數量少，并且結論互相矛盾。出院回家的肋骨骨折患者可在鎮痛藥起效后全天間歇性進行誘發性呼吸訓練。進行誘發性呼吸訓練或者咳嗽 /噴嚏時，患者可用枕頭或類似的柔軟支撐物靠著骨折部位以減輕不適。患者處置一關于適當處置肋骨孤立性骨折患者的研究主要是回顧性觀察性研究，因此已發表的指南很大程度上依賴于臨床經驗和專家意見。但顯而易見的是，肋骨骨折相關性嚴重并發癥發生率會因下列情況而升高：骨折的數量和嚴重性（例如移位）增加、患者的年齡或虛弱程度增加，以及基礎疾病所致急慢性呼吸功能損害增加。嚴重并發癥可能包括氣胸、肺挫傷、肺炎和肋間出血。高能量創傷所致多發性肋骨骨折患者最好在創傷中心接受評估，應盡快安排患者轉移。需要謹記上述觀點，在大多數情況下，我們建議有至少3根肋骨骨折的患者住院。然而，不同個體患者的并發癥風險差異很大，對于所有孤立性肋骨骨折患者，都應仔細評估其疼痛控制的充分性和呼吸功能損害的征象。對于65歲或以上的患者和被認為虛弱的年輕成人患者，以及有任何證據表明呼吸功能失代償或因慢性疾病而面臨呼吸功能失代償風險的患者，恰當做法是降低住院的門檻，并可能收入重癥監護病房，即使對于單根肋骨骨折也是如此。呼吸功能損害的證據包括：呼吸室內空氣時血氧飽和度低于 92%，以及不能進行超過15mL/kg的誘發性呼吸訓練。該方法與美國西部創傷協會發布的方法相一致。罕見情況下，對于3根（或可能更多根）肋骨骨折但無嚴重內部損傷征象的較年輕健康個體，經過創傷處理經驗豐富的臨床醫生徹底的臨床及影像學評估，并經過適當時間的觀察［我們建議觀察至少6小時（包括快要出院前復查胸片或超聲）以排除氣胸］且在觀察期間患者仍然一般狀況好且無新發癥狀或體征，則可從急診科出院。臨床醫生在決定處置患者時，還必須考慮到共存疾病以及臨床和社會環境。肋骨骨折所致損傷的征象（例如氣胸、肺挫傷）可能延遲數小時或數日才出現，因此必須精確指導所有出院患者留意損傷的征象，并告知其出現任何此類征象時應該立即返回急診科。下文用于1根或2根非移位性肋骨骨折出院患者的指南也適用于3根此類骨折的患者。移位性肋骨骨折很可能會增加肺損傷及鄰近肋間血管損傷的風險。此類骨折所致出血可延遲出現，所以應安排移位性肋骨骨折患者住院或對其密切觀察和隨訪，具體取決于臨床及社會環境。多項病例報告表明，肋間血管或其他損傷引起的遲發性出血可危及生命，尤其是對于年齡較大的患者。對于影像學檢查發現1根或2根非移位性肋骨骨折的患者，或1根或2根肋骨存在局部壓痛但胸片上無骨折證據并推定為肋骨骨折的患者，如果沒有其他令人擔憂的損傷，可給予鎮痛藥治療并出院而無需觀察期。應該安排合適的隨訪。對于臨床或放射影像學證據表明1根或2根肋骨骨折的出院患者，必須告誡其出現任何令人擔憂的癥狀時立即返回急診科，如呼吸急促、疼痛加劇或肺炎征象（例如咳嗽、發熱）。我們建議給這類患者一臺誘發性肺量計，教其正確使用該裝置，并強烈鼓勵這類患者頻繁使用以防止肺不張和肺炎。手術固定可能有益于部分類型的肋骨骨折，尤其是伴有胸壁變形、連枷胸或癥狀性骨折不愈合的肋骨骨折。此外，骨折不愈合的患者可能需要手術修復。有關手術固定的適當作用將單獨討論。治療應力性骨折一現有很少的證據有助于指導如何處理肋骨應力性骨折。一般而言，肋骨應力性骨折的處理與其他低危應力性骨折類似。治療始于限制激發性活動4-6周，然后根據耐受情況逐漸恢復活動。在康復期間，應當注意確保正確的生物力學，并消除訓練中的錯誤以免復發。治療賽艇運動員的臨床醫生會發現一篇2015年的指南和流程有用，內容由負責英國賽艇隊的醫生撰寫，其中總結了賽艇運動員肋骨應力性損傷的處理方法。隨訪處理 對于多發性肋骨骨折或肋骨骨折伴嚴重內部損傷的患者，其處理及隨訪將單獨討論。鈍挫傷所致孤立性肋骨骨折不常出現遲發性損傷。應囑患者，如果發生呼吸困難、重度疼痛及其他令人擔憂的癥狀，應立即尋求醫學評估。大多數肋骨骨折在6周內愈合。許多患者能夠更早恢復日常活動。然而，應警告患者