肩難產的處理及體會車保紅【摘要】@@肩難產是產科嚴重的并發癥，肩難產發病率國外報告為0.15%~0.60%,國內報告為0.15%[1].若處理不當，所造成的母嬰傷害已成為產科糾紛的主要問題.肩難產發生率雖然不高，但可造成新生兒臂叢神經損傷、肱骨骨折、鎖骨骨折、顱內出血、肺炎、新生兒窒息、神經系統異常甚至死亡，由此遺留遠期后遺癥;可造成產婦子宮收縮乏力啟頸、陰道裂傷、會陰B度及IV度裂傷，甚至造成直腸、膀胱、尿道等鄰近組織的嚴重損傷，從而導致產后大出血及產褥感染.所以，積極有效處理好肩難產非常重要.【期刊名稱】《全科護理》【年(卷)，期】2011(009)035【總頁數】2頁(P3252-3253)【關鍵詞】肩難產;并發癥;巨大兒【作者】車保紅【作者單位】030400,山西省清徐縣人民醫院【正文語種】中文【中圖分類】R473.71肩難產是產科嚴重的并發癥，肩難產發病率國外報告為0.15%~0.60%，國內報告為0.15%[1]。若處理不當，所造成的母嬰傷害已成為產科糾紛的主要問題。肩難產發生率雖然不高，但可造成新生兒臂叢神經損傷、肱骨骨折、鎖骨骨折、顱內出血、肺炎、新生兒窒息、神經系統異常甚至死亡，由此遺留遠期后遺癥；可造成產婦子宮收縮乏力，宮頸、陰道裂傷、會陰B度及IV度裂傷，甚至造成直腸、膀胱、尿道等鄰近組織的嚴重損傷，從而導致產后大出血及產褥感染。所以，積極有效處理好肩難產非常重要。1資料和方法1.1—般資料2009年6月一2011年6月在我院經陰道分娩的人數共4091例，其中肩難產19例。肩難產產婦年齡20歲~41歲；孕周39周~43周；初產婦16例，經產婦3例；產前宮高腹圍測量結合超聲檢查均未提示有巨大兒的可能，骨盆測量未發現異常；胎頭吸引術助娩者4例，自然分娩者15例。新生兒體質量3500g~4000g13例，4001g~4500g5例，＞4500g1例；新生兒1minApgar評分5分~7分，5minApgar評分8分~9分。1.2肩難產診斷標準當胎頭娩出后到胎肩娩出時間超過60s時，胎兒畸形能除外即可診斷為肩難產［2］。肩難產多數為巨大兒或過期兒。以超聲顯像測量胎頭、胎胸及雙肩。如胎兒胸徑大于胎頭雙頂徑1.5cm，胸圍大于頭圍1.6cm或肩圍大于頭圍4.8cm，有肩難產可能。2肩難產處理措施一般處理：置產婦與膀胱截石位；配血以防止產后出血；準備氧氣；會陰切開（雙側）［3,4］。肩難產發生后助產者立即停止強行牽拉胎頭或在宮底部加壓，按以下方法操作：①屈大腿法（Mcrobert法），令產婦雙手抱大腿或抱膝，盡力屈曲大腿，使雙大腿緊貼腹壁，以減少腰骶段脊柱的彎曲度，縮小骨盆傾斜度，骶骨位置相對后移，骶尾關節稍增寬，有助于嵌頓恥骨后的前肩自然松解，同時應用適當力量向下牽引胎頭而娩出胎兒肩膀。②壓前肩法，接產者以食指、中指伸入陰道，緊貼胎兒后肩的背后，將后肩向側上旋轉，助手協助將胎頭同方向旋轉，當后肩逐漸旋轉到前肩位置時娩出。操作時胎背在母體右側用左手，胎背在母體左側用右手。③旋肩法，旋肩至斜徑上，后肩旋轉180°。④娩出后肩法，助產者的手沿骶骨伸入陰道，握住胎兒后上肢，沿胎兒胸前滑過，娩出胎兒后肩及后上肢，再將胎肩旋轉到骨盆斜徑上，牽引胎頭使前肩入盆后即可娩出。⑤斷鎖骨法，上述諸方法無效而胎兒瀕臨死亡，可折斷胎兒鎖骨，分娩后縫合軟組織，鎖骨可自然愈合。3結果通過采用恥骨聯合上加壓助娩法聯合MCRoberts助娩法助娩，發生臂叢神經損傷2例，鎖骨不完全骨折3例，完全骨折1例，給予對癥處理，預后良好。無其他并發癥發生，產婦無一例發生并發癥。4小結分娩前早期準確判斷肩難產是預防肩難產的最佳方法，首選剖宮產結束分娩。產前檢查是預防肩難產的第一道防線。宮高加腹圍大于140cm可作為篩選巨大兒的方法之一。估計胎兒體質量除宮高腹圍及胎兒先露高低外，還應結合孕婦腹壁厚薄、羊水量、膀胱充盈度對胎兒體質量進行適當的增減。巨大兒二維彩超的陽性預測率平均為67%，臨床普通腹部B超陽性率平均為43%［5］。研究發現，超聲預測巨大兒的精確性不高。應準確分析臨床檢查結果和B超檢查的差異，預防肩難產的發生。合理指導飲食，監測孕期母體體質量增長情況。助產者要善于識別和警惕肩難產發生的各種因素，掌握處理方法，并做好新生兒復蘇和急救的準備［6］。分娩時肩難產的發生防患于未然，助產者熟練掌握肩難產的各種操作方法，縮短胎頭娩出后至胎肩娩出的時間，這是新生兒存活的關鍵。嚴密觀察產程進展，按時檢查胎心、宮口及胎先露情況。觀察宮縮頻率、羊水性質、產婦心率、飲食、小便等情況。凡產程延長，特別是活躍晚期延長及第二產程延長，陰道助產手術娩出胎頭，應警惕發生肩難產，并及時報告醫生。對疑有肩難產的產婦，在外陰常規消毒下做雙側會陰神經阻滯麻醉，必要時行會陰切開術。助產者應按操作常規進行胎頭仰伸、外旋轉，最好讓胎頭自行復位使胎肩于骨盆斜徑位置上，鼓勵產婦屏氣，切忌牽拉胎頭。分娩中突發肩難產，應馬上通知值班醫生，并請兒科及麻醉科醫生到場同時延長會陰切口并立即導尿，由醫生及時向家屬交代病情，并簽寫知情同意書。首先采用恥骨聯合上加壓法助娩，在加壓的同時適當向下牽拉胎頭，若采用恥骨聯合上加壓法助娩2次無效，改用恥骨聯合上加壓法助娩聯合MCRoberts助娩法助娩。本研究中對15例產婦采用2種方法助娩，取得了顯著效果。產婦大腿屈曲程度是助娩成功的關鍵。在此過程中除常規的產程觀察外，更應注意保護性語言的使用。助產人員要及時與產婦溝通，消除其恐懼心理，加強其心理護理，滿足其生理、心理需求，切不可出現焦急、擔憂情緒，增加產婦心理負擔。當胎兒娩出后迅速清理呼吸道，進行Apgar評分，保暖，常規查體。重點檢查產婦宮頸、軟組織有否裂傷。切口縫合不得留下死腔，觀察子宮收縮及陰道出血情況，測量產婦血壓、心率等生命體征。及時、準確、真實完整地書寫分娩記錄及其他護理記錄。產前預防與預測肩難產至關重要，切忌助產人員用暴力牽拉胎頭，導致新生兒發生多種并發癥及產婦軟產道損傷、產后出血的嚴重并發癥。我院根據自身的條件及搶救設備，定時對臨床醫生、助產人員進行模擬培訓，效果顯著。一旦發生肩難產，助產人員應沉著冷靜、思路清晰、果斷采取急救措施，確保母嬰安全，減少醫療糾紛的發生。【相關文獻】[1]樂杰，茍文麗.婦產科學[M].北京：人民衛生出版社，2008:124.[2]曹瓚孫，茍文麗.現代圍產醫學[M].北京：人民衛生出版社，2000:500.[3]田中榮，孫秀英.肩難產8例臨床分析[J].齊魯護理雜志，2008,14(10):115-116.[4]李秀榮，侯秀芳.5例肩難產的原因