第五章壓力與適應西安交通大學李小妹2008/08/161西安交通大學李小妹第五章壓力與適應西安交通大學2008/08/161西安交通壓力的概念及意義有關壓力的學說壓力下人體的反應及適應壓力與疾病及護理壓力的應對及處理2008/08/162西安交通大學李小妹壓力的概念及意義2008/08/162西安交通大學第一節壓力的概念及意義一、壓力研究的歷史發展1867，伯納德（ClaudeBearand）1925，坎農（WalterCannon）1950，席爾（HansSelye）

2008/08/163西安交通大學李小妹第一節壓力的概念及意義一、壓力研究的歷史發展2008/08二、壓力的概念壓力（stress），又譯應激、緊張、來自于拉丁文stringere壓力是個體對作用于自身的內外環境刺激作出認知評價后引起的一系列身心反應的過程。2008/08/164西安交通大學李小妹二、壓力的概念壓力（stress），又譯應激、緊張、來自于拉壓力的動態過程包含三個反應環節：刺激：自變量，研究引起壓力反應的刺激物的特點，以控制壓力認知評價：插入變量，研究刺激與反應的心理中介因素反應：因變量，研究人體在壓力下的身心反應。2008/08/165西安交通大學李小妹壓力的動態過程包含三個反應環節：2008/08/165西安交刺激認知評價反應刺激物特點心理中介因素身心反應2008/08/166西安交通大學李小妹刺激認知評價反應刺激物特點心理中介因素身心反應2008/08三、壓力源（stressor）（一）定義：使個體產生壓力反應的內外環境因素。（二）分類1、按照數量劃分：散發性多發性累計性2008/08/167西安交通大學李小妹三、壓力源（stressor）（一）定義：使個體產生壓力反應2、性質劃分軀體性：對人體直接產生刺激作用的各種刺激物。心理性：來自大腦中的緊張信息。社會性：各種社會現象及人際關系而產生的刺激。文化性：文化環境的改變而產生的刺激等。生活改變性：主要由于生活改變而產生的刺激。2008/08/168西安交通大學李小妹2、性質劃分2008/08/168西安交通大學四、壓力的意義（一）積極意義維持正常人體活動的必要條件提高人體適應能力使機體處于緊張狀態（二）消極意義影響心理健康影響身體健康個體社會功能2008/08/169西安交通大學李小妹四、壓力的意義（一）積極意義2008/08/169西安交通大第二節有關壓力的學說一、席爾的壓力與適應學說（stressandadaptation）（一）席爾生平概況HansSelye（1907-1982）加拿大著名的生理心理學家，20世紀40年代（二）學說的來源及研究方法主要通過動物實驗2008/08/1610西安交通大學李小妹第二節有關壓力的學說一、席爾的壓力與適應學說2008/08（三）壓力與適應學說主要概念及模式1、壓力源：引起壓力反應的各種刺激積極壓力源（eustress)消極壓力源(distress)2、壓力：人體對外界刺激的緊張非特異性反應。2008/08/1611西安交通大學李小妹（三）壓力與適應學說主要概念及模式2008/08/1611西3、一般適應綜合癥（GeneralAdaptationSyndrome）人體面對壓力源刺激的全身性、非特異性反應涉及身體的各個系統主要是神經內分泌系統的反應分三期：緊張期、抵抗期、耗竭期2008/08/1612西安交通大學李小妹3、一般適應綜合癥（GeneralAdaptationS（1）緊張期（alarmstage)人體覺察到危險，激活交感神經系統后的警戒性反應心身動員各種生理防衛機能以應對壓力源身體主要是內分泌系統的反應心理主要是心智活動增加2008/08/1613西安交通大學李小妹（1）緊張期（alarmstage)2008/08/161壓力源交感N系統下丘腦垂體ACTH腎上腺髓質腎上腺皮質腎上腺素↑去甲腎上腺素↑糖皮質激素↑鹽皮質激素↑身體相應系統身體相應系統一般適應綜合癥神經內分泌反應示意圖2008/08/1614西安交通大學李小妹壓力源交感N系統下丘腦垂體ACTH腎上腺髓質腎上腺皮質腎上腺感覺系統：各種感覺功能增強；內分泌：糖皮質激素↑；腎上腺素及去甲腎上腺素↑；胰高血糖素↑；呼吸系統：R↑；氣管擴張；循環系統：心率及心輸出量↑2008/08/1615西安交通大學李小妹感覺系統：各種感覺功能增強；2008/08/1615西安交通消化系統：胃酸↑；其它消化液↓；平滑肌蠕動↓；血液系統：外周血管收縮↑；血液粘稠度↑；肌肉骨骼系統：肌張力↑；肌糖原分解↑；乳酸↑；泌尿系統：抗利尿素及醛固酮↑；尿量↑；2008/08/1616西安交通大學李小妹消化系統：胃酸↑；其它消化液↓；平滑肌蠕動↓；2008/08（2）抵抗期（resistantstage)副交感神經興奮人體與壓力源處于抗衡階段人體適應壓力源生理功能趨于正常2008/08/1617西安交通大學李小妹（2）抵抗期（resistantstage)2008/08（3）耗竭期(exhaustionstage)：人體已不能代償性的適應壓力源的刺激抵抗能力極限身心功能障礙4、特點：每個人由于遺傳、種族、個性等特點，都有一個相對固定的系統或器官而應對壓力。壓力與疾病密切相關2008/08/1618西安交通大學李小妹（3）耗竭期(exhaustionstage)：2008/一般適應綜合癥階段示意圖緊張期抵抗期耗竭期交感神經興奮副交感神經興奮身心耗竭2008/08/1619西安交通大學李小妹一般適應綜合癥階段示意圖緊張期抵抗期耗竭期交感神經興奮副交感二．拉薩勒斯的壓力與應對理論（stressandcoping）（一）拉薩勒斯生平概況：RichardS.Lazarus，美國杰出的心理學家，20世紀60年代（二）主要概念及模式2008/08/1620西安交通大學李小妹二．拉薩勒斯的壓力與應對理論（stressandcopi1．壓力：壓力是人與環境相互作用的產物，當人對內外刺激作出判斷，認為它超過自身的應對能力及應對資源時，就會產生壓力。2、認知評價（cognitiveappraisal）（1）定義：個體覺察到環境刺激是否對自己有影響的認知過程。2008/08/1621西安交通大學李小妹1．壓力：壓力是人與環境相互作用的產物，當人對內外刺激作出判（2）分類：1）原發性評判（primary）：對刺激本身的評判。有以下三種結果：無關緊要有益的有壓力的傷害或損失威脅挑戰2008/08/1622西安交通大學李小妹（2）分類：2008/08/1622西安交通大學（2）繼發性評判（secondary）：對個人應對能力及資源的評判。可以改變初評的結果。會產生相應的情緒反應傷害或損失：憤怒、焦慮、悲傷、害怕、恐懼、慚愧、嫉妒等。挑戰：希望、信心十足有利的：高興、驕傲、滿足、幸福等無關緊要：無感覺（3）重新評判（Reappraisal）：評判過程的循環2008/08/1623西安交通大學李小妹（2）繼發性評判（secondary）：對個人應對能力及資源3、應對（coping）（1）定義：應用認知或行為的方法，評價壓力的意義，控制或改變壓力的環境，解決或消除問題，或緩解由于壓力而出現的情緒反應。2008/08/1624西安交通大學李小妹3、應對（coping）2008/08/1624西安交通大學（2）應對方式：采取積極行動回避聽之任之尋求信息及幫助應用心理防衛機轉2008/08/1625西安交通大學李小妹（2）應對方式：2008/08/1625西安交通大學（3）應對資源健康及良好的機能狀態士氣及個性解決問題的能力及判斷能力信仰及價值觀社會支持系統物質財富2008/08/1626西安交通大學李小妹（3）應對資源2008/08/1626西安交通大學（3）應對功能解決問題緩解情緒（4）應對結果個人的人生態度及觀念個人的各種社會能力身體的健康方面2008/08/1627西安交通大學李小妹（3）應對功能2008/08/1627西安交通大學拉薩勒斯的壓力與應對理論示意圖結果壓力源認知評價有利的無關系的有壓力的解決問題緩解情緒應對生活觀念適應能力身心健康傷害威脅挑戰2008/08/1628西安交通大學李小妹拉薩勒斯的壓力與應對理論示意圖結果壓力源認知評價有利的無關系三．霍姆斯和拉赫生活變化適應模式

ModelofAdaptationtolifechange（一）霍姆斯和拉赫簡介（HolmesandRahe）1967年對5000多人的調查列出了社會在適應評分量表2008/08/1629西安交通大學李小妹三．霍姆斯和拉赫生活變化適應模式

ModelofAda（二）生活改變模式1--149：基本沒有生活改變150---199：輕度生活改變，33%的患病機會。200---299：中度生活改變，50%的患病機會。300：重度生活改變，80%的患病機會（三）結論生活改變積分越高的人，壓力愈大，易患病。生活改變與患病機會之間成正比。2008/08/1630西安交通大學李小妹（二）生活改變模式2008/08/1630西安交通大學第三節壓力下的人體反應及適應一、適應的概念

適應(adaptation)：生物體以各種方式調整自己以應對環境的生存能力及方式。生理心理社會文化技術2008/08/1631西安交通大學李小妹第三節壓力下的人體反應及適應一、適應的概念2008/08/二、影響反應的因素（一）內在因素年齡性別遺傳個性健康2008/08/1632西安交通大學李小妹二、影響反應的因素（一）內在因素2008/08/1632西安（二）外在因素（壓力源）數目程度范圍時間2008/08/1633西安交通大學李小妹（二）外在因素（壓力源）2008/08/1633西安交通大學三、心理反應（一）心理防衛機轉（defensemechanism）1、定義：人在遇到困難或挫折時，應用心理措施或機制，修正個體與現實之間的關系，以減輕個體由于挫折或壓力而引起的痛苦與不安，維護個體的自尊與人格，使其暫時不受損害。2008/08/1634西安交通大學李小妹三、心理反應（一）心理防衛機轉（defensemechan2、功能減輕情緒沖突緩解傷感情緒減輕失望的感受維持自尊，協助個體保持價值觀及充實感2008/08/1635西安交通大學李小妹2、功能2008/08/1635西安交通大學3、分類自戀性：以自我為中心的否定、抹殺或歪曲事實。如外射、否定，及歪曲等。不成熟性心理防衛機轉。以人格不成熟的方法防衛，如退化，幻想等。神經癥性的心理防衛機轉：內心及人格矛盾時所表現的心理防衛機轉。如歪曲，反向等。成熟性的心理防衛機轉：人格發展成熟的心理防衛。如升華，幽默等。2008/08/1636西安交通大學李小妹3、分類2008/08/1636西安交通大學4、類型及內容．（1）否定（denial）對自己無法接受的事實潛意識的加以拒絕。（2）文飾作用（rationalization），用有利于自己的理由為自己辯解，將面臨的窘迫處境合理化。（3）轉移（replacement）將一種情緒從一個目標轉移到另一種可以接受的目標上。2008/08/1637西安交通大學李小妹4、類型及內容．2008/08/1637西安交通大學（4）外射（projection）將自己的錯誤歸于他人。（5）仿同（dentification）有意識或潛意識的接受所仰慕的人的品質及行為。（6）退化（regression）回復幼年時的幼稚行為。（7）幻想（fantasy）用白日夢的方式來逃避現實，減輕痛苦。（8）反向行為（reactionformation）采取與自己意愿完全相反的態度及行為2008/08/1638西安交通大學李小妹（4）外射（projection）將自己的錯誤歸于他人。20（9）潛抑作用（repression）將不能被意識所接受的感情、思想及沖動潛意識的加以抑制。（10）抑制作用（suppression）用理智了力量去控制自己的情緒及心理需求。（11）補償作用（compensation）用各種方法來彌補由于心身不足而產生的自卑感。．2008/08/1639西安交通大學李小妹（9）潛抑作用（repression）將不能被意識所接受的感（12）升華作用（sublimation）將被壓抑的原始沖動或欲望，用符合社會要求的建設性方式表達出來。（13）幽默（humor）以自嘲的方式來緩解窘迫的處境及心理壓力。（14選擇性忽視（selectiveinattention潛意識的忽視對自己不重要或煩惱的事情。2008/08/1640西安交通大學李小妹（12）升華作用（sublimation）將被壓抑的原始沖動5、心理防衛機轉的特點及意義．從主觀上修正個體與現實之間的關系，以減少心理及情緒上的過度痛苦與不安。一般大多數是潛意識的發揮作用，具有自我欺騙的性質。個人依自己的人格特點常應用幾種固定的心理防衛機轉。2008/08/1641西安交通大學李小妹5、心理防衛機轉的特點及意義．2008/08/1641西安交心理防衛機轉的應用具有多樣性、交叉性及共同作用性。過度使用，會使心理精力大量消耗，心理彈性受損，甚則出現病態人格。心理防衛隨情景而定，在一種情景下屬于心理防衛，而在另一種情景下則不屬于，因受動機及條件的制約。2008/08/1642西安交通大學李小妹心理防衛機轉的應用具有多樣性、交叉性及共同作用性。2008/（二）認知反應（cognitivereaction)感知混亂注意力不集中，判斷失誤思維遲鈍麻木不現實想象意識失去對行為、情緒的控制作用。自我評價喪失：自我形象及自我概念偏差。2008/08/1643西安交通大學李小妹（二）認知反應（cognitivereaction)200（三）情緒反應焦慮（anxiety)：一種預期的、不明原因的緊張的不愉快情緒。恐懼(fear)：面對威脅產生的一種帶有回避傾向的害怕感。抑郁(depression)：情緒及心境低落，無愉快及希望的感覺。2008/08/1644西安交通大學李小妹（三）情緒反應2008/08/1644西安交通大學悲傷(grief)：一種悲哀的情緒。憤怒(anger)：個人價值觀受到威脅時的過激反應。敵意(hostility)：不友好的憎恨情緒。自憐(self-pity)：對自己感到憐憫及惋惜的情緒。2008/08/1645西安交通大學李小妹悲傷(grief)：一種悲哀的情緒。2008/08/1645(四）行為應對(copingbehaviors)1、以問題為中心的反應主動解決逃避折中2、行為改變性反應增加減少混亂，不符合人物、地點及場合2008/08/1646西安交通大學李小妹(四）行為應對(copingbehaviors)2008/四、社會文化適應1、積極適應保持與社會環境的接觸及興趣維持良好的人際關系積極尋求各種社會支持2008/08/1647西安交通大學李小妹四、社會文化適應1、積極適應2008/08/1647西安交通2、消極適應：脫離與社會的接觸喪失對人或事物的興趣人際關系緊張或冷淡放棄自己所承擔的社會責任不能正常的工作及生活對各種社會支持抱否定態度不能隨環境的改變而適當的改變自己2008/08/1648西安交通大學李小妹2、消極適應：2008/08/1648西安交通大學第四節壓力與疾病及護理一、壓力、健康及疾病的關系（一）壓力是疾病的誘因或原因之一1、軀體疾患2、心理障礙3．社會文化障礙（二）疾病會構成壓力源2008/08/1649西安交通大學李小妹第四節壓力與疾病及護理一、壓力、健康及疾病的關系2008/二、病人的壓力及護理（一）病人的壓力源沃吏瑟（Vollicer）1977年所編制的醫院緊張性壓力源量表，包括醫院環境中9個容易使病人產生壓力的來源：不熟悉醫院環境住院失去部分自由與配偶分離2008/08/1650西安交通大學李小妹二、病人的壓力及護理（一）病人的壓力源2008/08/165經濟問題與家人分離社交受限缺乏相關的信息疾病的嚴重程度極其對個人的影響診斷及治療所造成的問題2008/08/1651西安交通大學李小妹經濟問題2008/08/1651西安交通大學（二）病人壓力的表現1．生理指征2．心理指征2008/08/1652西安交通大學李小妹（二）病人壓力的表現2008/08/1652西安交通大學（三）病人壓力的評估1．評估內容（1）病人的健康狀況及壓力水平患病前一年內的壓力水平植物神經功能狀態精神心理狀態人格類型及自我認知患病后的心理社會問題2008/08/1653西安交通大學李小妹（三）病人壓力的評估2008/08/1653西安交通大學（2）主要的壓力源（3）病人的應對能力及資源:拉薩勒斯及佛克曼（Lazarus&Folkman）1984年編制的應對量表。2．評估方法（1）心理測試（2）交談（3）觀察及體檢2008/08/1654西安交通大學李小妹（2）主要的壓力源2008/08/1654西安交通大學（四）幫助病人預防及應對壓力的策略1．幫助病人預防壓力的方法為病人創造輕松的恢復環境解決病人的實際問題，滿足病人各種需要提供有關疾病的信息鍛煉病人的自理能力加強病人的意志訓練2008/08/1655西安交通大學李小妹（四）幫助病人預防及應對壓力的策略2008/08/1655西2．幫助病人應對壓力的方法（1）心理疏導及自我心理保健訓練（2）調動病人的各種社會支持系統:社會支持系統是能滿足個人需要的不同種類及深度的人際關系.2008/08/1656西安交通大學李小妹2．幫助病人應對壓力的方法2008/08/1656西維持人的健康有關的支持系統包括：自然支持系統，如家人的支持友誼支持系統，如鄰居、朋友宗教支持系統，如教會、教友等醫療支持系統，如醫生、護士等其它非專業性的支持系統，如社會支持團體、互助小組等。2008/08/1657西安交通大學李小妹維持人的健康有關的支持系統包括：2008/08/1657西安社會支持系統的主要功能：提供信息及指導，幫助病人解決問題；提供心理支持、關懷及鼓勵，使病人感受到溫暖，以保持病人的自尊心及價值提供物質支持及幫助，以有行的方式幫助病人提供反饋，使病人更加明確所面臨的處境。2008/08/1658西安交通大學李小妹社會支持系統的主要功能：2008/08/1658西安交通大學3．放松訓練（1）深呼吸訓練（2）固定視物深呼吸訓練（3）音樂或其它美妙的自然聲音（4）漸進的松弛方法（5）引導想象放松訓練2008/08/1659西安交通大學李小妹3．放松訓練2008/08/1659西安交通大學三．護士的工作壓力壓力（一）工作壓力的概念

工作壓力是職業要求與個體的不平衡知覺所引起的從業人員的身心壓力狀態。1．（二）護士職業壓力的原因

（1）不良的工作環境（2）緊急的工作性質（3）承重的工作負荷。（4）復雜的人際關系（5）高風險的工作2008/08/1660西安交通大學李小妹三．護士的工作壓力壓力（一）工作壓力的概念2008/08/1

（二）護士工作中常見的壓力源1、護理專業本身所存在的問題專業的社會地位低繼續深造的機會太少晉升的機會太少工資太低經常倒班體力與腦力并存2008/08/1661西安交通大學李小妹（二）護士工作中常見的壓力源2008/08/1661西安交2、工作量及時間分配問題工作量太大上班時的護士太少非護理性的工作太多書面表格太多3、環境及資源方面的問題病區擁擠，工作環境差工作中所需的儀器設備不足2008/08/1662西安交通大學李小妹2、工作量及時間分配問題2008/08/1662西安交通大學4、病人護理方面的問題擔心出現差錯護士的貢獻不被病人及家屬承認護理的病人病情重病人及家屬不禮貌病人的要求太高2008/08/1663西安交通大學李小妹4、病人護理方面的問題2008/08/1663西安交通大學5、人際關系方面的問題護理管理者的理解與支持不夠護理管理者的批評太多缺乏其它醫務人員的理解及尊重同事之間的沖突及摩擦2008/08/1664西安交通大學李小妹5、人際關系方面的問題2008/08/1664西安交通大學（四）護士工作壓力的結果1、造成護士的工作疲倦感：是情緒的疲倦感、工作的冷漠感和工作無成就感的綜合表現

西方護士高度疲倦感為33%，中國護士為59.1%2、工作疲潰感的過程：一般經歷以下四期：1）熱忱期2）停滯期3）挫折期4）疲潰期

2008/08/1665西安交通大學李小妹（四）護士工作壓力的結果2008/08/1665西安交通大學3、高度疲倦感會產生以下結果:個人影響：損害護士的心身健康團體影響：從業、形象及工作協調護理質量：護士工作疲倦感→對病人漠不關心→護理質量下降差錯：護士注意力不集中→易出現差錯人際關系：護士情緒易激動→與病人、家屬、醫生及其他醫務人員的沖突↑2008/08/1666西安交通大學李小妹3、高度疲倦感會產生以下結果:2008/08/1666西安交第五節壓力的應對與處理一、常見的應對方法（一）建立正確的價值觀念，增加自身應對工作及生活壓力的能力明確自身價值，優點及缺點；不過分苛求自己及別人；做現實性選擇，改變能改變的，接受不能改變的；學會適當的委曲求全改善個人的心理壓力反應2008/08/1667西安交通大學李小妹第五節壓力的應對與處理一、常見的應對方法2008/08/1（二）

疏導不良情緒，尋求必要的幫助學會規劃環境使之適合你的心境衣著整潔，增加自信；尋求適當的發泄方式，或找人傾訴煩惱；尋求必要的幫助，利用各種社會支持系統；注意適當的休息及放松，參加體育鍛煉；2008/08/1668西安交通大學李小妹（二）疏導不良情緒，尋求必要的幫助2008/08/16（三）應用各種松弛方法。安排適當的放松及娛樂時間使用生物回饋訓練，即通過感觸的方法來控制自己的血壓、呼吸、心率，甚至皮膚溫度。采用逐步放松法，禪定、氣功等自我催眠術、瑜珈術、按摩應用心理暗示方法2008/08/1669西安交通大學李小妹（三）應用各種松弛方法。2008/08/1669西安交通大學（四）

改善人際關系。靈活處世，以仁待人，必要時可屈從讓步生活中保持幽默感，以緩解緊張氣氛或尷尬情緒審慎擇友，以防引起更大的壓力適當社交，增加自己的社會交往能力。2008/08/1670西安交通大學李小妹（四）改善人際關系。2008/08/1670西安交通大學（五）合理安排工作及生活，以減少由于時間緊張而產生的壓力感學會時間管理，制定計劃及目標，凡事有準備；處理事務當機立斷；對預計的壓力設立緩沖區；注意營養及飲食；自我調節，有意識地減輕自己的壓力注意營養及飲食；自我調節，有意識地減輕自己的壓力2008/08/1671西安交通大學李小妹（五）合理安排工作及生活，以減少由于時間緊張而產生的壓力感2008/08/1672西安交通大學李小妹2008/08/1672西安交通大學李小妹二、護理工作中的壓力與處理（一）管理階層增加工資及其它的福利待遇增加晉升及深造的機會改善工作環境開展應對工作壓力的教育（二）護士自身2008/08/1673西安交通大學李小妹二、護理工作中的壓力與處理（一）管理階層2008/08/16祝大家快樂，幸福2008/08/1674西安交通大學李小妹祝大家快樂，幸福2008/08/1674西安交通大學ivIV-boBO!4huHU)anAN#3gtGT(9mzMZ2fsFS*8lyLY1erER&7jwJW+cpCP$5ivIV-boBO!4huHU)anAN#3gtGT(9mzMZ2fsFS*8lyKX0dqDQ%6jwJW+cpCP$5ivIV-boBO!4huHU)anAN#3gtGT(9mzMZ1erER&7kxKX0dqDQ%6jwJW+cpCP$5ivIV-boBO!4huHU)anAN#3fsFS*8lyLY1erER&7kxKX0dqDQ%6jwJW+cpCP$5ivIV-boBO!4huGT(9mzMZ2fsFS*8lyLY1erER&7kxKX0dqDQ%6jwJW+cpCP$5ivIV)anAN#3gtGT(9mzMZ2fsFS*8lyLY1erER&7kxKX0dqDQ%6jwJW+boBO!4huHU)anAN#3gtGT(9mzMZ2fsFS*8lyLY1erER&7kxKX0dqCP$5ivIV-boBO!4huHU)anAN#3gtGT(9mzMZ2fsFS*8lyLY1erER%6jwJW+cpCP$5ivIV-boBO!4huHU)anAN#3gtGT(9mzMZ2fsFS*7kxKX0dqDQ%6jwJW+cpCP$5ivIV-boBO!4huHU)anAN#3gtGT(9myLY1erER&7kxKX0dqDQ%6jwJW+cpCP$5ivIV-boBO!4huHU)anANZ2fsFS*8lyLY1erER&7kxKX0dqDQ%6jwJW+cpCP$5ivIV-boBO!3gtGT(9mzMZ2fsFS*8lyLY1erER&7kxKX0dqDQ%6jwJW+cpCP$5iuHU)anAN#3gtGT(9mzMZ2fsFS*8lyLV-boBO!4huGT(9mwJW+cpCP$5ivIV-boBO!4huHU)anAN#3gtGT*8lyLY1erER&7kxKX0dqDQ%6jwJW+cpCP$5ivIV-boBO!4huHU)amzMZ2fsFS*8lyLY1erER&7kxKX0dqDQ%6jwJW+cpCP$5ivIV-boAN#3gtGT(9mzMZ2fsFS*8lyLY1erER&7kxKX0dqDQ%6jwJW+cpCP!4huHU)anAN#3gtGT(9mzMZ2fsFS*8lyLY1erER&7kxKX0dqDQ%6ivIV-boBO!4huHU)anAN#3gtGT(9mzMZ2fsFS*8lyLY1erER&7kwJW+cpCP$5ivIV-boBO!4huHU)anAN#3gtGT(9mzMZ2fsFS*8lyLX0dqDQ%6jwJW+cpCP$5ivIV-boBO!4huHU)anAN#3gtGT(9mzMZ2erER&7kxKX0dqDQ%6jwJW+cpCP$5ivIV-boBO!4huHU)anAN#3gsFS*8lyLY1erER&7kxKX0dqDQ%6jwJW+cpCP$5ivIV-boBO!4huHT(9mzMZ2fsFS*8lyLY1erER&7kxKX0dqDQ%6jwJW+cpCP$5ivIV-anAN#3gtGT(9mzMZ2fsFS*8lyLY1erER&7kxKX0dqDQ%6jwJW+coBO!4huHU)anAN#3gtGT(9mzMZ2fsFS*8lyLY1erER&7kxKX0dqDP$5ivIV-boBO!4huHU)anxKX0dqDQ%6jwJW+cpCP!4huHU)anAN#3gtGT(9mzMZ2fsFS*8lyLY1erER&7kxKX0dqDQ%6ivIV-boBO!4huHU)anAN#3gtGT(9mzMZ2fsFS*8lvHU)anAN#3gtGT(9mzMZ2fsFS*8lyLY1erER&7kxKX0dqDQ%6jwJV-boBO!4huHU)anAN#3gtGT(9mzMZ2fsFS*8lyLY1erER&7kxKX0cpCP$5ivIV-boBO!4huHU)anAN#3gtGT(9mzMZ2fsFS*8lyLY1erDQ%6jwJW+cpCP$5ivIV-boBO!4huHU)anAN#3gtGT(9mzMZ2fsFR&7kxKX0dqDQ%6jwJW+cpCP$5ivIV-boBO!4huHU)anAN#3gtGT(8lyLY1erER&7kxKX0dqDQ%6jwJW+cpCP$5ivIV-boBO!4huHU)anzMZ2fsFS*8lyLY1erER&7kxKX0dqDQ%6jwJW+cpCP$5ivIV-boBN#3gtGT(9mzMZ2fsFS*8lyLY1erER&7kxKX0dqDQ%6jwJW+cpCP$4huHU)anAN#3gtGT(9mzMZ2fsFS*8lyLY1erER&7kxKX0dqDQ%6jvIV-boBO!4huHU)anANX0dqDQ%6jwJW+cpCP$5ivHU)anAN#3gtGT(9mwJW+cpCP$5ivIV-boBO!4huHU(9mzMZ2fsFS*8lyLY1erER&7kxKX0dqDQ%6jwJW+cpCP$5ivIV-anAN#3gtGT(9mzMZ2fsFS*8lyLY1erER&7kxKX0dqDQ%6jwJW+cpBO!4huHU)anAN#3gtGT(9mzMZ2fsFS*8lyLY1erER&7kxKX0dqDQ$5ivIV-boBO!4huHU)anAN#3gtGT(9mzMZ2fsFS*8lyLY1erER&6jwJW+cpCP$5ivIV-boBO!4huHU)anAN#3gtGT(9mzMZ2fsFS*8lxKX0dqDQ%6jwJW+cpCP$5ivIV-boBO!4huHU)anAN#3gtGT(9mzMY1erER&7kxKX0dqDQ%6jwJW+cpCP$5ivIV-boBO!4huHU)anAN#2fsFS*8lyLY1erER&7kxKX0dqDQ%6jwJT(9mzMZ2frER&7kxKX0dqDQ%6jwJW+cpCP$5ivIV-boBO!4huHU)anAN#3gtFS*8lyLY1erER&7kxKX0dqDQ%6jwJW+cpCP$5ivIV-boBO!4huHU(9mzMZ2fsFS*8lyLY1erER&7kxKU)anAN#3gtGT(9lyLY1erER&7kxKX0dqDQ%6jwJW+cpCP$5ivIV-boBO!4huHU)anzMZ2fsFS*8lyLY1erER&7kxKX0dqDQ%6jwJW+cpCP$5ivIV-boBO#3gtGT(9mzMZ2fsFS*8lyLY1erER&7kxKX0dqDQ%6jwJW+cpCP$5huHU)anAN#3gtGT(9mzMZ2fsFS*8lyLY1erER&7kxKX0dqDQ%6jsFS*8lyLY1erER&7kxKX0dqDQ%6jwJW+cpCP$5ivIU)anAN#3gtGT(9mzMZ2fsFS*8lyLY1erER&7kxKX0dqDQ%6jwJW+boBO!4huHU)anAN#3gtGT(9mzMZ2fsFS*8lyLY1erER&7kxKX0dpCP$5ivIV-boBO!4huHU)anAN#3gtGT(9mzMZ2fsFS*8lyLY1erEQ%6jwJW+cpCP$5ivIV-boBO!4huHU)anAN#3gtGT(9mzMZ2fsFS*7kxKX0dqDQ%6jwJW+cpCP$5ivIV-boBO!4huHU)anAN#3gtGT(9lyLY1erER&7kuHU)anAN#3gtGT(9mzMZ2fsFS*8lyKX0dqDQ%6jwJW+cpCP$5ivIV-boBO!4huHU)anAN#3gtGT(9mzMY1erER&7kxKX0dqDQ%6jwJW+cpCP$5ivIV-boBO!4huHU)anAN#3fsFS*8lyLY1erER&7kxKX0dqDQ%6jwJW+cpCP$5ivIV-boBO!4huGT(9mzMZ2fsFS*8lyLY1erER&7kxKX0dqDQ%6jwJW+cpCP$5ivIU)anAN#