第二十四章利尿藥及脫水藥第二十四章目的要求掌握速尿、氫氯噻嗪、安體舒通的作用機制、作用、用途、不良反應等。目的要求掌握速尿、氫氯噻嗪、安體舒通的作用機制、作用、用途、是一類作用于腎臟，促進體內水和電解質的排泄，使尿量增加的藥物第一節利尿藥利尿藥：是一類作用于腎臟，促進體內水和第一節利尿藥利尿藥：腎臟泌尿生理過程腎小管和集合管再吸收生成終尿腎小球濾過生成原尿復習內容腎臟泌尿生理過程腎小管和集合管腎小球濾過生成腎小球原尿量的多少取決于腎血流量和有效濾過壓血液中除血細胞和蛋白質外的成分均可經腎小管濾過形成原尿腎小球原尿量的多少取決于腎血流量血液中除血細胞和蛋白質外原尿量180升終尿量1～2升99%被腎小管重吸收原尿量180升終尿量1～2升99%被腎小球原尿量的多少取決于腎血流量和有效濾過壓增加原尿量，終尿量并不能明顯增多血液中除血細胞和蛋白質外的成分均可經腎小管濾過形成原尿腎小球原尿量的多少取決于腎血流量增加原尿量，終尿量并不能明顯腎小管利尿藥的作用部位抑制腎小管對水和電解質的

重吸收可發揮強大的利尿作用

腎小管利尿藥的作用部位近曲小管重吸收原尿中

65~70%的Na+

近曲小管重吸收原尿中近曲小管毛細血管上皮細胞NaHCO3Na+H+2HCO3H2OCO2CAATPK+CA-HCO3H+Na+-HCO3H2O+CO2乙酰唑胺近曲小管毛細血管上皮細胞NaHCO3Na+H+2HCO3H2近曲小管抑制近曲小管重吸收的藥物不會產生明顯的利尿作用代償性重吸收增加近曲小管抑制近曲小管重吸收的藥物髓袢升支粗段重吸收原尿中

30%～35%的Na＋不伴有水份的重吸收產生尿液稀釋作用髓袢升支粗段重吸收原尿中Na+K+H2O上皮細胞ATP間液髓袢升支粗段2Cl-K+Cl-K+Na+H2ONa+K+H2O上皮細胞ATP間液髓袢升支2Cl-K+Cl-髓袢升支粗段呋塞米、依他尼酸、布美他尼抑制髓袢升支粗段皮質、髓質部對NaCl的重吸收，既降低了腎的稀釋功能又降低了腎的濃縮功能，可產生強大的利尿作用。髓袢升支粗段呋塞米、依他尼酸、布美他尼遠曲小管和集合管噻嗪類利尿藥

抑制K+-Na+-2Cl-共轉運系統，抑制NaCl重吸收，產生中度利尿效果降低腎的稀釋功能，但不影響濃縮功能遠曲小管遠端和集合管重吸收原尿中5%的Na+遠曲小管近端重吸收原尿中10%的Na+遠曲小管和集合管噻嗪類利尿藥遠曲小管遠端和集合管遠曲小管近AIPK+Na+Na+ATPATPATP醛固酮螺內酯ATP遠曲小管集合管上皮細胞毛細血管氨苯蝶啶阿米洛利Na+Na+Na+Na+AIPK+Na+Na+ATPATPATP醛固酮螺內酯ATP遠HO2HO2Na+ClHO2Na+H+CA近曲小管皮質髓質HO2HO2降支高滲髓質髓袢升支粗段Na+Na+ClClCA+KNa+H+ADHHO2ADHHO2HO2遠曲小管集合管乙酰唑胺依他尼酸呋塞米噻嗪類螺內酯阿米洛利氨苯蝶啶HO2HO2Na+ClHO2Na+H+CA近曲小高效利尿藥：呋塞米，依他尼酸等中效利尿藥：噻嗪類、氯酞酮等低效利尿藥：螺內酯、氨苯蝶啶、乙酰唑胺等高效利尿藥：呋塞米，依他尼酸等藥物尿電解質的排泄Na+K+Cl－HCO3－高效利尿藥＋＋＋＋＋＋＋＋0中效利尿藥＋＋＋＋＋＋螺內酯氨苯蝶啶阿米洛利＋—＋0乙酰唑胺＋＋＋0＋＋＋藥物尿電解質的排泄Na+K+Cl－HCO3－高效利尿藥＋＋＋作用于髓袢升支粗段

抑制Na+-K+-2Cl-同向轉運體抑制NaCl重吸收高效利尿藥作用機制作用于髓袢升支粗段高效利尿藥特點1.Na+、Cl-

的排泄增加(排Cl-大于排Na+，可出現低氯堿血癥)2.Ca2+、Mg2+的排泄增加3.K+

的排泄增加4.HCO3-

的排泄增加一）利尿作用迅速、強大、短暫藥理作用特點一）利尿作用迅速、強大、短暫藥理作用

既擴張小動脈又可擴張小靜脈擴張小動脈：降低腎血管阻力，增加腎血流量，改變腎皮質內血流分布

——預防急性腎功能衰竭擴張小靜脈：減輕心臟負荷，降低左室充盈壓——減輕肺水腫二）擴管作用既擴張小動脈又可擴張小靜脈二）擴管作用臨床應用一）消除水腫二）急性腎功能衰竭心性水腫腎性水腫肝性水腫急性肺水腫腦水腫臨床應用一）消除水腫二）急性腎功能衰竭心性水腫三）高血壓四）促進毒物排泄三）高血壓四）促進毒物排泄抑制遠曲小管近端：

Na+-Cl-共同轉運體中效利尿藥作用機制抑制遠曲小管近端：中效利尿藥特點：1.Na+、Cl-

的排泄增加(排Cl-大于排Na+，可出現低氯堿血癥)2.K+

的排泄增加（鈉鉀交換3.HCO3-

的排泄增加4.Ca2+

的排泄減少一）利尿作用中等強度、溫和、持久藥理作用：特點：一）利尿作用中等強度、溫和、持久藥理作用：二）抗利尿作用明顯減少尿崩癥患者的尿量

三）降壓作用抑制磷酸二酯酶，增加遠曲小管和集合管細胞內cAMP的含量，提高其對水的通透性增加NaCl的排出，造成負鹽平衡，降低血漿滲透壓，減輕口渴感和減少飲水量

尿崩癥是指血管加壓素又稱抗利尿激素分泌不足（又稱中樞性或垂體性尿崩癥），或腎臟對血管加壓素反應缺陷（又稱腎性尿崩癥）而引起的一組癥群，其特點是多尿、煩渴、低比重尿和低滲尿。尿崩癥者口渴常嚴重，喜冷飲二）抗利尿作用明顯減少尿崩癥患者的尿量三）降壓作用抑制磷酸臨床應用一）消除水腫二）高血壓三）尿崩癥（腎性或垂體性尿崩癥）臨床應用一）消除水腫二）高血壓三）尿崩癥（腎性或垂體性尿低效利尿藥

作用機制：

作用于遠曲小管遠端及集合管：

螺內酯和醛固酮化學結構相似競爭醛固酮受體醛固酮促進Na+－K+交換阻斷管腔膜Na+通道抑制Na+－K+交換，減少Na+重吸收螺內酯低效利尿藥作用于遠曲小管遠端及集合管：阻斷管腔膜Na+通道特點：1.Na+、Cl-的排泄增加（排鈉）2.K+的排泄減少（留鉀）利尿作用長期服用可致高鉀血癥特點：利尿作用長期服用可致高鉀血癥臨床應用消除水腫螺內酯：

適合治療與醛固酮增加有關的頑固性水腫。：與中效或高效利尿劑合用臨床應用消除水腫螺內酯：：與中效或高效利尿劑合用不良反應利尿藥的不良反應利尿藥的一、水、電解質紊亂高鉀血癥

長期服用留鉀利尿藥高鈣血癥

噻嗪類增加腎小管對鈣的

再吸收，

尿鈣排出減少，

導致血鈣增加高氯性酸中毒

長期使用乙酰唑胺一、水、電解質紊亂高鉀血癥長期服用留鉀利長期應用中、高效利尿藥或過度利尿引起低血容量低鈉血癥低鉀血癥低鎂血癥低氯堿血癥長期應用中、高效利尿藥或過度利尿引起低血容量二、代謝障礙高血糖

噻嗪類抑制了胰島素的分泌

或抑制了肝的磷酸二酯酶，

使cAMP中介的糖原分解作

用加強高脂血癥

長期應用噻嗪類可使cho、

LDL-cho增加，HDL減少高尿酸血癥和高氮質血癥二、代謝障礙高血糖噻嗪類抑制了胰島素的分泌三、耳毒性見于高效利尿藥，并呈劑量依賴性表現為眩暈、耳鳴、聽力減退或暫時性

耳聾依他尼酸最易引起，可發生永久性耳聾布美他尼耳毒性最小三、耳毒性見于高效利尿藥，并呈劑量依賴性六、胃腸道反應五、過敏反應四、內分泌失調螺內酯有性激素樣作用，久用可致

男子乳房女性化、婦女多毛癥等發熱，皮疹，粒細胞

減少血小板減少性紫癜六、胃腸道反應五、過敏反應四、內分泌失調螺內酯有性激素樣作用利尿藥的臨床應用一、消除水腫二、治療慢性心功能不全心性水腫腎性水腫肝性水腫急性肺水腫和腦水腫利尿藥的臨床應用一、消除水腫二、治療慢性心功能不全心性水腫四、加速某些毒物的排泄五、尿崩癥七、高鈣血癥六、特發性高鈣尿癥和鈣結石三、治療高血壓四、加速某些毒物的排泄五、尿崩癥七、高鈣血癥六、特發性高鈣尿第二節脫水藥代謝較慢低分子化合物血漿滲透壓升高——組織脫水；尿液滲透壓升高——利尿。第二節脫水藥甘露醇己六醇，分子量為180，口服不吸收，不代謝產生藥理作用。甘露醇己六醇，分子量為180，口服不吸收，不代謝產生藥理作1、作用及用途靜注血漿滲透壓下降

——組織脫水——顱內壓降低、眼內壓降低——腦水腫和青光眼

——血容量增加

——尿液滲透壓增加——腎小球濾過增加——利尿擴張血管——腎血流量增加——腎小球濾過增加——預防急性腎衰1、作用及用途靜注2、不良反應（1）注射過速——眼內壓、顱內壓降低——頭痛、頭暈、視力模糊（2）心衰、肺水腫慎用——血容量增加——心臟負荷加重腦出血活動期慎用——擴張小動脈——加重出血。2、不良反應（1）注射過速——眼內壓、顱內壓降低——頭痛、11醉翁亭記

1．反復朗讀并背誦課文，培養文言語感。

2．結合注釋疏通文義，了解文本內容，掌握文本寫作思路。

3．把握文章的藝術特色，理解虛詞在文中的作用。

4．體會作者的思想感情，理解作者的政治理想。一、導入新課范仲淹因參與改革被貶，于慶歷六年寫下《岳陽樓記》，寄托自己“先天下之憂而憂，后天下之樂而樂”的政治理想。實際上，這次改革，受到貶謫的除了范仲淹和滕子京之外，還有范仲淹改革的另一位支持者——北宋大文學家、史學家歐陽修。他于慶歷五年被貶謫到滁州，也就是今天的安徽省滁州市。也是在此期間，歐陽修在滁州留下了不遜于《岳陽樓記》的千古名篇——《醉翁亭記》。接下來就讓我們一起來學習這篇課文吧！【教學提示】結合前文教學，有利于學生把握本文寫作背景，進而加深學生對作品含義的理解。二、教學新課目標導學一：認識作者，了解作品背景作者簡介：歐陽修(1007—1072)，字永叔，自號醉翁，晚年又號“六一居士”。吉州永豐(今屬江西)人，因吉州原屬廬陵郡，因此他又以“廬陵歐陽修”自居。謚號文忠，世稱歐陽文忠公。北宋政治家、文學家、史學家，與韓愈、柳宗元、王安石、蘇洵、蘇軾、蘇轍、曾鞏合稱“唐宋八大家”。后人又將其與韓愈、柳宗元和蘇軾合稱“千古文章四大家”。

關于“醉翁”與“六一居士”：初謫滁山，自號醉翁。既老而衰且病，將退休于潁水之上，則又更號六一居士。客有問曰：“六一何謂也？”居士曰：“吾家藏書一萬卷，集錄三代以來金石遺文一千卷，有琴一張，有棋一局，而常置酒一壺。”客曰：“是為五一爾，奈何？”居士曰：“以吾一翁，老于此五物之間，豈不為六一乎？”寫作背景：宋仁宗慶歷五年(1045年)，參知政事范仲淹等人遭讒離職，歐陽修上書替他們分辯，被貶到滁州做了兩年知州。到任以后，他內心抑郁，但還能發揮“寬簡而不擾”的作風，取得了某些政績。《醉翁亭記》就是在這個時期寫就的。目標導學二：朗讀文章，通文順字1．初讀文章，結合工具書梳理文章字詞。2．朗讀文章，劃分文章節奏，標出節奏劃分有疑難的語句。節奏劃分示例

環滁/皆山也。其/西南諸峰，林壑/尤美，望之/蔚然而深秀者，瑯琊也。山行/六七里，漸聞/水聲潺潺，而瀉出于/兩峰之間者，釀泉也。峰回/路轉，有亭/翼然臨于泉上者，醉翁亭也。作亭者/誰？山之僧/曰/智仙也。名之者/誰？太守/自謂也。太守與客來飲/于此，飲少/輒醉，而/年又最高，故/自號曰/醉翁也。醉翁之意/不在酒，在乎/山水之間也。山水之樂，得之心/而寓之酒也。節奏劃分思考“山行/六七里”為什么不能劃分為“山/行六七里”？

明確：“山行”意指“沿著山路走”，“山行”是個狀中短語，不能將其割裂。“望之/蔚然而深秀者”為什么不能劃分為“望之蔚然/而深秀者”？明確：“蔚然而深秀”是兩個并列的詞，不宜割裂，“望之”是總起詞語，故應從其后斷句。【教學提示】引導學生在反復朗讀的過程中劃分朗讀節奏，在劃分節奏的過程中感知文意。對于部分結構復雜的句子，教師可做適當的講解引導。目標導學三：結合注釋，翻譯訓練1．學生結合課下注釋和工具書自行疏通文義，并畫出不解之處。【教學提示】節奏劃分與明確文意相輔相成，若能以節奏劃分引導學生明確文意最好；若學生理解有限，亦可在解讀文意后把握節奏劃分。2．以四人小組為單位，組內互助解疑，并嘗試用“直譯”與“意譯”兩種方法譯讀文章。3．教師選擇疑難句或值得翻譯的句子，請學生用兩種翻譯方法進行翻譯。翻譯示例：若夫日出而林霏開，云歸而巖穴暝，晦明變化者，山間之朝暮也。野芳發而幽香，佳木秀而繁陰，風霜高潔，水落而石出者，山間之四時也。直譯法：那太陽一出來，樹林里的霧氣散開，云霧聚攏，山谷就顯得昏暗了，朝則自暗而明，暮則自明而暗，或暗或明，變化不一，這是山間早晚的景色。野花開放，有一股清幽的香味，好的樹木枝葉繁茂，形成濃郁的綠蔭。天高氣爽，霜色潔白，泉水淺了，石底露出水面，這是山中四季的景色。意譯法：太陽升起，山林里霧氣開始消散，煙云聚攏，山谷又開始顯得昏暗，清晨自暗而明，薄暮又自明而暗，如此暗明變化的，就是山中的朝暮。春天野花綻開并散發出陣陣幽香，夏日佳樹繁茂并形成一片濃蔭，秋天風高氣爽，霜色潔白，冬日水枯而石底上露，如此，就是山中的四季。【教學提示】翻譯有直譯與意譯兩種方式，直譯鍛煉學生用語的準確性，但可能會降低譯文的美感；意譯可加強譯文的美感，培養學生的翻譯興趣，但可能會降低譯文的準確性。因此，需兩種翻譯方式都做必要引導。全文直譯內容見《我的積累本》。目標導學四：解讀文段，把握文本內容1．賞析第一段，說說本文是如何引出“醉翁亭”的位置的，作者在此運用了怎樣的藝術手法。

明確：首先以“環滁皆山也”五字領起，將滁州的地理環境一筆勾出，點出醉翁亭坐落在群山之中，并縱觀滁州全貌，鳥瞰群山環抱之景。接著作者將“鏡頭”全景移向局部，先寫“西南諸峰，林壑尤美”，醉翁亭坐落在有最美的林壑的西南諸峰之中，視野集中到最佳處。再寫瑯琊山“蔚然而深秀”，點山“秀”，照應上文的“美”。又寫釀泉，其名字透出了泉與酒的關系，好泉釀好酒，好酒叫人醉。“醉翁亭”的名字便暗中透出，然后引出“醉翁亭”來。作者利用空間變幻的手法，移步換景，由遠及近，為我們描繪了一幅幅山水特寫。2．第二段主要寫了什么？它和第一段有什么聯系？明確：第二段利用時間推移，抓住朝暮及四季特點，描繪了對比鮮明的晦明變化圖及四季風光圖，寫出了其中的“樂亦無窮”。第二段是第一段“山水之樂”的具體化。3．第三段同樣是寫“樂”，但卻是寫的游人之樂，作者是如何寫游人之樂的？明確：“滁人游”，前呼后應，扶老攜幼，自由自在，熱鬧非凡；“太守宴”，溪深魚肥，泉香酒洌，美味佳肴，應有盡有；“眾賓歡”，投壺下棋，觥籌交錯，說說笑笑，無拘無束。如此勾畫了游人之樂。4．作者為什么要在第三段寫游人之樂？明確：寫滁人之游，描繪出一幅太平祥和的百姓游樂圖。游樂場景映在太守的眼里，便多了一層政治清明的意味。太守在游人之樂中酒酣而醉，此醉是為山水之樂而醉，更是為能與百姓同樂而醉。體現太守與百姓關系融洽，“政通人和”才能有這樣的樂。5．第四段主要寫了什么？明確：寫宴會散、眾人歸的情景。目標導學五：深入解讀，把握作者思想感情思考探究：作者以一個“樂”字貫穿全篇，卻有兩個句子別出深意，不單單是在寫樂，而是另有所指，表達出另外一種情緒，請你找出這兩個句子，說說這種情緒是什么。明確：醉翁之意不在酒，在乎山水之間也。醉能同其樂，醒能述以文者，太守也。這種情緒是作者遭貶謫后的抑郁，作者并未在文中袒露胸懷，只含蓄地說：“醉能同其樂，醒能述以文者，太守也。”此句與醉翁亭的名稱、“醉翁之意不在酒，在乎山水之間也”前后呼應，并與“滁人游”“太守宴”“眾賓歡”“太守醉”連成一條抒情的線索，曲折地表達了作者內心復雜的思想感情。目標導學六：賞析文本，感受文本藝術特色1．在把握作者復雜感情的基礎上朗讀文本。2．反復朗讀，請同學說說本文讀來有哪些特點，為什么會有這些特點。(1)句法上大量運用駢偶句，并夾有散句，既整齊又富有變化，使文章越發顯得音調鏗鏘，形成一種駢散結合的獨特風格。如“野芳發而幽香，佳木秀而繁陰”“朝而往，暮而歸，四時之景不同，而樂亦無窮也”。(2)文章多用判斷句，層次極其分