ECMO治療嚴重感染并發中毒性心肌病一例中國醫科大學附屬盛京醫院重癥醫學科賈佳ECMO治療嚴重感染并發中毒性心肌病一例中國醫科大學附屬盛京1起病14歲男患急性起病頭疼,高熱,咳嗽進展性呼吸困難神志障礙起病14歲男患2生命體征HR：155bpmSpO2:

78%Ventilator:

PC=35cmH2O,

PEEP=18cmH2O,

FiO2=1.0Vt=240ml,RR=44BP:96/55mmHgNEincreasedto2ug/kg·minin4hoursCVP:12mmHg生命體征HR：155bpm3實驗室檢查ABG：Ph=7.13,

PCO2=50mmHg，PO2=44mmHg，Lac=3.2mmol/L,

HCO3-=16mmol/LNa+=124mmol/L,K+=6.0mmol/L,Cl-=91mmol/LWBC=1.6x109/L;

NE=83.3%;HB=112g/L;Plt=56x109/LECG：allleadsST-TsegmentelevatedCK:5048U/L,

CK-MB:

92U/LPCT:

>100ng/ml,

CRP:

92mg/L實驗室檢查ABG：Ph=7.13,PCO2=50mmHg，4CT

scan

on

admitCTscanonadmit5治療嚴重感染并發中毒性心肌病一例課件6MainDiagnosis急性重癥肺炎肺源性ARDS2型呼衰呼酸合并代酸中毒性心肌病MainDiagnosis急性重癥肺炎7思考循環衰竭的原因感染？心肌?。糠ρ?？采取何種模式輔助VA-ECMOVV-ECMO思考循環衰竭的原因8Sepsis

induced

CardiomyopathyReversibletemporaryheart

dysfunctionEasily

seen

in

sepsis,hypoxia,

metabolic

acidosis表現：動脈壓力波形脈壓差小于10mmHg，心臟超聲示左心室運動差。心肌電活動基本正常。50%ofthesepsispatients

1.

RosenbergEM,CritCareMed,1991.

MartinGR,JThoracCardiovascSurg,1991.2.

ParkerMM,ShelhamerJH,BacharachSL,etal:Profoundbutreversible

myocardialdepressioninpatientswithsepticshock.AnnIntern

Med1984;100:483–490SepsisinducedCardiomyopathyR9ECMObuild

upFemoral

–

Interjugular

vein

ECMOSeldinger

puncture

techniqueAnticoagulation

with

UnfractionatedheparinConfirm

tube

position

with

X-ray

and

ultrasound

ECMObuildupFemoral–Interju10治療嚴重感染并發中毒性心肌病一例課件11治療嚴重感染并發中毒性心肌病一例課件12ECMOparameterRotate：3200rpmBlood

flow：4.2L/minGas

flow:

3L/min

with

oxygen

concentration

80%SaO2:

99%,

SvO2:

65%-76%ECMOparameterRotate：3200rpm13VentilatorparameterFiO2:50%PCVmodePC=28cmH2O,PEEP=10cmH2O,

PS=18cmH2OVt=

120-200mlSedation

with

midazolam

and

sufentanilNo

neuromuscular

blockersVentilatorparameterFiO2:50%144-day

ECMO

4-dayECMO15ECMO參數日期轉數（RPM）血流量（L/min）氣流量（L/min）氧濃度PC（cmH2O）PEEP（cmH2O）FIO2（%）4月6日32004.230.81810504月7日32003.830.81810504月8日32004.12.50.71510404月9日300042.50.61510404月10日250032.50.4161060ECMO參數日期轉數血流量氣流量氧濃度PCPEEPFIO2416Complication：

ThrombocytopeniaBuilt

upWeanComplication：Thrombocytopenia17Status

before

wean

ECMOFever,

T=38.6℃PaO2/FiO2:=140

(FiO2=60%)AwakeECMO

paremeter:FiO2=30%Gas

flow=1.5LBlood

flow=3LStatusbeforeweanECMOFever,184-114-144-174-214-285-44-114-144-174-214-285-419Treatment

Timeline4-10

wean

from

ECMO5-1

wean

from

ventilation5-12

wean

from

ICU6-3

wean

from

hospitalTreatmentTimeline4-10weanfr20CT

scan

on

July

7,

2014CTscanonJuly7,201421討論ECMO模式選擇：為何選擇VV-ECMO循環衰竭原因心肌病乏氧呼吸機對于心功能的影響：PEEP影響靜脈回流影響舒張功能討論ECMO模式選擇：為何選擇VV-ECMO22Effect

of

VA-ECMO

左心功能影響

右心功能影響

冠脈血流量影響EffectofVA-ECMO左心功能影響23Pre-load

of

left

ventricle血液由右心房→ECMO→動脈，左心室前負荷降低雙室功能不均衡時（右>左），左室不能完全減負Pre-loadofleftventricle血液由右24Post-load

of

left

ventricle隨著流量增加，左心室室壁張力不斷升高；BavariaJE,AnnThoracSurg,1988.Post-loadofleftventricle隨著流25ECMO

on

left

ventricle

functionECMO技術本身并未改變正常左心室功能正常動物心臟；相同左心室前負荷；觀察ECMO輔助本身對左心室功能影響ShenI,AnnThoracSurg,2001.ECMOonleftventriclefunctio26Right

heart

function減輕右心室前負荷，防止右心脹，促進右心功能恢復。心臟移植術后或左心室輔助期間右心衰竭時，使用ECMO輔助可以取得較好的臨床結果。MarascoSF,AnnThoracSurg,2010；SchererM,EurJCardio-thoracSurg,2011.Rightheartfunction減輕右心室前負荷，防27冠脈血流量VA-ECMO來源：80%-99%仍然來自于患者自身肺臟氧合后由心臟射出的動脈血。流量：左心室后負荷增加，室壁張力增加，冠脈阻力升高，冠脈血流量減少。冠脈血流量VA-ECMO來源：80%-99%仍然來自于患者28冠脈血流量VV-ECMO來源：仍然來自于自身心臟射出的高氧合血

流量：量不變，質（氧含量）提高冠脈血流量VV-ECMO來源：仍然來自于自身心臟射出的高氧29RoleofVV-ECMOincardiomyopathy增加氧輸送改善腦供氧改善冠脈供氧降低右心后負荷無循環支持功能同時支持呼吸功能RoleofVV-ECMOincardiomyopa30RoleofVA-ECMOincardiomyopathy增加氧輸送支持循環功能對于改善冠脈/腦供氧幫助不大降低右心前負荷為心功能恢復爭取時間Ro