無創正壓通氣失敗的常見原因及處理中日友好醫院重癥醫學科夏金根無創正壓通氣技術的適應證范圍IntensiveCareMed,2006,32:361–370判斷無創正壓通氣失敗的標準需要氣管插管或死亡發生率：5%～60%NPPV失敗是患者死亡的獨立危險因素尤其對于急性呼吸衰竭［可信區間3.24（1.61-6.23）］IntensiveCareMed2006,32:1756–1765.BMCPulmonaryMedicine2014,14:19Noninvasivepositive-pressureventilationinacuterespiratoryfailureoutsideclinicaltrials:experienceattheMassachusettsGeneralHospital.

CritCareMed2008;36(2):441-447.NPPV失敗率NPPV失敗患者的病死率病例1男性，78歲，2年前(2006)，無明顯誘因出現咳嗽、咳痰，白粘痰，伴發熱，無喘息我院診斷為“間質性肺疾病，NSIP可能性大”反復發作，給予抗感染祛痰治療好轉近2年，病情無明顯進展2006-12007-32006-82007-10病

史半月前，無明顯誘因出現活動后氣短，活動耐力明顯下降，輕微活動即出現氣短，咳嗽、咳痰加重入院前1天，受涼后發熱，體溫最高39.3℃入院查體：T37.3℃，P96次/分，R23次/分，BP144/80mmHg，神清，口唇紫紺，雙下肺可聞少量濕羅音血氣分析：pH:7.322,PCO2:56.8mmHg,PO2:48mmHg入院后4小時入綜合科給予鼻導管吸氧及抗感染NPPV：IPAP10cmH20,EPAP4cmH2O,氧流量4L/MIN1小時查血氣分析：pH:7.302,PCO2:68.9mmHg,PO2:84.2mmHg調節IPAP:14cmH20,EPAP:4cmH2O,氧流量4L/MIN持續昏睡狀態，逐漸上調IPAP至22cmH20無創通氣后20小時淺昏迷，復查血氣分析：pH:7.137,PCO2:105.8mmHg,PO2:84.5mmHg氧飽和度進行下降至80％，氧流量調至10L/MIN無創通氣后24小時血氧飽和度進行下降至67％，明顯發紺，吸痰血氧飽和度39％，心率40次/分，心外按壓，氣管插管，簡易呼吸器輔助通氣，腎上腺素、阿托品等分次靜推數分鐘后血壓心率回升，仍無自主呼吸氣管插管:吸出大量黃痰2008-5-3NPPV失敗的時間分布立即失敗（15%）<1小時早期失敗（68%）<48小時晚期失敗（17%）>48小時68%15%17%68%15%17%BMCPulmonaryMedicine2014,14:19影響NPPV失敗的因素病種插管指征床旁護理呼吸機參數模式禁忌證病情NPPV成功使用

患者因素NPPV適應證和禁忌證的把握

病種的選擇

病情的把握原發病的治療氣道管理非患者因素NPPV應用時機呼吸機及其參數設置臨床NPPV操作經驗NPPV失敗的常見原因NPPV的適應證和禁忌證評估需要進行通氣輔助中重度的呼吸窘迫呼吸急促（COPD>24，低氧患者>30）輔助呼吸肌肉活動、矛盾呼吸PaCO2>45mmHg,pH<7.35PaO2/FiO2<200排除NPPV的禁忌癥呼吸驟停臨床狀態不穩定（低血壓休克、不穩定的心梗、心律失常或心肌缺血等）氣道保護能力差不耐受面罩未處理的氣胸近期上呼吸道和食管手術大量分泌物不配合或躁動CritCareMed,2007,35:2402–2407.病種的選擇NPPV治療COPD的病理生理學基礎NPPV治療重癥AECOPD患者的效果對于病情較重（pH＜7.25）患者，可在嚴密觀察的前提下短時間（1-2h）試用失敗率50%~60%IntensiveCareMed,2004,30(7):1303-10.

IntensiveCareMed,2002,28(12):1701-7.

一旦無效則迅速切換為有創通氣Chest,2005,128:1657-1666NPPV治療不同意識狀況的AECOPD患者對于出現輕中度呼吸性酸中毒（7.25＜pH＜7.35）及明顯呼吸困難的AECOPD患者，推薦應用NPPV。[推薦級別：A級]對于病情較輕（動脈血pH＞7.35，PaCO2＞45mmHg）的AECOPD患者宜早期應用NPPV。[推薦級別：C級]對于出現嚴重呼吸性酸中毒（pH＜7.25）的AECOPD患者，在嚴密觀察的前提下可短時間（1-2h）試用NPPV。[推薦級別：C級]對于伴有嚴重意識障礙的AECOPD患者不宜行NPPV。[推薦級別：D級]急性心力衰竭的種類(ESC2008)ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2008.EuropeanHeartJournal(2008)29,2388–2442.doi:10.1093/eurheartj/ehn309.41歲男性，腎移植術后3月，發熱Venturimask:FiO250％pH7.45，PCO234，PO247NPPVfor9days4-5NPPV失敗改為有創通氣4-154-14RadiographicPatternsandEtiologiesofInfiltratesFocalinfiltrateAnytypeoforganismBOOP,DAH,diseaseprogression,drugtoxicity,GVHD,PAP,PTLD,radiationtoxicityDiffuseinfiltratesLegionella,mycobacterial(tuberculousandnontuberculous),Pcarinii,virusesDAH,diseaseprogression(particularlyleukemicinfiltratesorlymphangiticspreadoftumor),drugtoxicity,engraftmentsyndrome,GVHD,IPS,PAP,PTLD,radiationtoxicityCavitaryinfiltratesand/ornodulesBacteria,fungi,mycobacteria,Pcarinii,viruses(smallnodules)Diseaseprogression,drugtoxicityCHEST2004;125:260–271男,41歲,腎移植術后3月,發熱5天病原學情況原發感染孢子菌：大量包囊(BALF1次),PCR(＋)(BALF2次)真菌：煙曲（痰2次），白念（痰5次，BALF2次）

克柔（痰2次）病毒：CMV1.64×106拷貝繼發感染：早期屎腸球為主，后期以銅綠為主NPPV治療ARDSObservationalcohortstudy,2ICU54/79ALI/ARDSinitiallytreatedwithNPPV70.3%failedNPPVNPPVfailurepredictedby:Shock:all19patswithshockfailedtoNPPVMetabolicacidosis:-4(-7~0.02)vs0.05(-3~1.3)Severehypoxemia:112(70~157)vs147(118~209)RanaS,etal.CriticalCare,2006;10:R79CritCareMed,2012,40:455-460.生理學指標的變化--Venturi--NPPV呼吸頻率氧合指數臨床轉歸氣管插管率存活率2009年中華醫學會呼吸病學分會臨床呼吸生理及ICU學組對于符合以下條件的ALI/ARDS患者可先試行NPPV治療患者清醒合作，病情相對穩定無痰或痰液清除能力好無多器官功能衰竭SAPSⅡ≤34NPPV治療1~2小時后PaO2/FiO2＞175mmHg基礎疾病容易控制和可逆（如：手術后，創傷等）中華醫學會呼吸病學分會呼吸生理與重癥監護學組.無創正壓通氣臨床應用專家共識.中華結核和呼吸雜志,2009,32(2).

NPPV患者的氣管管理問題男性，81歲，COPD史入院前3天摔倒，左2-5肋骨折10-30：IPAP10，EPAP4，FiO240%pH7.439，PaCO238，PaO25310-3010-3111-3病例患者，男，71歲，主訴：雙下肢麻木、力弱4月余，再發1月4月前出現“發熱、上呼吸道感染”，3月前無明顯誘因出現雙側腳面部麻木，1周后麻木向上發展至雙側髖部，并逐漸感覺手掌部麻木，同時出現雙下肢力弱，左側為重，行走不能，伴二便費力查體：構音欠清，左上肢近端肌力V-級，遠端IV級，右上肢肌力V-級，左下肢肌力近端II級，遠端I級，右下肢近端肌力III級，遠端II級，四肢肌張力減低，雙側病理征未引出診斷：慢性炎性脫髓鞘性多神經根神經病（CIDP）4.23

-4.26，甲強龍1.0g沖擊治療，患者自覺癥狀明顯緩解，雙下肢可稍抬起4.26，甲強龍0.5g，治療2天后患者雙下肢肌力弱較前加重，喘憋加重，出現II型呼衰4.28，入ICU，給予血漿置換治療，深吸氣量450-500

ml間斷給予NPPV治療4月30日，CT提示右肺中間支氣管痰栓形成，給予氣管插管氣道內痰栓VS.VS.4.305.30纖維支氣管鏡檢查無創通氣之前FBO之前FBO之中FBO之后NPPV＋輔助咳嗽輔助咳嗽人工咳痰機主要作用機制（模擬正常咳嗽）：

吸氣擴張肺泡

呼氣時產生負壓，增加呼氣氣流

刺激咳嗽MechanicalInsufflationExsufflation，MIENPPV失敗的非患者因素NPPV應用時機NPPV操作場地醫務人員的操作經驗呼吸機的選擇模式和參數的設置無創連接方式的選擇氣道濕化問題床旁的護理和監護……980例拔管后48hr內出現呼衰的221例患者隨機分組：標準治療及NPPV組結果：兩組插管率無差異（48%vs48%）Noninvasiveventilationtopreventrespiratoryfailureafterextubationinhigh-riskpatients97例拔管后具有出現呼吸衰竭高危因素

Hypercapniacongestiveheartfailureineffectivecoughandexcessivetracheobronchialsecretionsmorethanonefailureofaweaningtrialmorethanonecomorbidcondition隨機分為

NPPV組（拔管后48小時內NPPV>8hr/d）

常規治療組

再插管率:常規治療組vsNPPV(12/48vs4/49,p=0.027)NavaS,etal.CritCareMed.2005，33:2465-70

拔管后隨機應用NPPV和普通氧療對比治療的研究研究者病例入選標準及干預時機病例數NPPV組對照組NavsS(2005)機械通氣>48h且有拔管后發生呼衰的高危因素：高碳酸血癥，充血性心衰，痰多且咳嗽無效，撤機試驗失敗>1次，合并癥