腦卒中偏癱的康復湘雅博愛康復醫(yī)院神經(jīng)康復中心腦卒中偏癱的康復湘雅博愛康復醫(yī)院神經(jīng)康復中心1圖片風圖片風2圖片圖片3列寧1922年5月，列寧第一次中風，右側(cè)部分癱瘓，同年12月第二次發(fā)生中風后，他停止政治活動。1923年3月，他第三次中風后，直到去世一直臥床不起，也不能說話。1924年1月21日莫斯科時間18時50分，列寧在戈爾基村去世，終年53歲。列寧1922年5月，列寧第一次中風，右側(cè)部分癱瘓，同年12月4圖片圖片5劉海若2008新年伊始，鳳凰衛(wèi)視精心打造的全新欄目將繽紛登場電視熒屏.其中新節(jié)目《海若心出發(fā)》取自節(jié)目主持人劉海若之名，自從2002年遭遇火車出軌意外后奇跡康復，海若就致力于各項慈善活動，展現(xiàn)著她頑強的斗志和積極的人生態(tài)度。如今，海若重新回到主持臺前的夢想終于實現(xiàn)。在《海若心出發(fā)》中，劉海若將每周講述一個與慈善有關的話題。

劉海若2008新年伊始，鳳凰衛(wèi)視精心打造的全新欄目將繽紛登場6腦卒中--概述

腦卒中,是一組急性腦血管疾病。是指突然發(fā)生的、由腦血管病變引起的局限性腦功能障礙，并持續(xù)時間超過24小時或引起死亡的臨床癥候群（WHO)分類：缺血性卒中(IschemicStroke):又稱腦梗死，包括腦血栓形成和腦栓塞；出血性卒中(HemorrhagicStroke)：包括腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦卒中--概述腦卒中,是一組急性腦血管疾7腦卒中--概述

流行病學----五高高發(fā)病率200/10萬/年高患病率720/10萬高死亡率60---100/10萬高致殘率70---80%高復發(fā)率5年內(nèi)復發(fā)率高達41％死因前三位，每年新發(fā)病約150萬，患病人數(shù)600~700萬，死亡約100萬。約3/4存活者有殘疾，常見偏癱，失語、認知、感覺障礙等。腦卒中--概述流行病學----五高8腦卒中--概述危險因素與生俱來的不可改變的因素（年齡、種族、家族史）疾病（高血壓、高脂血癥、糖尿病、心臟疾病）個人生活方式（吸煙，飲酒等）腦卒中--概述危險因素9腦卒中康復--主要功能障礙身體功能和結(jié)構(gòu)方面腦卒中直接引起的障礙運動功能障礙（偏癱、肌張力、共濟、協(xié)調(diào)、平衡）言語功能障礙（失語、構(gòu)音）吞咽功能障礙感覺功能障礙（普通及特殊感覺）認知功能障礙（意識、記憶力、失用、失認、執(zhí)行功能）心理-精神障礙（抑郁、焦慮等）二便功能障礙病后處理不當而繼發(fā)的障礙廢用綜合征誤用及過用綜合征活動能力障礙（生活自理、交流能力障礙）社會參與能力障礙腦卒中康復--主要功能障礙身體功能和結(jié)構(gòu)方面10腦卒中后偏癱的康復課件11幾個基本概念

幾個重要的概念1、聯(lián)合反應定義：患肢無隨意運動時，由健側(cè)肢體的運動引起患側(cè)的肌肉收縮時間：偏癱早期（軟癱期）特點：上肢：內(nèi)收、外展、屈曲對稱性出現(xiàn)。下肢：內(nèi)收、外展對稱性出現(xiàn)，屈曲伸展為相反的表現(xiàn)。優(yōu)點：早期誘發(fā)患側(cè)肢體的運動出現(xiàn)2、共同運動3、姿勢反射幾個基本概念幾個重要的概念1、聯(lián)合反應2、共同運動3、姿勢12一、腦血管疾病后的功能障礙幾個重要的概念2、共同運動定義：由意志引起，但只能按一定的模式進行的活動。時間：偏癱中期（痙攣期）特點：一般而言，呈現(xiàn)上肢屈曲，下肢伸展模式。缺點：對功能恢復不利，治療中要避免強化這一種模式1、聯(lián)合反應3、姿勢反射一、腦血管疾病后的功能障礙幾個重要的概念2、共同運動1、聯(lián)合13第二節(jié)腦血管疾病的臨床康復

一、腦血管疾病后的功能障礙幾個重要的概念2、共同運動1、聯(lián)合反應3、姿勢反射定義：體位改變引起四肢屈肌、伸肌的張力按一定模式改變，稱姿勢反射，太癱瘓早期出現(xiàn)。分四類，下面詳細介紹第二節(jié)腦血管疾病的臨床康復一、腦血管疾病后的功能障礙幾14姿勢反射的分類緊張性頸反射

對稱性頸反射

緊張性迷路反射（青蛙）

緊張性腰反射1.特點：面向側(cè)上下肢伸肌優(yōu)勢，對側(cè)屈肌優(yōu)勢2.表現(xiàn)：CVD患者表現(xiàn)為面向健側(cè)。1.特點：頸前屈：上肢屈肌優(yōu)勢，下肢伸肌優(yōu)勢頸后伸：上肢伸肌優(yōu)勢，下肢屈肌優(yōu)勢2.治療：CVD患者不適宜采用仰臥位，應盡量采用側(cè)臥位。1.特點：仰臥位：上下肢伸肌優(yōu)勢俯臥位：上下肢屈肌優(yōu)勢2.治療：根據(jù)患者情況進行體位選擇1.特點：上半身向右扭轉(zhuǎn)時：右側(cè)上肢屈肌優(yōu)勢，左側(cè)上肢伸肌優(yōu)勢。2.治療：CVD患者臥位時上半身應扭向健側(cè)。姿勢反射的分類緊張性頸反射對稱性頸反射緊張性迷路反射（青15腦卒中康復--偏癱的本質(zhì)腦卒中康復--偏癱的本質(zhì)16上運動神經(jīng)元低級中樞下運動神經(jīng)元失去控制異常原始的運動反射釋放、運動模式異常痙攣異常姿勢反射緊張性反射抓握反射感覺障礙平衡障礙共同運動聯(lián)合反應上運動神經(jīng)元低級中樞下運動神經(jīng)元異常原始的運動痙攣異常姿勢反17異常運動模式---痙攣異常運動模式---痙攣18異常運動模式---痙攣異常運動模式---痙攣19異常運動模式---痙攣異常運動模式---痙攣20異常運動模式---聯(lián)合反應異常運動模式---聯(lián)合反應21異常運動模式---共同運動異常運動模式---共同運動22異常運動模式---共同運動異常運動模式---共同運動23異常運動模式---共同運動異常運動模式---共同運動24

過去認為：中樞性癱瘓—痙攣性癱瘓周圍性癱瘓—弛緩性癱瘓

兩者在本質(zhì)上有差別瑞典學者：

Brunnstrom（1970s）中樞性癱瘓—質(zhì)的變化周圍性癱瘓—量的變化過去認為：中樞性癱瘓—痙攣性癱瘓25周圍性癱瘓中樞性癱瘓012345I遲緩期II痙攣期III共同運動IV部分分離運動V分離運動VI正常治療的目標周圍性癱瘓中樞性癱瘓0I遲緩期II痙攣期III共同運動I26說明：

階段Ⅰ：為腦卒中急性期，為發(fā)病后數(shù)日至2周，患側(cè)上下肢體呈遲緩性癱瘓，肌力多為0級，這是由于錐體系休克所至。階段Ⅱ：為發(fā)病后約2周后，出現(xiàn)聯(lián)合運動，肌張力開始增高，痙攣、共同運動開始出現(xiàn)。階段Ⅲ：痙攣加重，可隨意進行共同運動，階段Ⅳ：痙攣開始減弱，出現(xiàn)部分分離運動。階段Ⅴ：痙攣明顯減弱，軀體運動以分離運動為主。Ⅳ、Ⅴ階段相當于病后第五周至3個月。階段Ⅵ：痙攣基本消失，共同運動消失，分離運動基本正常。

臨床上患者在恢復過程中會有一定的差異性，有的患者有可能停留在上述的某一階段上不再進展。說明：27腦卒中后偏癱的康復課件28Brunnstrom6階段評定表階段上肢手下肢Ⅰ無任何運動

無任何運動

無任何運動

Ⅱ僅出現(xiàn)協(xié)（共）同運動模式

僅有極細屈伸

僅有極少的隨意運動

Ⅲ可隨意發(fā)起協(xié)（共）同運動

可作鉤狀抓握，但不能伸指

在坐和站位上，有髖、膝、踝協(xié)同性屈曲

Ⅳ出現(xiàn)脫離協(xié)（共）同運動的活動：肩00肘90下前臂旋前旋后肘伸直肩可屈90手背可觸及腰骶部

能側(cè)捏及松開拇指手指有半隨意的小范圍伸展活動

坐位屈膝90以上，可使足后滑到椅子下方，在足跟不離地的情況下能使踝背屈

Ⅴ出現(xiàn)相對獨立的分離運動活動：肘伸直肩外展90；肘伸直肩前屈30~90時前臂旋前和旋后；肘伸直前臂取中間位，上肢上舉過頭

可作球狀和圓柱狀抓握手指同時伸展，但不能單獨伸展

健腿站，病腿可先屈膝后伸髖站立位，重心落在健腿上，在伸膝下作踝背屈Ⅵ運動協(xié)調(diào)近于正常：手指指鼻無明顯辨距不良，但速度比健側(cè)慢（<5s）

所有抓握均能完成，但速度和準確性比健側(cè)差

在站立位可使髖外展到超出抬起該側(cè)骨盆所能達到的范圍；坐位下伸直膝可內(nèi)外旋下肢，能同時完成足的內(nèi)外翻

Brunnstrom6階段評定表階段上肢手下肢Ⅰ無任何運動29腦卒中康復基礎--恢復過程卒中運動功能降低或喪失肌肉和神經(jīng)元繼發(fā)性改變—攣縮、痙攣廢用改變病人期望運動通過訓練促進肌肉活動及運動控制創(chuàng)造環(huán)境、激勵學習“代償”病人陷入無效的刻板的協(xié)運動恢復有效的各種運動+腦卒中康復基礎--恢復過程卒中運動功能降低或喪失肌肉和神經(jīng)元30腦卒中康復基礎--腦可塑性→CNS損傷后功能恢復的主要理論

腦可塑性是指腦有適應能力，即在結(jié)構(gòu)和功能上有修改自身以適應改變了現(xiàn)實的能力。腦卒中康復基礎--腦可塑性→CNS損傷后功能恢復的主要理論31腦卒中康復基礎--腦可塑性→CNS損傷后功能恢復的主要理論

19世紀創(chuàng)立了神經(jīng)系統(tǒng)的功能定位學說。功能定位是指腦的某一部分具有一定功能，該部分損害即發(fā)生特定的障礙。而當時動物實驗所得的結(jié)果認為腦的組織不能再生，因此腦某一部位損傷后所喪失的功能就不能恢復。結(jié)構(gòu)與功能定位學說將腦的功能限定于腦的特定區(qū)域，排除了腦其他部分的參與，而腦神經(jīng)組織又不能再生，一旦患有腦的疾病就成為不可治的宿命論。神經(jīng)康復的發(fā)展，扭轉(zhuǎn)了神經(jīng)系統(tǒng)損傷后“不可恢復”和“無所作為”的宿命論觀點，為神經(jīng)系統(tǒng)損傷后功能的恢復開創(chuàng)了新局面。腦卒中康復基礎--腦可塑性→CNS損傷后功能恢復的主要理論32腦卒中康復基礎--不能恢復概念的轉(zhuǎn)變奇怪的是，腦損傷患者家人，由于不知道腦損傷后“不能恢復”理論而繼續(xù)積極給患者進行治療，結(jié)果卻得到出人意料的恢復。其后一些學者也相繼證實腦損傷后確能恢復。腦卒中康復基礎--不能恢復概念的轉(zhuǎn)變奇怪的是，腦損傷患者家人33早期一些解釋功能恢復的假說一、功能在神經(jīng)系不同等級上再現(xiàn)說二、替代說三、功能與形態(tài)聯(lián)系不能說早期一些解釋功能恢復的假說34功能在不同等級上再現(xiàn)說Jackson(杰克遜)1884年提出神經(jīng)系結(jié)構(gòu)由高至低分為不同等級，功能并不唯一地存在于某一等級之中一種功能往往在神經(jīng)系不同水平上再現(xiàn)幾次。神經(jīng)系較高等級的部分發(fā)展較晚，易于興奮，對功能起精細調(diào)節(jié)作用，對較低級的部分有抑制性影響。當較高級的部分損傷以后，較低級的部分就從抑制中釋放，并盡力去完成失去的功能。功能在不同等級上再現(xiàn)說Jackson(杰克遜)1884年提出35替代說Munk(芒克）1881年提出認為未受損皮質(zhì)區(qū)能承擔損傷區(qū)由于損傷而喪失的功能Munk假說成為以后功能重組理論的前驅(qū)替代說Munk(芒克）1881年提出36功能與形態(tài)聯(lián)系不能說Monakow（莫拉科）1914年提出腦的一部分損傷后，使其他完好的腦組織喪失了來自損傷區(qū)的正常傳入沖動，這種突然喪失會引起特殊類型的“休克”，它是一種功能與形態(tài)暫時脫節(jié)的狀態(tài)，因此完好的腦組織也不能正常地發(fā)生作用而出現(xiàn)癥狀。隨著這種“休克”的消失，完好區(qū)將重新恢復其功能，后來僅留下直接與損傷區(qū)有關的癥狀。功能與形態(tài)聯(lián)系不能說Monakow（莫拉科）1914年提出37腦可塑性--理論的提出1930年，Bethe(貝蒂)首先提出CNS可塑性概念。認為可塑性是指生命機體適應發(fā)生了變化和應付生活中的危險的能力，并認為這也是CNS在受到打擊后重新組織以保持適當功能的基礎。他在實驗中觀察了兩棲動物被去除1-3個肢體后的功能恢復，發(fā)現(xiàn)動物可以通過重新調(diào)整，以新的方式繼續(xù)運動。他依據(jù)研究得出結(jié)論：人和高等脊椎動物之所以具有高度可塑性，不是由于再生，而是由于動態(tài)功能重新組織或適應的結(jié)果，并認為CNS損傷后功能恢復是通過殘留部分功能重組的結(jié)果。腦可塑性--理論的提出1930年，Bethe(貝蒂)首先提38腦損傷后的功能恢復--腦可塑性1.自然恢復2.腦功能重組及其影響因素腦損傷后的功能恢復--腦可塑性39自然恢復(1)病灶周圍水腫的消退：病灶周圍水腫可阻斷附近神經(jīng)元功能。水腫消退后，神經(jīng)元功能可以恢復。(2)血管的自發(fā)再溝通、側(cè)支循環(huán)的形成：尤其半暗帶區(qū)血液循環(huán)的恢復，如果血流能早期恢復，半暗帶區(qū)腦組織功能是可以恢復的。(3)遠隔神經(jīng)功能抑制的恢復：大腦受到突然打擊后，遠離病灶的腦組織處于反應性降低或抑制狀態(tài)，處于腦休克狀態(tài)。遠隔腦組織的功能可以恢復主要發(fā)生于皮質(zhì)損害后的皮質(zhì)下組織。

自然恢復40腦功能重組(腦可塑性)系統(tǒng)內(nèi)的功能重組系統(tǒng)間的功能重組腦功能重組(腦可塑性)系統(tǒng)內(nèi)的功能重組41腦功能重組--系統(tǒng)內(nèi)功能重組系統(tǒng)內(nèi)功能重組:指在功能相近的系統(tǒng)內(nèi)，通過重新組織，由原來的系統(tǒng)或損傷部分以外的系統(tǒng)來承擔喪失了的功能。(1)軸突長芽再生長芽：是從損傷軸突斷端向損傷區(qū)生長，由于速度慢、距離長，往往尚未長到損傷區(qū)而該區(qū)已被生長迅速的神經(jīng)膠質(zhì)包圍而形成神經(jīng)膠質(zhì)疤，以致無法進人損傷區(qū)側(cè)枝長芽：是從最靠近損傷區(qū)的正常軸突向側(cè)方伸出分支去支配損傷的區(qū)域。由于軸突本身正常，再加上距離近，因此能夠迅速達到而恢復支配的目的。已證實在單側(cè)視皮層損傷后，在外側(cè)膝狀體和頂蓋前核中出現(xiàn)側(cè)枝長芽，并使相應的功能得到恢復腦功能重組--系統(tǒng)內(nèi)功能重組系統(tǒng)內(nèi)功能重組:指在功能相近的42腦功能重組--系統(tǒng)內(nèi)功能重組(2)突觸更新是通過突觸后膜的致密部(PSD)進行的，常見的形式是由呈小扁盤狀、無孔的PSD的直徑逐步增大，達到閾值時穿孔、成溝、分裂而形成新的軸突腦功能重組--系統(tǒng)內(nèi)功能重組(2)突觸更新43腦功能重組--系統(tǒng)內(nèi)功能重組(3)突觸效率的改變方式有：①側(cè)枝長芽時使突觸的前端擴大，增加信息傳輸?shù)拿娣e和效率；②側(cè)枝長芽時使單突觸變?yōu)殡p突觸，使原有的效率增加一倍；③使新生的突觸更靠近細胞體；④增加突觸間隙的寬度；⑤增加神經(jīng)遞質(zhì)的數(shù)量，并使之出現(xiàn)在以前不可能有的區(qū)域上；⑥使破壞和滅活神經(jīng)遞質(zhì)的機制失效；⑦改變細胞膜的通透性，從而改變細胞的興奮性；⑧改變突觸間隙內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)的濃度和回吸收的速度；⑨改變突觸后膜的敏感性；⑩改變樹突膜的通透性等。腦功能重組--系統(tǒng)內(nèi)功能重組(3)突觸效率的改變方式有44腦功能重組--系統(tǒng)內(nèi)功能重組與突觸效率改變有關的現(xiàn)象有：①失神經(jīng)過敏②潛伏通路和／或突觸的啟用③病灶周圍組織的代償腦功能重組--系統(tǒng)內(nèi)功能重組與突觸效率改變有關的現(xiàn)象有：45系統(tǒng)內(nèi)功能重組-與突觸效率改變有關的現(xiàn)象失神經(jīng)過敏失神經(jīng)后經(jīng)過一定時間，局部興奮性反而增高的現(xiàn)象。在一側(cè)黑質(zhì)損傷的旋轉(zhuǎn)鼠中證實：正常時黑質(zhì)兩側(cè)對稱，當一側(cè)的興奮性大于對側(cè)時，動物向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)。系統(tǒng)內(nèi)功能重組-與突觸效率改變有關的現(xiàn)象失神經(jīng)過敏46系統(tǒng)內(nèi)功能重組-與突觸效率改變有關的現(xiàn)象潛伏通路和／或突觸的啟用

通過頭-眼協(xié)調(diào)控制試驗證明，頭-眼協(xié)調(diào)控制是由迷路和頸本體感受器控制的。在靈長類動物中若在其頭的前右方放一食物，動物的眼睛先轉(zhuǎn)向它，然后頭隨之轉(zhuǎn)動。但當頭轉(zhuǎn)到正對食物前，眼睛應當回轉(zhuǎn)少許，否則當頭正對食物時，眼睛將向右超出。這種協(xié)調(diào)即頭-眼協(xié)調(diào)。當破壞動物的迷路時頭-眼協(xié)調(diào)喪失。意味著此協(xié)調(diào)僅由迷路控制。但經(jīng)過數(shù)周后此協(xié)調(diào)恢復，亦即在迷路功能喪失的情況下恢復，其原因是以前潛伏的、沒有生效的頸本體感受器通路發(fā)生作用而取代迷路的作用。系統(tǒng)內(nèi)功能重組-與突觸效率改變有關的現(xiàn)象潛伏通路和／或突觸的47系統(tǒng)內(nèi)功能重組--與突觸效率改變有關的現(xiàn)象病灶周圍組織的代償病灶周圍組織通過突觸效率的提高可以代償損傷局部。在猴的實驗中證明：開顱后用誘發(fā)電位的方法找出負責屈拇運動的皮層并加以切除，猴的屈拇能力立即喪失。術后通過訓練，大約10天，猴的屈拇能力恢復到以前的90％左右。開顱證實。此時負責屈拇的皮層出現(xiàn)在以前的區(qū)域周圍；再次切除，重復以上的實驗，結(jié)果仍發(fā)現(xiàn)損傷的局部仍由其周圍的組織代償。系統(tǒng)內(nèi)功能重組--與突觸效率改變有關的現(xiàn)象病灶周圍組織的代償48腦功能重組--系統(tǒng)間功能重組由在功能上不完全相同的另一系統(tǒng)來承擔損傷的系統(tǒng)的功能.(1)古舊腦的代償(2)對側(cè)半球的代償(3)由在功能上幾乎完全不相干的系統(tǒng)代償腦功能重組--系統(tǒng)間功能重組由在功能上不完全相同的另一系統(tǒng)來49腦功能重組--系統(tǒng)間功能重組古舊腦的代償哺乳類動物的腦部在發(fā)育上可分為古、舊和新3個部分。新的部分在人腦的最外層，占人腦的大部，位置外露，由終末血管支配，難于形成側(cè)枝循環(huán)，容易受到損傷。而且不易修復；但古、舊部分在內(nèi)層，血運豐富，雙側(cè)支配明顯，因此在新腦的部分損傷以后，其較粗糙和較低級的功能即可由這些部分承擔。腦功能重組--系統(tǒng)間功能重組古舊腦的代償50腦功能重組--系統(tǒng)間功能重組對側(cè)半球的代償一側(cè)半球損傷后其功能常可由對側(cè)半球代償?shù)氖聦嵰延性S多例證。一些患者因癲癇嚴重發(fā)作于成年后進行了大腦半球切除術，但仍能大學畢業(yè)，從事管理工作。在我國亦有半球切除后康復成功的例子。腦功能重組--系統(tǒng)間功能重組對側(cè)半球的代償51腦功能重組--系統(tǒng)間功能重組由在功能上幾乎完全不相干的系統(tǒng)代償美國研究成功的觸覺取代視覺的觸視取代系統(tǒng)是很有說服力的。在先天盲的患者身上將微型攝像機裝在眼鏡框上接受視覺刺激，然后將這些刺激的電信號通過連線放大并傳輸?shù)叫厍暗钠つw刺激版上，后者為有1000余個點的點陣刺激器。因此可在其上形成患者由攝像機取得的圖像，經(jīng)過足夠的訓練后，患者能夠掌握特有的視覺分析法，不但能夠自由的行走。而且能夠從事用類似于注射器針頭的細管向試管內(nèi)注入溶液的工作。這充分證明利用腦的可塑性，通過充分的訓練，可以讓在正常情況下完全不相干的系統(tǒng)承擔某種功能。腦功能重組--系統(tǒng)間功能重組由在功能上幾乎完全不相干的系統(tǒng)代52功能訓練促進腦功能重組理由：a.突觸的效率取決于使用頻率，運用越多，效率越高b.要求腦組織承擔新的、不熟悉的功能，沒有反復多次訓練不可能完成c.外周刺激和感覺反饋促進CNS功能恢復很重要詢證醫(yī)學研究認為治療中風有效的三種手段

功能訓練是CNS可塑性促進功能重組的必要條件急性期溶栓治療中風單元

康復治療功能訓練促進腦功能重組理由：a.突觸的效率取決于使用頻率，53功能訓練促進腦功能重組許多動物實驗表明，功能訓練可對腦功能重組產(chǎn)生影響。訓練大鼠的復雜技能研究發(fā)現(xiàn)重復的活動可以刺激血管及突觸再生。訓練大鼠的特異性活動如及物練習，可以選擇性增加前肢運動及感覺皮質(zhì)代表區(qū)樹突的分支，單側(cè)及雙側(cè)及物分別可出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)皮質(zhì)改變。增加對動物的訓練強度可以促進功能恢復。通過給予或不給予獎賞對大鼠進行生動的訓練可以觀察到行為的恢復及伴隨的神經(jīng)改變。物理治療師訓練神經(jīng)功能損傷的病人顯示人類技能學習同樣可以出現(xiàn)與動物類似的神經(jīng)系統(tǒng)變化。通過增加身體某一部分的使用及促通該部位的感覺反饋可以引起正常大腦與其相關部位的功能改變，尤其是當這種使用新獲得一定功能時更易出現(xiàn)。手指主動學習復雜的運動可以引起相應皮質(zhì)活動改變及小腦局部腦血流量增加。功能訓練促進腦功能重組許多動物實驗表明，功能訓練可對腦功能重54功能訓練促進腦功能重組

美國康復醫(yī)學教授Bach-y-Rita曾介紹他父親腦卒中后功能恢復的例子。

他父親66歲患腦梗死，急性期后接受每日3h的物理療法，并積極參與家庭治療。如每日自己洗碗，手有痙攣就在溫水中洗，起初完成此動作要花費幾個小時，另外即使健手能寫字但也堅持用病手打字，起初很難將手指放在所需的鍵上，以后雖能達到但動作粗糙、慢，而且錯誤很多，但通過不懈的努力，終于能夠完成。后來能恢復全日工作3年，一直活到72歲，最后于步行登山時死于心肌梗死。死后尸檢發(fā)現(xiàn)錐體束大約只有3%保留完好。但在完好部分如此少的條件下生前他卻能恢復全日工作，可見腦組織的代償能力是何等的巨大。功能訓練促進腦功能重組美國康復醫(yī)學教授Bach-y-55功能訓練促進腦功能重組對功能訓練與腦功能重組目前得出以下結(jié)論：

動物實驗表明，功能訓練可明顯影響腦卒中后功能，即使腦損傷較長時何后進行也會出現(xiàn)。腦損傷后最令人感興趣的是剩余腦組織的繁茂生長，產(chǎn)生特異性的新連接(即突觸，這對于腦功能重組非常重要)。然而這些連接需要有物理治療來引導，促進產(chǎn)生有用的功能連接，避免出現(xiàn)錯誤的通路。功能訓練促進腦功能重組對功能訓練與腦功能重組目前得出以下結(jié)論56對功能訓練與腦功能重組目前得出以下結(jié)論：

腦損傷后，許多生長因子產(chǎn)生增多，如成纖維細胞生長因子。外部環(huán)境決定腦組織能否產(chǎn)生有益的功能連接。因此在神經(jīng)生長因子表達期間進行物理治療很重要，而生長因子在早期表達最明顯。動物實驗表明，如果沒有物理治療、生長因子表達下降，剩余腦細胞喪失了產(chǎn)生新連接的能力。研究提示，康復訓練應早期進行，但開始時必須小心，治療應針對功能缺失來進行，逐漸增加治療強度。對功能訓練與腦功能重組目前得出以下結(jié)論：

腦損傷后，許多生長57腦卒中康復的目的1、預防殘疾的發(fā)生和改善運動、言語交流、認知、以及其他受損的功能（身體水平上）2、盡可能地恢復患者的日常生活活動能力（活動水平上）3、使患者在精神心理和社會上再適應，以恢復其自立的能力、社會的活動和人際間的關系，提高患者的生存質(zhì)量——與腦卒中有關的生活質(zhì)量（參與水平上）腦卒中康復的目的1、預防殘疾的發(fā)生和改善運動、言語交流、認知58腦卒中康復治療原則早期開始病情穩(wěn)定48小時后急性期開始介入ICU循序漸進運動功能→日常生活活動（ADL)→生活質(zhì)量全面康復除運動康復外,應注意各種功能障礙同時康復.主動參與病人及其家屬腦卒中康復治療原則早期開始59康復治療--易化技術刺激→運動通路上的神經(jīng)元→興奮性調(diào)整→獲取正確的運動輸出易化或促進處于閾下興奮狀態(tài)的神經(jīng)元(A)只表現(xiàn)為興奮性的增高并不發(fā)生興奮，但對其他處于閾下興奮的神經(jīng)元(B)的傳入沖動比較敏感，A、B單獨存在時并不能引起興奮，但當它們在時間和空間上發(fā)生綜合時，就能使A、B易于達到興奮閾而產(chǎn)生興奮，康復治療--易化技術刺激→運動通路上的神經(jīng)元60例如：讓患者在思想上用力使某一肌肉處于閾下興奮狀態(tài)(相當于A)，再由治療師操縱此肌肉使另一些神經(jīng)元(相當于B)亦處于閾下興奮狀態(tài)，若A、B同時發(fā)生，則可由于易化效應而引起肌肉收縮。易化技術多用于促進神經(jīng)損傷后難于興奮的組織進入興奮狀態(tài)。另一方面，常與抑制配合，以抑制興奮性過高的組織。例如：讓患者在思想上用力使某一肌肉處于閾下興奮狀態(tài)(相當于A61ABC促進作用原理圖促通技術包括兩個方面1、促進\易化\興奮2、抑制促進正常的抑制異常的ABC促進作用原理圖促通技術包括兩個方面62

目前沿用的易化技術有Bobath療法Brunnstrom療法PNF療法Rood療法以前三種應用較多目前沿用的易化技術有63康復評定---運動功能評定1、Brunnstrom偏癱功能評定法2、簡化Fugl-Meyer運動功能評定法3、上田敏偏癱功能評定法4、運動功能評定量表5、改良Ashworth分級法評定標準康復評定---運動功能評定1、Brunnstrom偏癱功能評64康復治療---急性期腦卒中急性期持續(xù)時間一般為2-4周，待病情穩(wěn)定后康復治療即可與臨床診治同時進行。腦卒中急性期的康復治療一般是在神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療（包括原發(fā)病治療，合并癥治療，控制血壓、血糖、血脂等治療）的基礎上，患者病情穩(wěn)定48小時后開始進行。康復治療---急性期腦卒中急性期持續(xù)時間一般為2-4周，待病65康復目標

預防褥瘡、呼吸道和泌尿道感染、深靜脈血栓形成及關節(jié)攣縮和變形等并發(fā)癥；盡快地從床上的被動活動過渡到主動活動，為主動活動訓練創(chuàng)造條件；盡早開始床上的生活自理，為恢復期功能訓練做準備。康復目標預防褥瘡、呼吸道和泌尿道感染、深靜脈血栓形成及關節(jié)66急性期康復內(nèi)容1床上正確的體位擺放2患肢關節(jié)的被動活動3翻身訓練4準備坐起和站立5準備做無劃圈運動的步行6上肢訓練7從仰臥位到床沿8坐位平衡訓練急性期康復內(nèi)容1床上正確的體位擺放67床上正確的體位擺放

患側(cè)臥位床上正確的體位擺放

患側(cè)臥位68床上正確的體位擺放

健側(cè)臥位床上正確的體位擺放

健側(cè)臥位69床上正確的體位擺放仰臥位床上正確的體位擺放仰臥位70康復治療---恢復期康復目標：(遠期目標)包括改善步態(tài)，恢復步行能力；增強肢體協(xié)調(diào)性和精細運動；提高和恢復日常生活活動能力；適時應用輔助器具，以補償患肢的功能；重視心理、社會及家庭環(huán)境改造，使患者重返社會。康復治療---恢復期康復目標：(遠期目標)71友情提醒錯誤坐位友情提醒錯誤坐位72友情提醒正確坐位友情提醒正確坐位73友情提醒軟癱期護理應保護患肩，勿牽拉，坐位時應有支撐。靜脈輸液應避免患肢。友情提醒軟癱期護理應保護患肩，勿牽拉，坐位時應有支撐。74遠離中風由于卒中是心血管疾病的一種類型，所有保持心臟和血管健康狀態(tài)的措施都能夠有效地降低卒中的危險性。下面是能夠控制卒中危險性的一些最重要的措施。1.定期體檢：一些危險因素如心臟病、高血壓、膽固醇和血脂水平升高可以通過定期體檢來發(fā)現(xiàn)。2.控制血壓：高血壓是卒中最重要的一個危險因素。高血壓患者發(fā)生卒中的危險性是正常人的4~6倍。但是應該注意，對于老年人來說，血壓的突然降低也可以導致卒中發(fā)作。3.戒煙：研究證實，吸煙可以使卒中危險性升高50%，而在戒煙2年以后危險性會大幅度降低。遠離中風由于卒中是心血管疾病的一種類型，所有保持心臟和血管健75遠離中風4.治療心臟病：許多心臟病都能夠使心臟不能正常的排出血液，導致血流速度減慢，更容易形成血栓。5.改變飲食習慣：避免過多的脂肪，避免過多的鹽，限制飲酒。6.保持體重：肥胖使心臟和血管的負擔加重，肥胖者也容易患糖尿病，兩者都會使卒中的危險性增加。7.經(jīng)常運動：體育鍛煉和動脈粥樣硬化之間有相反的關系，大量的運動可以降低動脈粥樣硬化水平。8.精神放松：由于長期精神緊張能夠使血壓升高，所以也間接和卒中危險相聯(lián)系。9.口服避孕藥：口服避孕藥，特別是雌激素含量較高的口服避孕藥，能夠增加血栓形成的危險性，從而使卒中的危險性增加。遠離中風4.治療心臟病：許多心臟病都能夠使心臟不能正常的排出76祝大家都站著生活！生活幸福！

謝謝！祝大家都站著生活！生活幸福！77護理查房護理查房78目錄查房的基本概念16查房的內(nèi)容和方法3查房的目的和意義4查房的分類查房的注意事項5查房的指導思想2目錄查房的基本概念16查房的內(nèi)容和方法3查房的目的和意79基本概念護理查房是護理工作中，護理專家、上級護師對下級護士的護理方案進行檢查、修正、指導的過程，是促進護理程序在臨床運用的有效手段，是評價護理程序最基本最主要的方法。基本概念護理查房是護理工作中，護理專家、上級護師對下級護士的80“以病人為中心，以護理程序為框架”的護理查房

指導思想“以問題為中心”的護理查房“以病人為中心，以護理程序為框架”的護理查房指導思想“以問81護理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護理方案，觀察護理效果；檢查護理工作完成情況和質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題并及時調(diào)整，是提高護理質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)；可以結(jié)合臨床護理實踐進行教學工作，是培養(yǎng)各級護理人員的重要手段。護理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護理方82護理查房的意義對病人來說，能得到更全面的優(yōu)質(zhì)服務。對護士來說，能激發(fā)其學習多學科知識的興趣，提高運用多學科知識分析問題、解決問題的能力及提高臨床護理質(zhì)量。采取多種護理查房形式，能促進護理科研的開展。對護理管理者來說，能及時發(fā)現(xiàn)危重病人的護理情況和了解護士解決問題的能力。護理查房的意義對病人來說，能得到更全面的優(yōu)質(zhì)服務。831、對具體病例按護理程序的內(nèi)容進行查房，如收集病人的健康資料、評價護理計劃和健康計劃的制定及其實施效果等。2、重點查房內(nèi)容：如臨床罕見的病例，特殊危重病例，復雜大手術，新業(yè)務新技術開展等。3、檢查護理程序的實施情況，危重病人護理，健康教育落實情況等。

護理查房的內(nèi)容1、對具體病例按護理程序的內(nèi)容進行查房，如收集病人的健康資料84護理查房方法整體護理查房

主題性護理行政查房

案例啟發(fā)式護理教學查房對比性護理查房評價性護理查房

個案護理查房

以學生主體的護理教學查房護理查房方法案例啟發(fā)式護理教學查房85查房的分類組織形式分類

性質(zhì)和作用分類內(nèi)容分類

查房的分類組織形86按性質(zhì)和作用分類護理教學查房

護理業(yè)務查房

護理行政查房

按性質(zhì)和護理教學查房護理業(yè)務87護理行政查房是指各級護理管理者對護理工作質(zhì)量的檢查，內(nèi)容包括：各項規(guī)章制度的貫徹執(zhí)行；醫(yī)囑的執(zhí)行；護理文件的書寫；急救藥品、設備的管理與使用；消毒隔離及防止院內(nèi)交叉感染措施；病房管理；基礎護理以及操作規(guī)程的執(zhí)行情況等。其目的是檢查各級護理人員崗位責任制落實情況，加強質(zhì)量控制。護理行政查房護理行政查房是指各級護理管理者對護理工作質(zhì)量的88護士長每天評價性查房護士長總值班查房護士長每周一次管理查房護理部每月一次管理查房護理行政查房

護士長每天評價性查房護理行政查房89護理業(yè)務查房是在主查人的引導下，以病人為中心，以護理程序為框架，以解決問題為目的，突出對重點內(nèi)容的深入討論，并制定護理查房方案。采用靈活方式，實行互動查房。要多樣化，有提問、回答和補充，大家共同參與。包括分析討論危重病人、典型、疑難、死亡病例的護理；檢查基礎護理、專科護理落實情況；結(jié)合病例學習國外護理新動態(tài)、新業(yè)務、新技術等。護理業(yè)務查房90制定查房計劃

查房前資料的收集

查房人員組成查房時限

物品準備

查房人員站位

查房前準備護理業(yè)務查房制定查房計劃查房前資料的收集查房人員組成查房時限物品準91查房前資料的收集

病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護士長與責任護士共同商討，確定查房病種。查房要點的確定與收集：確定查房病種后，護士長對所查患者涉及的護理內(nèi)容進行整理，根據(jù)臨床工作中的薄弱環(huán)節(jié)，確定出某個方面的討論議題。查房前資料的收集病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護92制定查房計劃制定出詳細的查房計劃，查房前一周（2-3天），根據(jù)確定的查房要點，護士長選出幾個方面的討論議題，分配給科室護士，每人一題，大家分別查閱資料，收集信息。制定查房計劃93物品準備查房車放有查房需用物品，如病歷、聽診器、血壓計、壓舌板、洗手液、手電筒或?qū)？茖Ｓ梦锲返龋劣诖参病Ｎ锲窚蕚洳榉寇嚪庞胁榉啃栌梦锲罚绮v、聽診器、血壓計、壓舌94查房人員組成

有護士長、護士組長、責任護士及相關護士、進修生、實習護生等人員組成。護理部查房要有護理部人員、科護士長或有護理部安排相關科室護士長以及業(yè)務骨干參加。如果進行護理查房考核，要有考核小組成員參加。查房人員組成有護士長、護士組長、責任護士及相關護士、進修生95查房人員站位以病人臥位分，右側(cè)：主查人、護士長或護理部人員；左側(cè)：責任護士、護士組長、高級職稱護師、主管護師、護師及護士、進修護士、實習護士；床尾：配合護士。查房人員站位以病人臥位分，右側(cè)：主查人、護士長或護理部人員；96查房時限根據(jù)查房的性質(zhì)和內(nèi)容而定，每位病人的查房時間一般在20-40分鐘，不超過60分鐘。教學指導性查房可根據(jù)情況適當延長。查房時限根據(jù)查房的性質(zhì)和內(nèi)容而定，每位病人的查房時間一般在297查房程序到病人床旁，按規(guī)定排列，主查人說明查房的形式、目的及需要重點討論、解決的問題。（主查人為護士長、護士組長或高級中級職稱的護理業(yè)務骨干）責任護士報告病人情況。重點說明病人現(xiàn)存、潛在的護理診斷（問題）、診斷依據(jù)、護理措施、護理效果以及需要討論解決的問題。主查人評估病人。主查人根據(jù)責任護士的報告和病歷記錄情況，詢問病人重要病史并進行護理體檢。查房程序到病人床旁，按規(guī)定排列，主查人說明查房的形式、目的及98病人的病情、精神狀態(tài)責任護士基礎護理是否到位（包括病人床鋪衛(wèi)生和個人衛(wèi)生）病人對健康指導掌握程度病人還有哪些護理需求和護理問題病人對責任護士的滿意度主查人需要了解的內(nèi)容

病人的病情、精神狀態(tài)主查人需要了解的內(nèi)容99評價和指導

主查人依據(jù)責任護士所收集的主、客觀資料并結(jié)合責任護士所提出的護理問題，有導向的組織護士或護生進行討論，同時進行講解和提問。根據(jù)護理程序進行評價：護理問題是否確切，護理計劃是否符合病人實際，修訂是否及時，護理措施是否得當，護理效果是否有效，健康教育是否達到預期目標等。同時評價責任護士的工作情況。評價和指導主查人依據(jù)責任護士所收集的主、客觀資料并結(jié)合責任100評價和指導

指導補充護理診斷和護理計劃內(nèi)容，提出下一步重點解決的問題并根據(jù)疾病或并發(fā)癥的轉(zhuǎn)歸和現(xiàn)存的護理危險因素，預測潛在的、可能發(fā)生的護理問題。同時針對該疾病介紹國內(nèi)外護理新進展及動態(tài)。評價和指導指導補充護理診斷和護理計劃內(nèi)容，提出下一步重點解101查房總結(jié)簡要評價此次查房效果，并予以護理指導，包括病人現(xiàn)階段需要解決的護理問題、需要病人及家屬共同參與的活動、查房中對護士的要求以及改進措施和病人今后的護理重點等。查房總結(jié)簡要評價此次查房效果，并予以護理指導，包括病人現(xiàn)階段102英語護理教學查房

護理教學查房

中文護理教學查房

護理教學查房

英語護理教學查房護理教學查房中文護理教學查房護理教學查103中文護理教學查房是以臨床護理教學為目的、以病例為引導（casebasedstudy，CBS）、以問題為基礎（problembasedlearning，PBL）、以護理程序為框架，PBL與病程相結(jié)合的護理查房，旨在培養(yǎng)實習護士理論與實踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合水平。

中文護理教學查房是以臨床護理教學為目的、以病例為引導（cas104中文護理教學查房形式是以學生為中心，老師為引導，以小組討論為主的查房。目的是培養(yǎng)學生的自我提高能力，鍛煉學生的組織能力、口頭表達能力和人際交往能力。作用是對帶教老師提出了更高的要求，激發(fā)了老師的帶教責任感。中文護理教學查房形式是以學生為中心，老師為引導，以小組討論為105中文護理教學查房護士長或帶教老師參加，由老師確定查房病人。從實習小組中抽一名護生主持，責任護生匯報病例。其余護生根據(jù)匯報的病情、護理診斷及措施進行討論，或糾正或補充。主持護生將準備好的問題進行提問，使其掌握相關理論知識。帶教老師進一步引導學生討論的方向，就知識的深度和廣度給予指導，對討論的問題進行點評發(fā)言。

中文護理教學查房護士長或帶教老師參加，由老師確定查房病人。106舉例：良性前列腺增生病人的護理查房1、護生主持，介紹良性前列腺增生的定義和查房目的；2、責任護生匯報病歷；3、主查護生對病人進行簡要評估后與其它護生共同討論與病人有關的護理問題及護理要點，同時提問有關問題；4、護士長或帶教老師給予補充、指導；5、主查護生總結(jié)。舉例：良性前列腺增生病人的護理查房1、護生主持，介紹良性前列107按護理查房的內(nèi)容分類

個案查房

重危急救查房

整體護理查房

護理管理查房

護理科研查房

健康教育查房

護理技術查房

典型病例查房

按護理查房的個案查房重危急救查房整體護理查房護理管理查108健康教育查房健康教育是整體護理的一個重要內(nèi)容。時間一般安排在下午治療結(jié)束后下班前1h內(nèi)進行，總時間安排在30-40min。查房前先確定專題，挑選2-3名經(jīng)驗豐富、交流技巧好、講解示范能力強的護士。具體做法：由責任組長主持，責任護士按事先準備的范圍，從疾病的病因、病理、生理、治療、護理、預后及衛(wèi)生保健等各方面，向患有同類疾病的患者及家屬進行全面講解，并實行護士、患者和家屬互動，之后由責任組長講評，以加深印象。主要目的是增進患者對疾病治療和護理常識的了解，并鍛煉護士的施教能力。

健康教育查房健康教育是整體護理的一個重要內(nèi)容。時間一般安排在109護理技術查房常用技術查房由指導老師采用理論聯(lián)系實際的方法，按操作程序，邊講邊做，反復操作使低年資護士、實習護士熟練掌握。操作過程中體現(xiàn)整體護理模式，有針對性的進行講解，提高查房效果。新技術查房查房科室在示范時，邊操作邊講解，詳細介紹使用方法、適用范圍、優(yōu)缺點及意義等，是推廣新業(yè)務、新技術的一條很好的途徑。

護理技術查房常用技術查房由指導老師采用理論聯(lián)系實際的方法，110護理技術查房由經(jīng)驗豐富、操作熟練的帶教老師主持，通常以一種本專業(yè)常用并有一定難度的護理技術作為查房內(nèi)容。如持續(xù)膀胱沖洗的應用、胸腔閉式引流瓶的更換等。查房時采取理論聯(lián)系實際的方法，講解操作程序、注意事項及管理方法。查房過程中要進行必要的提問，以培養(yǎng)護士善于動腦、勤于思考的良好習慣。護理技術查房由經(jīng)驗豐富、操作熟練的帶教老師主持，通常以一種本111舉例：持續(xù)性膀胱沖洗的操作性查房1、帶教老師介紹良性前列腺增生的定義及治療方法和查房的目的；2、護士（生）簡單匯報病歷；3、帶教老師評估病人情況，提問一些有關持續(xù)膀胱沖洗的注意事項及問題；4、帶教老師示教操作步驟；5、護士（生）提問題請老師給予回答；6、總結(jié)。舉例：持續(xù)性膀胱沖洗的操作性查房1、帶教老師介紹良性前列腺增112科內(nèi)查房

全院查房全市查房

醫(yī)護聯(lián)合查房按組織形式分類

科內(nèi)查房全院查房按組織形式分類113科內(nèi)查房

目前科內(nèi)查房已經(jīng)形成了三級護理查房制度。一級查房指責任護士查房，對所負責病人按護理程序每日1次或2次評估病人的主要護理問題。二級查房專業(yè)組長查房，每周組長帶領管床護士對病人查房1次.三級查房護士長查房，每周1-3次，危重特殊病例隨時查。內(nèi)容：包括病人身心評估符合率，護理診斷或問題及護理目標的確切率，護理措施到位率及合格率，健康教育覆蓋率和合格率病人對護理工作的滿意度。科內(nèi)查房目前科內(nèi)查房已經(jīng)形成了三級護理查房制度。114查房注意事項

重視人的特性即整體性自身理論知識的儲備

科學創(chuàng)新思維

語言交流能力

了解各層次人員的需求程度

查房注意事項重視人的特性即整體性自身理論知識的儲備科學115

護理查房的形式及內(nèi)容日趨多樣化，內(nèi)涵也在不斷拓寬，從單病種到整體護理再到科研課題的查房不斷深入，今后我們要提高護理查房的科技含量，要強化信息意識，學會利用信息追蹤國際、國內(nèi)最新進展，達到信息資源共享，從而提高我院的護理查房水平，與大家共勉！護理查房的形式及內(nèi)容日趨多樣化，內(nèi)涵也在不116ThankYou!謝謝！ThankYou!www.themegallery.co117三級護理查房及內(nèi)科護理查房示例三級護理查房及內(nèi)科護理查房示例118三級護理查房護理查房類型按查房性質(zhì)分類臨床業(yè)務性查房教學查房常規(guī)評價性查房三級護理查房護理查房按查房性質(zhì)分類臨床業(yè)務性查房教學查房119三級護理查房--臨床業(yè)務查房.

是以臨床罕見病例、特殊危重病例、復雜大手術、新業(yè)務、新技術、特殊檢查、護理工作中經(jīng)常遇到的問題及工作中的經(jīng)驗教訓等為主要內(nèi)容進行的護理查房

三級護理查房.120三級護理查房--教學查房.

是由帶教老師按教學大綱要求,組織護生選擇一種典型病例或問題為重點而進行的護理查房

三級護理查房.121三級護理查房--常規(guī)評價性查房.

是通過檢查護理程序的實施情況,如護理措施的落實、護理效果等,從而改進護理方法,提高護理質(zhì)量為主要內(nèi)容的護理查房三級護理查房.122三級護理查房護理查房類型按護理能級分類三級查房責任護士護理組長/高年資護士護士長三級護理查房護理查房按護理能級分類三級查房責任護士123三級護理查房目的幫助下級護士解決臨床護理工作中存在的問題，使患者得到及時、有效、安全的高品質(zhì)護理服務三級護理查房目的幫助下級護士解決臨床護理工作中存在的問題，124

查房對象.

1、新收危重患者2、住院期間發(fā)生病情變化或口頭／書面通知病重／病危的患者3、高危壓瘡患者院外帶入Ⅱ期以上壓瘡或院內(nèi)發(fā)生壓瘡的患者4、應用新業(yè)務、新技術的患者

查房.1、新收危重患者125

查房對象.

5、疑難或護理效果不佳的患者6、潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高危患者7、治療效果不理想，存在糾紛隱患的患者8、特殊患者

查房.5、疑難或護理效果不佳的患者126

三級查房的組織頻次地點﹡一般選擇在患者床旁進行﹡涉及患者隱私及保護性醫(yī)療問題時不在患者床邊討論，可以選在示教室進行討論。﹡分管責任護士:查房至少2次/班﹡護理組長/高級責任護士:2次/周﹡護士長:至少1次/周三級查房的組織頻次地點﹡一般選擇在患者床旁進行﹡分管責任護127三級查房的組織

查房前準備.物品準備：病歷、血壓計、體溫計、聽診器及專科特殊檢查用品電筒、皮尺、文書等病人準備：參照“查房對象”護士準備環(huán)境準備三級查房的組織查房前.物品準備：128

查房程序.聽：初級責任護士向護士長、高級責任護士匯報*患者病情*闡述主要護理問題*護理措施及實施效果*護理難點、疑點及需協(xié)助解決的護理問題時間為約5min三級查房的組織查房.聽：初級責任護士向護士長、時間為約5min三級查房的129

查房程序.查：*高級責任護士對初級責任護士匯報的病情進行補充*對患者進行專科護理查體*詢問、核實初級責任護士的護理評估*檢查醫(yī)囑執(zhí)行、護理措施落實情況*點評護理病歷書寫質(zhì)量三級查房的組織查房.查：三級查房的組織130

查房程序.講：*高級責任護士/護士長分析病情*就病例護理的關鍵問題向初級責任護士提問*對護理問題、措施的準確性、及時性、有效性進行評價*對病情觀察、護理措施、疑難問題提出指導性意見三級查房的組織查房.講：三級查房的組織131

查房程序.總結(jié)：*護士長（或?qū)？谱o士）歸納、總結(jié)病例的護理特點*結(jié)合病例評價初級責任護士高級責任護士的臨床護理思路*糾正不適當?shù)淖o理措施*結(jié)合病例講解國內(nèi)外護理進展與前沿信息，重點提示病例的護理風險與質(zhì)量要求*向患者及家屬征求意見和建議三級查房的組織查房.總結(jié)：三級查房的組織132

查房程序.記錄：*記錄人：查房者[護士長（或?qū)？谱o士）/高級責任護士]*內(nèi)容：查房時對該病例提出的護理措施要點，客觀記錄在護理記錄中*形式：“護士長查房”、“高級責任護士查房”，并簽名三級查房的組織查房.記錄：三級查房的組織133腦卒中后偏癱的康復課件134

腦血管疾病是目前人類三大死因之一，全球每年有460萬人死于腦中風(又稱腦卒中)，中國每年死于腦中風者有160萬之眾。腦中風包括缺血性中風和出血性中風，二者的比例為6：1。缺血性中風又包括短暫腦缺血發(fā)作(TIA)、腦血栓和腦栓塞，后兩者在臨床上有時不易區(qū)分，故統(tǒng)稱為腦梗塞。腦卒中后偏癱的康復課件135腦梗塞（內(nèi)科護理查房）腦梗塞（內(nèi)科護理查房）136基本資料

患者女性，66歲，文盲，家庭主婦，已婚，育有2子1女。基本資料

137主訴突發(fā)言語不清，左側(cè)肌體乏力3天。主訴138現(xiàn)病史患者于9日晨醒后出現(xiàn)口齒不清，左側(cè)肢體活動障礙，上肢不能活動，下肢能平移，無四肢抽搐。有大小便失禁，無神志不清。于12日擬“右顳葉腦梗塞”平車送入科室。神志嗜睡，兩側(cè)瞳孔對稱，光反應靈敏，左上肢肌力0級，左下肢肌力Ⅲ級。帶入鼻飼管和留置導尿管，大便秘結(jié)，尾骶部皮膚完整。T：37.0℃、P：90次/分、R；22次/分、BP165/105mmHg。入院后醫(yī)囑予Ⅰ級護理，鼻飼流質(zhì)，3升/分鼻塞給氧，甘露醇脫水克林抗炎沐舒坦驅(qū)痰及營養(yǎng)腦神經(jīng)等對癥支持治理。于12日晚21：00示氧分壓低加用50%面罩給氧，并于21號停止。生命體征穩(wěn)定于21日改內(nèi)護Ⅱ級。22日神志轉(zhuǎn)清，但是反應遲鈍。現(xiàn)病史139既往史

患者6年前及今年5月曾有兩次口角歪斜史，近3年出現(xiàn)行動遲緩，轉(zhuǎn)身困難，小碎步遺忘。既往有先鋒鉍過敏史。既往史

140功能性健康型態(tài)健康感知—健康管理型態(tài)：無飲酒、吸煙病史。無吸毒史。現(xiàn)神志嗜睡。營養(yǎng)—代謝型態(tài)：平時食欲欠佳，以米食為主，住院來以鼻飼流質(zhì)，以至進食量少。排泄型態(tài)：平時小便正常，大便兩天一次。住院后以留置導尿，大便秘結(jié)。功能性健康型態(tài)141功能性健康型態(tài)活動—運動型態(tài)：平時體力下降，無參加體育鍛煉，予室內(nèi)活動居多。發(fā)病后臥床休息。睡眠—休息型態(tài)：患者一般晚上10點入睡，早上5:30起床，無午睡習慣。入院來神志嗜睡。認知—感知型態(tài)：患者聽力，視力正常，無感知異常。目前對疾病不甚了解。自我感知—自我概念型態(tài)：目前自我感覺差，神志嗜睡，肢體活動障礙。功能性健康型態(tài)142功能性健康型態(tài)角色—關系型態(tài)：溝通有障礙，言語不清。家庭主要成員，子女均體健，家庭關系和睦，鄰里關系、病友關系良好。性—生殖型態(tài)：丈夫已故11年，育2子1女。應對—應激耐受型態(tài)：遇較大問題時多與子女商量，此次住院醫(yī)療費用的經(jīng)濟壓力不重，尚可應付。價值—信仰型態(tài)：患者信仰佛教。功能性健康型態(tài)143家屬健康史父母均故，1姐1妹均體健，育有2子1女，體健。家屬健康史144心理社會史

家庭關系和睦，丈夫已故，子女孝順，鄰里關系、病友關系良好。心理社會史

145客觀資料頭顱+胸部CT（7-10號）：皮層下動脈硬化性腦病，右頂顳梗塞灶，升主動脈跟部增粗，心臟增大。心電圖（18號）：竇性心律，T波改變，房性早搏。頭顱CT（7-22號）：皮層下動脈硬化性腦病，右顳頂腦梗塞。痰培養(yǎng)兩次（7-19號）：銅綠假單胞菌；副流感嗜血桿菌Ⅲ；干燥棒桿菌。客觀資料146客觀資料電解質(zhì)（12號）：鉀：3.34mmol/L，氯：111mmol/L。電解質(zhì)（13號）：鉀：3.53mmol/L，氯：108mmol/L。血氣分析（12號）：PO2：69.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，PH：7.396。血氣分析（13號）：PO2：89.5mmHg，PCO2：42.4mmHg，PH：7.379。血氣分析（14號）：PO2：102mmHg，PCO2：41.3mmHg，PH：7.368。血氣分析（18號）：PO2：96.8mmHg，PCO2：46.0mmHg，PH：7.355。血氣分析（19號）：PO2：76.9mmHg，PCO2：46.2mmHg，PH：7.362。客觀資料147主要的護理診斷調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降低效型呼吸型態(tài)營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量排尿異常-留置導尿皮膚完整性受損的危險便秘軀體移動障礙主要的護理診斷148調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降：與水腫壓迫腦組織有關

預期目標：生命體征正常，無顱內(nèi)高壓癥狀出現(xiàn)1）密切觀察生命體征及神志瞳孔的變化。2）安置舒適的體位，保持病房安靜舒適。3）根據(jù)醫(yī)囑予脫水劑的使用,并觀察藥物的療效和副作用。4）如果出現(xiàn)顱高壓征象時及時通知醫(yī)生，并做好各準備工作。5）有出現(xiàn)嘔吐時及時將頭轉(zhuǎn)向一邊，注意保持呼吸道通暢。現(xiàn)患者生命體征正常，無顱內(nèi)高壓出現(xiàn)。調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降：與水腫壓迫腦組織有關

預期目標：生命體征149低效型呼吸型態(tài)：與肺部感染有關

預期目標：病人的呼吸型態(tài)改善1）保持病室空氣清新，溫濕度適宜。2）加強翻身拍背q2h，口腔護理每天兩次。3）及時監(jiān)測生命體征的變化，注意SaO2的變化。4）有效氧氣吸入，并及時復查血氣分析。5）遵囑予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治療。現(xiàn)患者無咳嗽咳痰，聽診肺部無明顯濕羅音。低效型呼吸型態(tài)：與肺部感染有關

預期目標：病人的呼吸型態(tài)改善150營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與攝入困難鼻飼流質(zhì)有關

預期目標：病人保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)1）妥善固定留置鼻飼管，保證其有效進食。2）定時鼻飼高蛋白高維生素高熱量的流質(zhì)。3）保證每日的輸液量。4）意識清楚后鼓勵自己進食，少量多餐，循序漸進。患者現(xiàn)神志清，仍于鼻飼流質(zhì)營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與攝入困難鼻飼流質(zhì)有關

預期目標：病151排尿異常-留置導尿：與神經(jīng)病變膀胱擴約肌麻痹有關

預期目標：置管期間無尿路感染；拔除導尿管后小便控制能力改善。1）妥善固定留置導尿管，保證其有效引流。2）在無菌操作下更換引流管QD，會陰消毒QD。3）指導家屬做好個人衛(wèi)生，勤換褲子。4）注意觀察小便的性質(zhì)，顏色，量等的變化。5）每周做好尿培養(yǎng)。6）定時開放導尿管，訓練膀胱括約肌的控制力。患者仍于留置導尿，定時開放導尿管，尿色清，無尿路感染排尿異常-留置導尿：與神經(jīng)病變膀胱擴約肌麻痹有關

預期目標：152皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關

預期目標：皮膚完整無破損1）睡氣墊床，保持床單位干燥整潔。2）加強翻身拍背q2h，適當按摩骨隆突處。3）進高蛋白高維生素富熱量食物。4）每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。5）靜脈輸注刺激性藥品時注意做好靜脈保護。患者皮膚完整無破損皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關

預期目標：皮膚完整無破153便秘：與長期臥床，食物缺乏粗纖維有關

預期目標：病人至少2-3天排出成形的軟便一次1）行順時針腹部按摩。2）定時鼻飼溫開水。3）指導用開塞露塞肛，必要時按醫(yī)囑使用緩瀉劑。4）鼓勵病人養(yǎng)成定時排便習慣。現(xiàn)患者在開塞露輔助下每天排便一次。便秘：與長期臥床，食物缺乏粗纖維有關

預期目標：病人至少2-154軀體移動障礙：與腦血栓損傷神經(jīng)引起偏癱有關

預期目標：病人軀體活動能力增強1）安置舒適的體位，患肢保持功能位。2）向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復的關系，指導進行患肢被動功能鍛煉。3）肢體被動運動方法是從小到大，循序漸進。4）意識恢復后鼓勵進行主動運動。現(xiàn)患者肢體肌力無明顯改善軀體移動障礙：與腦血栓損傷神經(jīng)引起偏癱有關

預期目標：病人軀155謝謝！謝謝！156護理查房護理查房157目錄查房的基本概念16查房的內(nèi)容和方法3查房的目的和意義4查房的分類查房的注意事項5查房的指導思想2目錄查房的基本概念16查房的內(nèi)容和方法3查房的目的和意158基本概念護理查房是護理工作中，護理專家、上級護師對下級護士的護理方案進行檢查、修正、指導的過程，是促進護理程序在臨床運用的有效手段，是評價護理程序最基本最主要的方法。基本概念護理查房是護理工作中，護理專家、上級護師對下級護士的159“以病人為中心，以護理程序為框架”的護理查房

指導思想“以問題為中心”的護理查房“以病人為中心，以護理程序為框架”的護理查房指導思想“以問160護理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護理方案，觀察護理效果；檢查護理工作完成情況和質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題并及時調(diào)整，是提高護理質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)；可以結(jié)合臨床護理實踐進行教學工作，是培養(yǎng)各級護理人員的重要手段。護理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護理方161護理查房的意義對病人來說，能得到更全面的優(yōu)質(zhì)服務。對護士來說，能激發(fā)其學習多學科知識的興趣，提高運用多學科知識分析問題、解決問題的能力及提高臨床護理質(zhì)量。采取多種護理查房形式，能促進護理科研的開展。對護理管理者來說，能及時發(fā)現(xiàn)危重病人的護理情況和了解護士解決問題的能力。護理查房的意義對病人來說，能得到更全面的優(yōu)質(zhì)服務。1621、對具體病例按護理程序的內(nèi)容進行查房，如收集病人的健康資料、評價護理計劃和健康計劃的制定及其實施效果等。2、重點查房內(nèi)容：如臨床罕見的病例，特殊危重病例，復雜大手術，新業(yè)務新技術開展等。3、檢查護理程序的實施情況，危重病人護理，健康教育落實情況等。

護理查房的內(nèi)容1、對具體病例按護理程序的內(nèi)容進行查房，如收集病人的健康資料163護理查房方法整體護理查房

主題性護理行政查房

案例啟發(fā)式護理教學查房對比性護理查房評價性護理查房

個案護理查房

以學生主體的護理教學查房護理查房方法案例啟發(fā)式護理教學查房164查房的分類組織形式分類

性質(zhì)和作用分類內(nèi)容分類

查房的分類組織形165按性質(zhì)和作用分類護理教學查房

護理業(yè)務查房

護理行政查房

按性質(zhì)和護理教學查房護理業(yè)務166護理行政查房是指各級護理管理者對護理工作質(zhì)量的檢查，內(nèi)容包括：各項規(guī)章制度的貫徹執(zhí)行；醫(yī)囑的執(zhí)行；護理文件的書寫；急救藥品、設備的管理與使用；消毒隔離及防止院內(nèi)交叉感染措施；病房管理；基礎護理以及操作規(guī)程的執(zhí)行情況等。其目的是檢查各級護理人員崗位責任制落實情況，加強質(zhì)量控制。護理行政查房護理行政查房是指各級護理管理者對護理工作質(zhì)量的167護士長每天評價性查房護士長總值班查房護士長每周一次管理查房護理部每月一次管理查房護理行政查房

護士長每天評價性查房護理行政查房168護理業(yè)務查房是在主查人的引導下，以病人為中心，以護理程序為框架，以解決問題為目的，突出對重點內(nèi)容的深入討論，并制定護理查房方案。采用靈活方式，實行互動查房。要多樣化，有提問、回答和補充，大家共同參與。包括分析討論危重病人、典型、疑難、死亡病例的護理；檢查基礎護理、專科護理落實情況；結(jié)合病例學習國外護理新動態(tài)、新業(yè)務、新技術等。護理業(yè)務查房169制定查房計劃

查房前資料的收集

查房人員組成查房時限

物品準備

查房人員站位

查房前準備護理業(yè)務查房制定查房計劃查房前資料的收集查房人員組成查房時限物品準170查房前資料的收集

病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護士長與責任護士共同商討，確定查房病種。查房要點的確定與收集：確定查房病種后，護士長對所查患者涉及的護理內(nèi)容進行整理，根據(jù)臨床工作中的薄弱環(huán)節(jié)，確定出某個方面的討論議題。查房前資料的收集病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護171制定查房計劃制定出詳細的查房計劃，查房前一周（2-3天），根據(jù)確定的查房要點，護士長選出幾個方面的討論議題，分配給科室護士，每人一題，大家分別查閱資料，收集信息。制定查房計劃172物品準備查房車放有查房需用物品，如病歷、聽診器、血壓計、壓舌板、洗手液、手電筒或?qū)？茖Ｓ梦锲返龋劣诖参病Ｎ锲窚蕚洳榉寇嚪庞胁榉啃栌梦锲罚绮v、聽診器、血壓計、壓舌173查房人員組成

有護士長、護士組長、責任護士及相關護士、進修生、實習護生等人員組成。護理部查房要有護理部人員、科護士長或有護理部安排相關科室護士長以及業(yè)務骨干參加。如果進行護理查房考核，要有考核小組成員參加。查房人員組成有護士長、護士組長、責任護士及相關護士、進修生174查房人員站位以病人臥位分，右側(cè)：主查人、護士長或護理部人員；左側(cè)：責任護士、護士組長、高級職稱護師、主管護師、護師及護士、進修護士、實習護士；床尾：配合護士。查房人員站位以病人臥位分，右側(cè)：主查人、護士長或護理部人員；175查房時限根據(jù)查房的性質(zhì)和內(nèi)容而定，每位病人的查房時間一般在20-40分鐘，不超過60分鐘。教學指導性查房可根據(jù)情況適當延長。查房時限根據(jù)查房的性質(zhì)和內(nèi)容而定，每位病人的查房時間一般在2176查房程序到病人床旁，按規(guī)定排列，主查人說明查房的形式、目的及需要重點討論、解決的問題。（主查人為護士長、護士組長或高級中級職稱的護理業(yè)務骨干）責任護士報告病人情況。重點說明病人現(xiàn)存、潛在的護理診斷（問題）、診斷依據(jù)、護理措施、護理效果以及需要討論解決的問題。主查人評估病人。主查人根據(jù)責任護士的報告和病歷記錄情況，詢問病人重要病史并進行護理體檢。查房程序到病人床旁，按規(guī)定排列，主查人說明查房的形式、目的及177病人的病情、精神狀態(tài)責任護士基礎護理是否到位（包括病人床鋪衛(wèi)生和個人衛(wèi)生）病人對健康指導掌握程度病人還有哪些護理需求和護理問題病人對責任護士的滿意度主查人需要了解的內(nèi)容

病人的病情、精神狀態(tài)主查人需要了解的內(nèi)容178評價和指導

主查人依據(jù)責任護士所收集的主、客觀資料并結(jié)合責任護士所提出的護理問題，有導向的組織護士或護生進行討論，同時進行講解和提問。根據(jù)護理程序進行評價：護理問題是否確切，護理計劃是否符合病人實際，修訂是否及時，護理措施是否得當，護理效果是否有效，健康教育是否達到預期目標等。同時評價責任護士的工作情況。評價和指導主查人依據(jù)責任護士所收集的主、客觀資料并結(jié)合責任179評價和指導

指導補充護理診斷和護理計劃內(nèi)容，提出下一步重點解決的問題并根據(jù)疾病或并發(fā)癥的轉(zhuǎn)歸和現(xiàn)存的護理危險因素，預測潛在的、可能發(fā)生的護理問題。同時針對該疾病介紹國內(nèi)外護理新進展及動態(tài)。評價和指導指導補充護理診斷和護理計劃內(nèi)容，提出下一步重點解180查房總結(jié)簡要評價此次查房效果，并予以護理指導，包括病人現(xiàn)階段需要解決的護理問題、需要病人及家屬共同參與的活動、查房中對護士的要求以及改進措施和病人今后的護理重點等。查房總結(jié)簡要評價此次查房效果，并予以護理指導，包括病人現(xiàn)階段181英語護理教學查房

護理教學查房

中文護理教學查房

護理教學查房

英語護理教學查房護理教學查房中文護理教學查房護理教學查182中文護理教學查房是以臨床護理教學為目的、以病例為引導（casebasedstudy，CBS）、以問題為基礎（problembasedlearning，PBL）、以護理程序為框架，PBL與病程相結(jié)合的護理查房，旨在培養(yǎng)實習護士理論與實踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合水平。

中文護理教學查房是以臨床護理教學為目的、以病例為引導（cas183中文護理教學查房形式是以學生為中心，老師為引導，以小組討論為主的查房。目的是培養(yǎng)學生的自我提高能力，鍛煉學生的組織能力、口頭表達能力和人際交往能力。作用是對帶教老師提出了更高的要求，激發(fā)了老師的帶教責任感。中文護理教學查房形式是以學生為中心，老師為引導，以小組討論為184中文護理教學查房護士長或帶教老師參加，由老師確定查房病人。從實習小組中抽一名護生主持，責任護生匯報病例。其余護生根據(jù)匯報的病情、護理診斷及措施進行討論，或糾正或補充。主持護生將準備好的問題進行提問，使其掌握相關理論知識。帶教老師進一步引導學生討論的方向，就知識的深度和廣度給予指導，對討論的問題進行點評發(fā)言。

中文護理教學查房護士長或帶教老師參加，由老師確定查房病人。185舉例：良性前列腺增生病人的護理查房1、護生主持，介紹良性前列腺增生的定義和查房目的；2、責任護生匯報病歷；3、主查護生對病人進行簡要評估后與其它護生共同討論與病人有關的護理問題及護理要點，同時提問有關問題；4、護士長或帶教老師給予補充、指導；5、主查護生總結(jié)。舉例：良性前列腺增生病人的護理查房1、護生主持，介紹良性前列186按護理查房的內(nèi)容分類

個案查房

重危急救查房

整體護理查房

護理管理查房

護理科研查房

健康教育查房

護理技術查房

典型病例查房

按護理查房的個案查房重危急救查房整體護理查房護理管理查187健康教育查房健康教育是整體護理的一個重要內(nèi)容。時間一般安排在下午治療結(jié)束后下班前1h內(nèi)進行，總時間安排在30-40min。查房前先確定專題，挑選2-3名經(jīng)驗豐富、交流技巧好、講解示范能力強的護士。具體做法：由責任組長主持，責任護士按事先準備的范圍，從疾病的病因、病理、生理、治療、護理、預后及衛(wèi)生保健等各方面，向患有同類疾病的患者及家屬進行全面講解，并實行護士、患者和家屬互動，之后由責任組長講評，以加深印象。主要目的是增進患者對疾病治療和護理常識的了解，并鍛煉護士的施教能力。

健康教育查房健康教育是整體護理的一個重要內(nèi)容。時間一般安排在188護理技術查房常用技術查房由指導老師采用理論聯(lián)系實際的方法，按操作程序，邊講邊做，反復操作使低年資護士、實習護士熟練掌握。操作過程中體現(xiàn)整體護理模式，有針對性的進行講解，提高查房效果。新技術查房查房科室在示范時，邊操作邊講解，詳細介紹使用方法、適用范圍、優(yōu)缺點及意義等，是推廣新業(yè)務、新技術的一條很好的途徑。

護理技術查房常用技術查房由指導老師采用理論聯(lián)系實際的方法，189護理技術查房由經(jīng)驗豐富、操作熟練的帶教老師主持，通常以一種本專業(yè)常用并有一定難度的護理技術作為查房內(nèi)容。如持續(xù)膀胱沖洗的應用、胸腔閉式引流瓶的更換等。查房時采取理論聯(lián)系實際的方法，講解操作程序、注意事項及管理方法。查房過程中要進行必要的提問，以培養(yǎng)護士善于動腦、勤于思考的良好習慣。護理技術查房由經(jīng)驗豐富、操作熟練的帶教老師主持，通常以一種本190舉例：持續(xù)性膀胱沖