系統性血管炎的診治思路

血管炎病指一組異質性由于血管壁發生炎癥（炎性細胞浸潤和/或血管壁壞死）而引起的疾病。血管炎是以血管為原發部位?？梢岳奂耙粋€或多個器官，累及一種或多種類型血管血供豐富的器官受累明顯，如腎臟、肺臟、大腦、胃腸道等2020/11/32容易感知的器官體征更為明顯皮膚：體表中樞：神經感知腎臟：相對容易檢測到肝脾、心臟等病變可能波及全身2020/11/33共同的臨床表現廣泛的炎癥所致的全身表現發熱體重下降乏力等損傷的血管所供應的組織缺血累及器官和血管不同，臨床表現各異區分不同血管炎至關重要－鑒別征象2020/11/34累及不同血管的鑒別征象皮膚粘膜肌肉骨骼和四肢周圍神經呼吸道腎臟胃腸道中樞神經系統血管2020/11/35網狀青斑紅斑2020/11/36蕁麻疹結節紅斑2020/11/37丘疹潰瘍潰瘍2020/11/38潰瘍壞死斑疹2020/11/39瘀點和瘀斑2020/11/310潰瘍結節紅斑2020/11/311累及不同血管的鑒別征象皮膚粘膜肌肉骨骼和四肢周圍神經呼吸道腎臟胃腸道中樞神經系統血管2020/11/312跛行無力肌痛2020/11/313累及不同血管的鑒別征象皮膚粘膜肌肉骨骼和四肢周圍神經呼吸道腎臟胃腸道中樞神經系統血管2020/11/3142020/11/315累及不同血管的鑒別征象皮膚粘膜肌肉骨骼和四肢周圍神經呼吸道腎臟胃腸道中樞神經系統血管2020/11/316胸悶咯血肺動脈高壓動脈瘤2020/11/317

ＣＴ：彌漫性出血性肺泡炎2020/11/318支氣管鏡下正常隆突支氣管鏡下隆突出血血性肺泡灌洗液HE×300肺組織活檢HE×150ABCD2020/11/319累及不同血管的鑒別征象皮膚粘膜肌肉骨骼和四肢周圍神經呼吸道腎臟胃腸道中樞神經系統血管2020/11/320腎動脈性高血壓腎動脈瘤蛋白尿、異常尿沉渣(鏡下血尿)、腎功能不全—壞死性腎小球腎炎2020/11/321累及不同血管的鑒別征象皮膚粘膜肌肉骨骼和四肢周圍神經呼吸道腎臟胃腸道中樞神經系統血管2020/11/322腹瀉、腹痛腸壞死、穿孔消化道出血肝酶升高2020/11/323累及不同血管的鑒別征象皮膚粘膜肌肉骨骼和四肢周圍神經呼吸道腎臟胃腸道中樞神經系統血管2020/11/324頭痛視力改變，顱神經病變中風癲癇意識改變或思維障礙2020/11/325累及不同血管的鑒別征象皮膚粘膜肌肉骨骼和四肢周圍神經呼吸道腎臟胃腸道中樞神經系統血管2020/11/326雜音無脈血管瘤2020/11/327實驗室檢查－血管炎相關指標補體(C3、C4、CH50)C

ANCA+Vasculitis:WG,MPA,CSSC IC+Vaskulitis:PAN,HSP,CV,RV,…CGran.Vasc.:GCA,TAANCAIgA、

冷球蛋白(Cryoglobulin)ANA、抗ds-DNA及抗ENA抗體，…RF,抗CCP抗體HBV,HCV,HIV,CMV,EBV

血生化(肝功、腎功、肌酶譜、…血清蛋白電泳腫瘤標記物

尿常規＋尿沉渣2020/11/328ANCA–熒光染色模型、抗原及相關疾病抗原主要抗原:蛋白酶3(PR3)主要抗原:髓過氧化物酶(MPO)相關疾病韋格納肉芽腫病(WG):敏感性:73%特異性:99%感染等顯微鏡下多血管炎(MPA):

敏感性:67%特異性:99%IBD,RA,SLE等2020/11/329AAV以外ANCA(IFT,ELISA)陽性的疾病結締組織疾病

(i.e.,SLE,SSc,RA)

非ANCA相關性血管炎

(i.e.,大動脈炎,GCA,結節性多動脈炎)

胃腸道疾病

(i.e.,UC,Chrohndisease,PSC)

感染性疾病

(i.e.,TB,麻風病,HIV)

惡性腫瘤

(i.e.,淋巴系腫瘤,骨髓增生性疾病,癌)2020/11/330僅C-ANCA/PR3-ANCA

和

P-ANCA/MPO-ANCA

有明確的臨床意義

聯合應用IFT和

ELISA檢測ANCA可減少假陽性結果ANCA檢測結果必須結合其它實驗室結果、臨床表現和病理改變慎重解析2020/11/331血管炎的診斷—綜合診斷病史、體格檢查、實驗室、影像學、活檢病理：(判斷部位及累及血管的大小)血管炎？不能解釋的系統性疾病器官系統缺血的癥狀2020/11/332臨床診斷（一）下列情況應懷疑血管炎：多系統損害；進行性腎小球腎炎或血Cr及BUN升高；肺部多變陰影或固定陰影/空洞；多發性單神經炎或多神經炎；不明原因發熱；缺血性或淤血性癥狀和體征；紫癜性皮疹或網狀青斑；2020/11/333臨床診斷（二）下列情況應懷疑血管炎：結節性壞死性皮疹；無脈或血壓升高；不明原因的耳鼻喉及眼受損；ANCA陽性(MPO-ANCA或PR3-ANCA)上述表現在用常見疾病無法解釋的情況下，尤其是多個系統受累，反映急性炎癥反應的指標（血沉、CRP等）異常時，應高度懷疑血管炎的存在。應進一步行病理活檢、影像學檢查（X胸像、血管造影、CT/MRI）以除外感染、腫瘤及CTD。2020/11/334鑒別診斷感染非感染性炎癥性疾病惡性腫瘤藥物：PTUVasculitismimics:心房粘液瘤、膽固醇栓塞CTD相關的繼發性血管炎(RA,SLE)2020/11/335血管炎的分類無統一分類ChapelHill,93按累及血管大小分較為接受2020/11/336大血管巨細胞(顳)動脈炎(GCA)大動脈炎(Takayasu)白塞病*中等血管結節性多動脈炎(PAN)川崎(Kawasaki)病2020/11/337小血管韋格納肉芽腫變應性肉芽腫性血管炎(ChurgStrauss)顯微鏡下多動脈炎(微多動脈炎)(MPA)過敏性紫癜原發性冷球蛋白血癥血管炎皮膚白細胞破碎性血管炎2020/11/3382020/11/3392020/11/3402020/11/341血管炎相關腎損腎動脈狹窄—累及大血管，大動脈炎多見缺血性腎病—累及大中血管為主，結節性多動脈炎多見壞死性腎小球腎炎—累及中小動脈為主，ANCA相關性小血管炎、過敏性紫癜、冷球蛋白血癥血管炎多見2020/11/342ANCA相關性小血管炎韋格納肉芽腫（Wegener'sgranulomatosis，WG）Churg-Strauss綜合征（Churg-Strausssyndrome，CSS）顯微鏡下多血管炎(microscopicpolyangiitis,MPA)局限于腎臟的血管炎（renallimitedvasculitis，RLV）

這些疾病的組織學特點都是小血管（如小靜脈、毛細血管和小動脈）易受累；合并的腎小球損傷（如灶性壞死、新月體形成、無或寡免疫球蛋白沉積）相似；還有相似的臨床表現，如肺腎綜合征；ANCA陽性。

2020/11/343ANCA相關性小血管炎的腎臟病理腎臟病理主要表現為寡免疫復合物沉積組織學特點：局灶或者彌漫毛細血管外壞死性腎小球腎炎免疫熒光：呈現陰性或小顆粒免疫球蛋白沉積此外毛細血管外壞死性腎小球腎炎也可以出現在抗腎小球基底膜抗體腎炎、紫癜性腎炎和IgA腎病中。2020/11/344KidneyInt2002,62(5):1732-42.

2020/11/345JAmSocNeprol.2006,17(8):2264-74.

2020/11/346我國ANCA相關小血管炎的特點顯微鏡下型多血管炎占70-80%（西方人中WG+CSS19.8/百萬人口，MPA為5-7/百萬人口）腎受累：96.4-100%肺受累：76.6-82%早期大多數誤漏診病情危重，BVAS積分高辛崗等。中華風濕病雜志2003;7(1):30-33于峰等。中華兒科雜志2003;41(11):831-834Xinetal.

ClinDiagnLabImmunol.2004;11(3):559-62Wangetal.ExperimentalGerontology2004;39:1401-52020/11/347ZhaoMH,etal.Medicine(Baltimore)2008;203-92020/11/348ASN20082020/11/349MP沖擊適應癥新月體性腎炎纖維素樣壞死肺出血血漿置換適應癥合并抗GBM抗體肺出血

ARF依賴透析誘導緩解---強化免疫抑制治療激素+CTX—傳統、一線方案

強的松1mg/kg·d，4-6周，10-15mg/d維持

CTX口服2-3mg/kg·d；靜點0.5-1.0g/m(CYCLOPStrial)激素+其它免疫抑制劑（驍悉、來氟米特、MTX等）血漿置換、免疫吸附或IvIg單克隆抗體治療（Infliximab，Rituximab等）2020/11/350MEPEX研究歐洲多中心血肌酐>500umol/LPred1mg/kg.d+CTX2.5mg/kg.dPE*7（n=70）vsMP3000mg（n=67）主要終點：3個月內不需透析比例；次要終點：1年人、腎存活率Jayne,etal.JASN2007;18:2180-82020/11/3513月時，PE69%，MP49%不需透析(p=0.008)1年人存活率，PE76%，MP73%(p=0.68)(p=0.008)PE相比于MP沖擊可減少24%1年后CRF發生，兩者副反應無差異（約50%，其中中到重度感染25%）Jayne,etal.JASN2007;18:2180-82020/11/352CTX劑量對比GuillevinL,etal.ArthritisRheum2003;49:93–100.法國多中心回顧性研究結節性多動脈炎、MPA12次劑量（34例）與6次CTX劑量（31例）對比CTX第1個月2周1次*3次，后4周1次復發率Eventfreesurvival2020/11/353EUVASCTX沖擊治療方案CTX沖擊治療15mg/kg（最大1200mg）,每2周1次*3次，后每3周1次直至緩解。繼續治療3月60-70歲減2.5mg/kg,>70減5mg/kgCr

300-500umol/L，減2.5mg/kgDeGrootK,.AnnInternMed2009;150:670–680.2020/11/354驍悉治療復發或CTX抵抗ANCA相關性血管炎12例不存在威脅生命情況的復發或CTX抵抗ANCA相關性血管炎PR3陽性9例，MPO陽性3例復發6例，抵抗6例驍悉0.5bid，漸加至1.0bidJoy,etal.NDT2005;20:2725-322020/11/355MMFvsCTXinChinese活動性ANCA相關性血管炎血肌酐小于500umol/LMP0.5*3,Pred0.6-0.8mg/kg.dMMF組18例：1.5-2.0g/dCTX組17例：0.75-1.0g/m2/m,iv隨訪6月HuWX,etal.NDT2008;23:1307-122020/11/3566月時，MMF組BVAS分數較低(0.2±0.89vs2.6±1.7,P<0.05)；完全緩解率較高(77.8%vs44.1%)；腎功能恢復(44.4%vs15.4%)不良反應發生率無顯著差異。HuWX,etal.NDT2008;23:1307-122020/11/357霉酚酸酯聯合糖皮質激素誘導緩解顯微鏡下多血管炎的臨床觀察HanF,etal:AmJNephrology.2011;33:185–192MMF1.0/d(19例)，CTX1.0/月（22例）。MP360-500mg沖擊3天后，強的松0.6-0.8mg/kg.d6個月內，霉酚酸酯聯合糖皮質激素治療MPA的誘導緩解率為78.9%，與傳統的環磷酰胺聯合糖皮質激素的誘導緩解率（63.6%）無顯著差別；6個月時，霉酚酸酯組血清肌酐小于133umol/L的患者比例63.2%，顯著高于環磷酰胺組31.8%；2020/11/3582020/11/359IvIg輔助治療復發性ANCA相關性小血管炎多中心，22例患者，WG19例，MPA3例0.5g/kg.d*4d，qm*6m激素+免疫抑制劑（CTX7,AZA7,MTX3,MMF1）維持21/22獲得臨床緩解，7/21持續至24月未復發。安全性良好，可作為有價值的輔助治療方法。Frenchgroup.ArthritisRheum2008;58:308-172020/11/360B細胞清除治療--Rituximab抗CD20單克隆抗體多個研究表明可誘導緩解：11/11;8-9/9;3/3;10/10；9-10/10對復發及抵抗病人有效遠期療效尚不明確—復發常發生在開始治療9月后作為挽救性治療Keogh.ArthritisRheum2005;52:262-8Eriksson.JIntMed2005;257540-8Omdal.ScandJRheum2005;34:229-32Keogh.AmJRespirCritCare2006Stasi.Rheumatology2007;26:1711-52020/11/361誘導緩解治療---小結激素+CTX—傳統、一線方案

CTX口服與靜點緩解率相似，但靜點累積劑量較少，副反應小。(CYCLOPStrial)激素+驍悉：小樣本研