靜脈血栓栓塞癥的溶栓治療知情同意書III姓名 性別 年齡床號(hào)住院號(hào)疾病介紹和治療建議靜脈血栓栓塞癥是包括深靜脈血栓形成和肺血栓栓塞癥在內(nèi)的一組血栓栓塞性疾病，是遺傳、環(huán)境及行為等多種危險(xiǎn)因素共同作用的全身性疾病，是住院患者常見并發(fā)癥和重要的死亡原因之一。靜脈血栓栓塞癥除了可引起死亡的嚴(yán)重后果，也可以導(dǎo)致存活患者持續(xù)存在嚴(yán)重慢性并發(fā)癥：靜脈瓣功能不全和慢性肺動(dòng)脈高壓，嚴(yán)重影響患者的身體健康和生活質(zhì)量。根據(jù)患者目前的病情，需要進(jìn)行靜脈血栓栓塞癥的溶栓治療。治療中需要注意的問題及潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策由于靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生是十分復(fù)雜的病理、生理過程，并且因患者個(gè)體的特殊體質(zhì)等因素，患者可能在溶栓治療過程中或者治療后發(fā)生一些并發(fā)癥或其他風(fēng)險(xiǎn)，造成患者身體不同程度的損害，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致患者死亡。醫(yī)生告知我如下治療中需要注意的問題及可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)等，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的治療方案根據(jù)不同患者的情況有所不同。如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生詳細(xì)討論。同時(shí)醫(yī)生也說明此方法也井非是百分之百的有效治療手段。不同部位出血：如注射或穿刺部位局部血腫；出血性腦血管意外；有出血傾向的器官損傷；出血風(fēng)險(xiǎn)的增加等；過敏反應(yīng)發(fā)生：如引發(fā)支氣管痙率、皮疹和發(fā)熱。血細(xì)胞比容及血紅蛋白降低；偶見心律失常；罕見血壓下降；治療無效；其他不可預(yù)料或無法防范的不良后果。一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。患者知情選擇A我的醫(yī)生已經(jīng)告知我的病情、將要采取靜脈血栓栓塞癥的溶栓治療措施、治療中需要注意的事項(xiàng)、該治療及可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于該治療的相關(guān)問題。我理解我的治療要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到治療百分之百成功的許諾。A我明白在治療中，在不可預(yù)見的情況下，可能需要其它附加操作或變更診療方案，我授權(quán)醫(yī)師在遇有緊急情況時(shí)，為保障患者的生命安全實(shí)施必要的救治措施，我保證承擔(dān)全部所需費(fèi)用。A我明白在治療開始之前，我可以隨時(shí)簽署拒絕醫(yī)療的意見，以取消本同意書的決定。A我已詳細(xì)閱讀以上內(nèi)容，對(duì)醫(yī)師詳細(xì)告知的各種風(fēng)險(xiǎn)表示完全理解，經(jīng)慎重考慮，我同意進(jìn)行靜脈血栓栓塞癥的溶栓治療。患者簽名 簽名日期年月日如果患者無法或不宜簽署該知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的代理人或近親屬在此簽名：患者授權(quán)的代理人或近親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日聯(lián)系電話： 醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者的病情、靜脈血栓栓塞癥的溶栓治療及治療后可能發(fā)