派羅欣治愈HBeAg陽性慢性乙肝一例

附一例病例報告患者王某，女性，26歲，已婚未育，近年準備生育，無乙肝家族史，感染途徑不詳。1999年7月23日體檢發現HBsAg陽性，HBeAg陽性，ALT升高、AST升高，診斷為慢性乙型肝炎，既往無抗病毒治療。HBeAg1205.4s/co，HBVDNA1.4*105copy/ml，ALT285U/LAST185U/L，WBC5.3*109/L，中性粒細胞51%，HB12.4*109/L，PLT193*109/L，B超示慢性肝炎、輕度脾腫大。治療：派羅欣180g每周皮下注射一次。治療12周，HBeAg115.16s/co,HBVDNA3.4*103copy/ml；ALT162U/L，AST91U/L；治療24周，HBeAg8.5s/co，HBVDNA1.1*103copy/ml；ALT84U/LAST62U/L；治療32周，HBVDNA轉陰，HBeAg轉陰，同時實現HBeAg轉換；治療24周HBsAg呈弱陽性，治療48周HBsAg清除。注射派羅欣前兩支曾發生上感癥狀，給予對癥處理，癥狀減輕，第三周后上感癥狀消失。治療過程中時有乏力、肌肉酸痛，患者皆能忍受，曾有多次中性粒細胞減少，一直口服利可君和鯊肝醇，粒細胞絕對計數小于1*109時，注射粒細胞刺激因子，繼續注射派羅欣，維持原劑量用藥，患者24周HBsAg呈弱陽性，并于48周清除。患者期望獲得HBsAg轉換，要求延長治療。尊重患者意見，給予延長治療，繼續鞏固治療12周，治療至60周，HBsAg血清學轉換，繼續鞏固治療12周。討論：針對本例患者應如何進行治療選擇？指南推薦將聚乙二醇干擾素a作為慢性乙肝患者優先選擇的藥物之一；對于有條件的，相對年輕、希望近年內生育、期望短期完成治療、初次接受抗病毒治療者應優先推薦聚乙二醇干擾素a；本例患者情況：年紀較輕、初始抗病毒治療、有生育要求、HBVDNA3105cp/ml、ALT32XULN，但W10XULN；無其他合并感染。經與患者充分溝通選擇派羅欣治療。治療中HBsAg定量快速應答的意義？對于慢性乙肝的治療，除抑制病毒復制外免疫控制是關鍵。派羅欣具有免疫調節和抗病毒雙重作用機制，是治療慢性乙肝的優選藥物。HBsAg與免疫控制密切相關，是免疫控制的重要標志。派羅欣治療中HBsAg定量可指導干擾素個體化治療方案。治療中HBsAg快速應答預示患者治療成功幾率大，可獲得HBsAg清除甚至轉換。Piratvisuth等人的研究提示：派羅欣治療24周時，在HBsAg<1500IU/mL的HBeAg陽性患者中，54%在治療結束后6個月可獲得HBeAg血清學轉換；其中20%的患者可獲得HBsAg清除。在臨床中，可以利用早期（24周）HBsAg定量水平判斷治療療效，制定個體化的治療策略。本例患者治療24周HBVDNA尚未轉陰，但HBsAg快速下降（<1500IU/mL）,48周HBsAg清除，充分證實了治療中HBsAg定量下降的重要價值及預測作用。由于檢測條件限制，本例患者未進行HBsAg定量檢測，但治療24周呈弱陽性，表明HBsAg定量下降迅速。患者期望獲得HBsAg轉換，給予延長治療，繼續鞏固治療12周，治療至60周，獲得HBsAg血清學轉換，取得臨床治愈的目標。（2）該患者得到成功治愈另一關鍵因素為ALT達285U/L,在2010年美國肝病年會上新發表的資料顯示，聚乙二醇干擾素alfa-2a治療ALT>5倍同時病毒水平相對較低的病人，HBeAg轉換率達到61%。ALT水平變化是慢性乙肝患者免疫反應比較直觀的指標，免疫清除期患者的ALT水平隨免疫反應狀態不同，呈現“升高、下降、復常”動態變化°ALT水平較高患者免疫反應較強，ALT較低患者免疫反應較弱，ALT正常時免疫反應更弱。因而要達到較好的抗病毒療效，ALT必須達3倍以上，最好能達5倍左右。合適患者取得理想治療目標：HBeAg陽性慢性乙肝抗病毒治療

附一例報告患者陳某，男性，28歲，乙肝家族史，感染途徑不詳，未伴隨其他疾病，既往無抗病毒治療。因覺身體乏力3月，2007年08月11日體檢發現：HBsAg、HBeAg、HBcAb，（+），ALT升高、AST升高，診斷為慢性乙型肝炎。HBV-DNA定量1.2X106cp/ml抗-HCV、抗-HDV、抗-HIV，（-），ALT：426u/L、TBIL26.2pmol/L。肝組織活檢：慢性肝炎輕度G2S1。治療：派羅欣180g每周皮下注射一次，治療12周，HBeAg46.74s/co，HBVDNA<1000copy/ml；ALT42.3U/L，AST91U/L；治療24周，HBeAg0.782s/co，HBVDNA<1000copy/ml；ALT45.8U/LAST62U/L；HBsAg迅速下降并轉陰。治療32周，HBVDNA轉陰，HBeAg轉陰，HBeAb轉換；治療48周HBsAg清除，隨訪24周出現HBsAg轉換。。無聯用免疫調節劑或核苷（酸）類抗病毒藥物。注射派羅欣第三支后曾發生血小板減少癥狀，給與利血生（40mgtid），并給與飲食指導，治療過程中有脫發現象，給與心理疏導，停藥后即可生出新的頭發。討論：（1）針對本例患者應如何進行治療選擇？-指南推薦將聚乙二醇干擾素a-2a作為慢性乙肝患者優先選擇的藥物之一；-對于有條件的，相對年輕、希望近年內生育、期望短期完成治療、初次接受抗病毒治療者、高ALT低HBVDNA水平者應優先推薦聚乙二醇干擾素a-2a；-本例患者處于免疫清除期的初治，為非垂直傳播途徑感染的慢性青壯年乙肝患者，無嚴重肝纖維化，是抗病毒的適宜對象；此類患者ALT水平較高而HBVDNA較低，首選抗病毒治療，其抗病毒治療應答率高，并可能取得“理想”應答；-符合優先推薦聚乙二醇干擾素a-2a的條件-經與患者充分溝通選擇派羅欣治療(2)選擇合適患者及治療時機的意義？-本病例如此快速的應答可能與合適患者及治療時機的選擇有