胃癌術后的護理普外與燒傷外科鄧媛1精選文本胃癌術后的護理1精選文本識記：

1.能復述胃的解剖特點。

2.能復述胃癌的病因和病理生理特點。

學習目標理解：1.能說明胃癌的臨床特點。運用：1.能為胃癌手術病人實施并發癥的預防、觀察和護理。2精選文本識記：

1.能復述胃的解剖特點。

2.能復述胃癌的病因和病理疾病概述概念：起源于胃壁表層粘膜上皮細胞的惡性腫瘤病因：胃癌的病因尚未完全清楚，目前認為與下列因素有關。1.地域環境與飲食生活因素2.幽門螺桿菌感染3.癌前疾病和癌前病變4.遺傳因素3精選文本疾病概述概念：起源于胃壁表層粘膜上皮細胞的惡性腫瘤3精選文本好發部位：依次為胃竇（50%以上），胃小彎，賁門部，胃大彎和前壁。疾病概述4精選文本好發部位：依次為胃竇（50%以上），胃小彎，賁門部，胃大彎和病理：

大體分型根據胃癌發展所處的階段可分為早期和進展期胃癌。

疾病概述（1）早期胃癌：胃癌僅局限于粘膜和黏膜下層，不論病灶大小或有無淋巴結轉移。（2）進展期胃癌：包括中晚期胃癌。癌組織超出粘膜下層侵入胃壁肌層為中期癌變；病變達漿膜下層或是超出漿膜向外浸潤至鄰近臟器或有轉移者為晚期胃癌。5精選文本病理：

大體分型根據胃癌發展所處的階段可分為早期疾病概述病理：上皮型腫瘤組織學分型類癌腺癌腺鱗癌鱗狀細胞癌未分化癌不能分類的癌6精選文本疾病概述病理：上皮型腫瘤組織學分型類癌腺癌6精選文本疾病概述轉移途徑直接浸潤淋巴轉移血行轉移腹腔種植轉移病理分期：T—代表原發腫瘤N—代表區域淋巴結M—代表腫瘤遠處轉移病理：7精選文本疾病概述轉移途徑直接浸潤淋巴轉移血行轉移腹腔種植轉移病理分期疾病概述淋巴轉移：是胃癌的主要轉移途徑，早期胃癌可有淋巴轉移，進展期胃癌的淋巴轉移率高達70%左右。胃癌的淋巴結轉移率與腫瘤浸潤深度呈正相關。直接浸潤：是胃癌的主要擴散方式之一。賁門胃底癌易侵及食管下端，胃竇癌可向十二指腸浸潤。胃癌可由原發部位向縱深浸潤發展，穿破漿膜后，易擴散至大網膜、結腸、肝、脾、胰腺等鄰近器官。8精選文本疾病概述淋巴轉移：是胃癌的主要轉移途徑，早期胃癌可有淋巴轉移

癥狀：

早期胃癌多無明顯癥狀，部分病人可有上腹隱痛、噯氣、反酸、食欲下降等消化道癥狀，無特異性。隨病情進展，癥狀日益加重，常有上腹疼痛、食欲缺乏、嘔吐、乏力、消瘦等癥狀。

臨床表現不同部位的胃癌有其特殊表現：賁門部胃底癌可有胸骨后疼痛和進行性哽咽感；幽門附近的胃癌可有嘔吐宿食的表現；腫瘤血管潰破后可有嘔血和黑便。9精選文本癥狀：

早期胃癌多無明顯癥狀，部分病人可疾病概述體征：胃癌早期無明顯體征，可僅有上腹部深壓不適或疼痛。晚期，可捫及上腹部腫塊。若出現遠處轉移時，可有肝大、腹水、鎖骨上淋巴結腫大等。10精選文本疾病概述體征：10精選文本輔助檢查1.纖維胃鏡檢查是診斷早期胃癌的有效方法。2.X線鋇餐檢查X線氣鋇雙重造影可發現較小而表淺的病變。3.腹部超聲主要用于觀察胃的鄰近臟器受浸潤及淋巴結轉移情況。4.螺旋CT有助于胃癌的診斷和術前臨床分期。5.實驗室檢查糞便隱血試驗常呈持續陽性。11精選文本輔助檢查1.纖維胃鏡檢查是診斷早期胃癌的有效方法。處理原則

早期發現，早期診斷和早期治療時提高胃癌療效的關鍵。外科手術是治療胃癌的主要手段，也是目前治愈胃癌的唯一方法。對中晚期期胃癌，積極輔以化療、放療及免疫治療等綜合治療儀提高療效。12精選文本處理原則早期發現，早期診斷和早期治療時提高處理原則手術治療（1）根治性手術：原則為整塊切除包括癌腫和可能受浸潤胃壁在內的胃的全部或大部，以及大、小網膜和局域淋巴結，并重建消化道。切除范圍：胃壁的切線應距腫瘤邊緣5cm以上，食管或十二指腸側切緣應距噴門或幽門3~4cm.（2）姑息性切除術：用于癌腫廣泛浸潤并轉移、不能完全切除者。通過手術可以緩解癥狀，延長生存期，包括姑息性胃切除術、胃空腸吻合術、空腸造口術等。13精選文本處理原則手術治療（1）根治性手術：原則為整塊切除包括癌腫和可手術治療胃大部切除術畢Ⅰ式胃大部切除術畢Ⅱ式胃大部切除術胃大部切除后胃空腸Roux-en-Y吻合術全胃切除術空腸食管Roux-en-y吻合術食管空腸袢吻合術單空腸間置代胃術雙空腸間質代胃術14精選文本手術治療胃大部切除術畢Ⅰ式胃大部切除術全胃切除術空腸食管Ro手術治療畢Ⅱ式胃大部切除術

殘胃、空腸吻合15精選文本手術治療畢Ⅱ式胃大部切除術殘胃、空腸15精選文本常見護理診斷/問題1.焦慮/恐懼與病人對癌癥的恐懼、擔心治療效果和預后有關2.營養失調：低于機體需要量與長期食欲減退、消化吸收不良及癌腫導致的消耗增加有關。4.潛在并發癥：出血、感染、十二指腸殘端破裂、吻合口瘺消化道梗阻、傾倒綜合癥等。3.清理呼吸道無效與手術方式、手術切口疼痛等有關16精選文本常見護理診斷/問題1.焦慮/恐懼與病人對癌癥的恐懼、護理措施（一）術前護理1.緩解焦慮與恐懼了解病人心理狀態，鼓勵病人表達自身感受，向病人解釋手術治療的必要性，消除不良心理，使病人積極配合疾病的手術治療和護理。2.改善營養狀況根據病人飲食和生活習慣，制定合理食譜，給予高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪、易消化和少渣的食物；術前一日進流質飲食，術前12小時禁食、禁飲。3.胃腸道準備對幽門梗阻的病人，在禁食基礎上，術前3天起每晚用溫生理鹽水洗胃，以減輕胃黏膜水中。17精選文本護理措施（一）術前護理2.改善營養狀況根據病人飲食和護理措施（二）術后護理1.病情觀察密切觀察生命體征、神志、尿量、切口滲血、滲液、和引流液情況等。2.體位全麻清醒前去枕平臥位，頭偏向一側。麻醉清醒后若血壓穩定取低半臥位，有利于呼吸和循環，減少切口縫合處張力，減輕疼痛與不適。3.禁食、胃腸減壓術后早期禁食、胃腸減壓，以減少胃內積氣、積液，有利于吻合口的愈合。18精選文本護理措施（二）術后護理1.病情觀察密切觀察生命體護理措施（二）術后護理4.營養支持

（1）腸外營養支持護理時注意：a.喂養管的護理：妥善固定，防止滑脫、扭曲和受壓；保持喂養管的通暢，防止堵塞，每次輸入營養液前后用生理鹽水或溫開水沖管，輸注營養液的過程中每4小時沖管一次。b.控制輸入營養液的溫度、濃度和速度。c.觀察有無惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉和水電解質紊亂等并發癥的發生（2）早期腸內營養支持19精選文本護理措施（二）術后護理4.營養支持（1）腸外營養護理措施（二）術后護理（3）飲食護理：腸蠕動恢復后可拔出胃管，逐漸恢復飲食。注意少食產氣食物，忌生、冷、硬和刺激性食物。少量多餐，每次飲食后需觀察病人有無腹部不適。（4）早期活動：除年老體弱或病情較重者，鼓勵并協助病人術后第一日坐起輕微活動，第2日協助病人于床邊活動，第3日可在病室內活動。20精選文本護理措施（二）術后護理（3）飲食護理：腸蠕動恢復后可拔出胃管護理措施（二）術后護理5.并發癥的觀察和護理（1）胃大部分切除術后并發癥1）術后胃出血：胃大部分切除術后，可有少量暗紅色或咖啡色胃液自胃管抽出，一般24小時內不超出300ml，且逐漸減少、變淡至自行停止。若術后短期內胃管不斷引流出新鮮血液，24小時后仍未停止，甚至出現嘔血和黑便，則系術后出血。術后密切觀察病人的生命體征和引流液的量和顏色的變化，若短期內出現大量鮮紅色血液，并持續不止，需及時通知醫師處理。遵醫囑應用止血藥和輸新鮮血等，或用冰生理鹽水洗胃。21精選文本護理措施（二）術后護理5.并發癥的觀察和護理（1）胃大部分切護理措施（二）術后護理5.并發癥的觀察和護理（1）胃大部分切除術后并發癥出血量的判斷：出血量>5ml，大便隱血陽性；出血量50-70

ml

,出現黑便；出血量250-300ml，出現嘔血；出血量>500ml，出現休克。22精選文本護理措施（二）術后護理5.并發癥的觀察和護理（1）胃大部分切護理措施（二）術后護理5.并發癥的觀察和護理（1）胃大部分切除術后并發癥2）十二指腸殘端破裂：是畢Ⅱ式胃大部切除術后近期嚴重并發癥。多發生在術后24~48小時，臨床表現為突發性上腹部劇痛、發熱和腹膜刺激征；白細胞計數增加；腹腔穿刺可抽得膽汁樣液體。如發生十二指腸殘端破裂，需立即準備進行手術治療；術后持續負壓吸引，積極糾正水、電解質紊亂和酸堿失衡，經空腸造瘺管提供營養支持，全身應用廣譜抗生素，用氧化鋅軟膏保護引流管周圍皮膚。23精選文本護理措施（二）術后護理5.并發癥的觀察和護理（1）胃大部分切護理措施（二）術后護理5.并發癥的觀察和護理（1）胃大部分切除術后并發癥3）吻合口破裂或吻合口漏：是胃大部分切除術后的早期并發癥之一。多發生在術后1周內，臨床表現為高熱、脈速等全身中毒癥狀，腹膜炎以及腹腔引流管引出含腸內容物的渾濁液體。處理包括：a.出現彌漫性腹膜炎的吻合口破裂的病人需立即手術，做好急診手術準備；b.形成局部膿腫或外漏的病人，進行局部引流，注意漏口周圍的皮膚保護，以防繼發感染；c.同時禁食、胃腸減壓；d.合理應用抗生素和給予腸外營養支持，糾正水、電解質紊亂和酸堿失衡。24精選文本護理措施（二）術后護理5.并發癥的觀察和護理（1）胃大部分切護理措施（二）術后護理5.并發癥的觀察和護理（1）胃大部分切除術后并發癥4）胃排空障礙：也稱胃癱。常發生在術后4~10日，表現為上腹飽脹、鈍痛和嘔吐，嘔吐含膽汁胃內容物。處理措施包括禁食、胃腸減壓，腸外營養支持，糾正低蛋白，維持正水、電解質紊亂和酸堿失衡，應用胃動力促進劑，也可用3%溫鹽水洗胃。25精選文本護理措施（二）術后護理5.并發癥的觀察和護理（1）胃大部分切護理措施（二）術后護理5.并發癥的觀察和護理（1）胃大部分切除術后并發癥5）術后梗阻：根據梗阻部位可分為輸入襻梗阻、輸出襻梗阻和吻合口梗阻，前兩者見于畢Ⅱ式胃大部分切除術后。

輸入襻梗阻：可分為急慢性兩類。a.急性完全性輸入襻梗阻表現為突起上腹部劇烈疼痛、頻繁嘔吐，量少，多不含膽汁，嘔吐后癥狀不緩解，且上腹有壓痛性腫塊。應緊急手術治療。b.慢性不完全性輸入襻梗阻臨床表現為進食后出現上腹脹痛或絞痛，隨及突然噴射性嘔吐出大量不含食物的膽汁，嘔吐后癥狀緩解。處理措施包括禁食、胃腸減壓、營養支持等，若不能緩解，易需手術治療。26精選文本護理措施（二）術后護理5.并發癥的觀察和護理（1）胃大部分切護理措施（二）術后護理5.并發癥的觀察和護理（1）胃大部分切除術后并發癥5）術后梗阻：

輸出襻梗阻：表現為上腹飽脹，嘔吐食物和膽汁。若非手術治療無效，應手術解除梗阻。

吻合口梗阻：表現為進食后出現上腹飽脹感和溢出性嘔吐；嘔吐物含或不含膽汁。若經非手術治療仍無改善，可手術解除梗阻。27精選文本護理措施（二）術后護理5.并發癥的觀察和護理（1）胃大部分切護理措施（二）術后護理5.并發癥的觀察和護理（1）胃大部分切除術后并發癥6）傾倒綜合癥：系由于胃大部切除術后，失去對胃排空的控制，導致胃排空過快所產生的一系列綜合癥。

早期傾倒綜合癥：多發生在進食后半小時內，病人以循環系統癥狀和胃腸道癥狀為主要表現。循環系統癥狀包括心悸、心動過速、出汗、全身無力、面色蒼白和頭暈等；胃腸道癥狀有腹部飽脹不適或絞痛、惡心嘔吐和腹瀉等。護理措施包括：指導病人通過飲食加以調整，少食多餐，進餐后平臥20分鐘。28精選文本護理措施（二）術后護理5.并發癥的觀察和護理（1）胃大部分切護理措施（二）術后護理5.并發癥的觀察和護理（1）胃大部分切除術后并發癥

晚期傾倒綜合癥：臨床表現為進餐后2~4小時病人出現心慌、出冷汗、面色蒼白、手顫、無力甚至虛脫等表現。出現癥狀時稍進飲食，尤其是糖類，即可緩解。29精選文本護理措施（二）術后護理5.并發癥的觀察和護理（1）胃大部分切護理措施（三）健康教育1.胃癌的預防積極治療HP感染和胃癌的癌前疾病，少食腌制、熏、烤食品，戒煙、酒。高危人群定期檢查，如大便隱血試驗，X線鋇餐檢查、內鏡檢查等。2.適當活動參加一定的活動或鍛煉，注意勞逸結合，避免過度勞累。3.定期復查胃癌病人須定期門診隨訪，檢查肝功、血常規等，注意預防感染。若有腹部不適、