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文檔簡介
妊娠高血壓疾病
產三科護理查房
2016、07、31
主查人:王麗妊娠高血壓疾病
產三背景妊娠期高血壓疾病是妊娠期特有的疾病,也是孕產婦及圍產兒死亡的重要原因之一。妊娠期高血壓疾病現在在病房已經很普遍,所以對于做好妊娠期高血壓疾病的護理,積極防治妊娠期高血壓疾病尤為重要。也是高危妊娠管理中的重要任務。背景妊娠期高血壓疾病是妊娠期特有的疾病,也是孕產婦及圍產兒2查房目的掌握妊娠高血壓疾病的分類、臨床表現及治療方法。掌握降壓藥物Mgso4的正確應用。為妊高癥患者制定護理計劃,提供個案護理。查房目的掌握妊娠高血壓疾病的分類、臨床表現及治療方法。3病例匯報病例匯報4匯報流程1、主訴及現病史2、既往史、月經史及婚育史3、體格檢查4、產科檢查及初步診斷5、病程6、護理診斷及護理措施匯報流程1、主訴及現病史2、既往史、月經史及婚育史3、體格檢5一、主訴及現病史主訴:停經7+月,頭痛1天?,F病史:患者,女,37歲。末次月經:2016年1月1日,預產期:2016年10月8日因“停經7個月,頭痛1天”收住入院。患者平素月經規律,自然受孕,1+月出現妊娠反應,4+月出現胎動。一、主訴及現病史主訴:停經7+月,頭痛1天。6二、既往史、月經史及婚育史等既往史:既往體健,否認重大臟器系統疾病史,否認乙肝、結核等傳染病史,否認外傷、輸血史。月經史:14歲,7天/30天,經期規則,量中,無痛經?;橛罚阂鸦?,2(足月產)-0(早產)-2(流產)-1(現存子女數)。G5P2A0L1過敏史:否認藥物、食物過敏。家族史:否認高血壓,糖尿病家族史,否認傳染病家族史,否認腫瘤家族史,否認兩系三代內家族遺傳性疾病史。二、既往史、月經史及婚育史等既往史:既往體健,否認重大臟器系7三、體格檢查T37.4℃,P90次/分,R20次/分,BP180/110mmHg。一般情況:神志清,精神可,發育正常,營養良好。三、體格檢查T37.4℃,P90次/分,R20次/分,BP18四、婦科檢查及初步診斷宮高:28cm,腹圍98cm,髂棘間徑24cm,髂嵴間徑26cm,出口橫徑9cm,骶恥外徑19cm。2016-7-14胎兒彩超:雙頂徑74mm,股骨長50mm,羊水指數175mm。初步診斷:1、重度子癇前期(29周妊娠G5P2L1)
2、妊娠合并子宮瘢痕
3、具有異位妊娠史妊娠監督四、婦科檢查及初步診斷宮高:28cm,腹圍98cm,髂棘間徑9五、病程患病因“停經7+月,頭痛1天”于2016.7.23收入院,入院后遵醫囑給與降壓、促胎肺成熟、持續心電監護、持續吸氧等治療,通知病重。患者于2016.7.27行剖宮產術,手術順利,新生兒轉新生兒科繼續治療。手術6小時后,遵醫囑Q4血壓,口服藥降壓,預防血栓治療。于xx出院五、病程患病因“停經7+月,頭痛1天”于2016.7.23收10護理查體妊娠高血壓疾病妊高癥護理查房課件11妊娠高血壓疾病知識回顧妊娠高血壓疾病知識回顧12回顧基礎知識妊娠高血壓疾病是妊娠于血壓增高并存的一種疾病,發生率約為5%-12%。主要包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇,以及慢性高血壓并發子癇前期和慢性高血壓合并妊娠1、高危因素流行病學調查發現孕婦年齡≥40歲,子癇前期病史,高血壓、慢性腎炎、糖尿病,初次產檢時BMI≥35kg/m2,子癇前期家族史,多胎妊娠,妊娠間隔時間≥10年以及孕早期收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥mmHg等都與該病發生密切相關。2、病因不明回顧基礎知識妊娠高血壓疾病是妊娠于血壓增高并存的一13病因病因學說1.子宮螺旋小動脈重鑄不足2.炎癥免疫過度激活3.血管內皮細胞受損4.遺傳因素5.營養缺乏6.胰島素抵抗病因病因學說14病理生理變化全身小動脈痙攣管腔狹窄,外周阻力增加血壓升高腎小動脈及毛細血管缺氧腎小球濾過率降低水腫血漿膠體滲透壓降低蛋白尿胎盤,腦,心臟,肝臟病理生理變化全身小動脈痙攣管腔狹窄,外周阻力增加血壓升高腎小15分類分為:妊娠期高血壓,子癇前期,子癇,慢性高血壓并發子癇前期,妊娠合并慢性高血壓妊娠期高血壓:妊娠期首次出現BP≥140/90mmHg,并與產后12周內恢復正常;尿蛋白(-);病人可伴有上腹部不適或血小板減少。產后方可確診。子癇前期:輕度,妊娠20周后出現BP≥140/90mmHg;尿蛋白≥0.3g/24h或隨機尿蛋白(+);可伴有上腹部不適、頭痛、視力模糊等癥狀。重度,BP≥160/110mmHg,尿蛋白≥2.0/24h或隨機尿蛋白≥(++);持續性頭痛或其他腦神經或視覺障礙;持續性上腹不適。子癇:抽搐或伴昏迷分類分為:妊娠期高血壓,子癇前期,子癇,慢性高血壓并發子癇前16妊娠高血壓疾病處理原則鎮靜解痙降壓利尿適時終止妊娠妊娠高血壓疾病處理原則鎮靜17Mgso4的應用運用過程中監測血壓,同時還應監測以下指標:1、膝腱反射存在2、呼吸≥16次/分3、尿量≥17ml/h或400ml/24h4、備有10%葡萄糖酸鈣Mgso4的應用運用過程中監測血壓,同時還應監測以下指標:18護理診斷產前產后護理診斷產前19一、產前護理診斷1.潛在并發癥
子癇、胎盤剝離2.有窒息或受傷的危險:與抽搐有關3.體液過多:水腫:與下腔靜脈受增大的子宮壓迫,使血液回流受阻或營養不良性低蛋白血癥有關。4.知識缺乏:缺乏妊娠期高血壓疾病相關知識5.焦慮:對環境不熟悉,擔心疾病對母嬰造成不良影響有關。一、產前護理診斷20潛在并發癥—子癇
目標:住院期間血壓控制并維持穩定,不出現抽搐
措施:1.積極治療原發病,遵醫囑正確及時地應用解痙、降壓、鎮靜、利尿等藥物。2.密切觀察生命體征的變化及患者主訴,如頭痛、眼花、惡心、嘔吐等。3.盡量安排病人住單間、光線稍暗的病室,保持室內空氣流通,減少聲、光刺激,限制親友的控視。4.治療及護理操作盡量輕柔,相對集中,以減少對病人的干擾。5.為防受傷,必須專人護理,床邊加護欄,備好急救用物,如壓舌板、開口器、吸痰器、氣管切開包、氧氣等。6.完善術前準備,為終止妊娠做好準備。評價:患者血壓得到控制,未出現抽搐。
潛在并發癥—子癇
目標:住院期間血壓控制并維持穩定,不出現抽21胎兒受傷危險的護理措施
目標:孕婦能自我監測胎兒,如有異常及時匯報處理1.患者左側臥位,緩解胎兒窘迫。2.胎心監測,聽胎心每天三次,監測胎兒宮內情況,教會孕婦自測胎動。3.指導孕婦如出現陰道流血,腹痛及時匯報。4.指導孕婦多臥床休息,減少活動,保持心情愉快。評價:未出現胎兒窘迫。胎兒受傷危險的護理措施
目標:孕婦能自我監測胎兒,如有異常及22體液過多的預防措施
目標:未出現水腫1.密切觀察病情及水腫程度.2.指導產婦高維生素飲食,補充鐵,鈣劑,適當限制食鹽的攝入。3.測體重,注意有無隱性水腫4.計出入量。評價:孕婦未出現水腫。體液過多的預防措施
目標:未出現水腫23知識缺乏的護理措施
目標:接受疾病,配合治療1.告知患者此病可能引起的原因及相關癥狀及發展與轉歸,讓患者及家屬對疾病知識有所認識,有不適時及時告知醫務人員。2.告知患者保持臥床休息的必要性,引起患者及家屬的重視。3.向患者及家屬講解所用藥物的名稱、用途及不良反應。4.囑孕婦精神放松,心情愉快,評估孕婦的心理狀態,積極配合治療。評價:孕婦了解疾病,配合治療。知識缺乏的護理措施
目標:接受疾病,配合治療1.告知患者此病24有外傷的危險目標:孕婦未發生外傷1.解釋可能發生意外的危險因素及預防措施2.加強安全指導,入廁有人陪同。3.改變體位時動作要緩慢.4.發生抽搐時,專人護理,加用床檔。5.用包裹紗布的壓舌板置于上下牙之間,防止咬傷。6.監測生命體征,詢問有無頭痛,眼花等癥狀。評價:未發生外傷。有外傷的危險目標:孕婦未發生外傷25焦慮的護理措施
目標:能描述自己的焦慮,并主訴舒適感增加。1.理解同情孕婦的感受,耐心傾聽。2.創造安靜,無刺激的環境,避免過多親友的探視。3.介紹有孕婦有關的醫務人員,介紹環境,減少陌生感。4.對孕婦及家屬進行適當的安慰,表明醫務人員的關心。5.在治療過程中,給予孕婦適當的信息:如病情得到控制,血壓穩定,胎心正常等,增加信任感。評價:產婦主訴心理舒適度增加。焦慮的護理措施
目標:能描述自己的焦慮,并主訴舒適感增加。26二、產后護理診斷1.疼痛:與手術切口有關2.自理能力缺陷:與手術引起疼痛,術后輸液有關3.母乳喂養失效:與新生兒轉科有關4.焦慮:與擔心自己與新生兒預后有關5.便秘:與術后活動量少有關6.潛在并發癥_感染二、產后護理診斷1.疼痛:與手術切口有關27疼痛的護理措施目標:能忍受疼痛1.采取舒適臥位2.及時系腹帶,減輕傷口張力3.傾聽音樂、談話轉移產婦的注意力。4.必要時給予止痛藥5.教會病人有效咳嗽,咳嗽時輕按傷口評價:產婦的疼痛得到一定的緩解。疼痛的護理措施目標:能忍受疼痛28自理能力缺陷的護理措施目標:產婦適應不能自理的狀態,需要得到滿足措施:1.協助產婦進食,洗漱,更換會陰墊,保持床單整潔舒適。2.將呼叫器及生活用品放在可及之處。3.密切觀察傷口有無滲血及陰道流血情況,保持輸液管導尿管的通暢。4.協助產婦翻身或側臥.鼓勵早下床活動。評價:產婦的需要得到滿足。自理能力缺陷的護理措施目標:產婦適應不能自理的狀態,需要得到29母乳喂養無效的護理措施目標:產婦知道如何擠奶1.做好健康宣教,讓產婦及家屬掌握母乳喂養的重要性。2.教會產婦如何背奶。3教會產婦如何擠奶,促進乳腺管通暢,刺激泌乳。4.樹立產婦母乳喂養的信心,有助于母乳喂養的成功。評價:產婦知道如何擠奶。母乳喂養無效的護理措施目標:產婦知道如何擠奶30便秘的護理措施目標:正常排便鼓勵早下床活動,促進腸蠕動。多食蔬菜水果,多喝水必要時應用開塞露40ml肛入。評價:產婦已排大便。便秘的護理措施目標:正常排便31潛在并發癥—感染的護理措施
目標:產婦無感染發生措施:1.監測生命體征。2.每日行會陰護理。勤更換會陰墊。3.指導飲水,防止尿路感染。4.指導飲食,增強抵抗力。5.觀察刀口情況,及陰道流血情況。評價:體溫正常,沒有感染發生潛在并發癥—感染的護理措施
目標:產婦無感染發生32
護理教學查房護理教學查房33什么是護理教學查房需要注意什么如何開展什么是需要注如何34一、護理教學查房的概念是以臨床護理教學為目的、以病例為引導(casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(problembasedlearningPBL)、以護理程序為框架,PBL與病程相結合的護理查房。旨在培養學生理論與實踐相結合的能力,并提高其綜合能力。一、護理教學查房的概念是以臨床護理教學為目35解決臨床實際工作的疑難問題,評價護理計劃、護理措施的落實與效果,確保護理工作質量提高教學質量及護理實習生及帶教老師的綜合素質。目的意義解決臨床實際工作的疑難問題,評價護理計劃、提高教學質量及護理36教學查房的方法預告式方法隨機式方法事先告知查房的內容,積極準備(看病例、查體、查閱資料、提問題)是臨床最常采用的教學查房方法。臨時的、隨機的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房
教學查房的方法預告式方法隨機式方法事先告知查房的內容37三、護理教學查房的類型按教學查房的護理能級分類:
1、由護士長或護理部組織的教學查房:方式:以疾病或問題為重點病例選擇:疑難、危重、大手術病人、新技術開展項目等2、由帶教老師組織的教學查房:方式:以教學大綱、計劃、課程要求為重點病例選擇:以典型病例為主三、護理教學查房的類型按教學查房的護理能級分類:1、由護士38根據教學查房的內容分類:以病人為中心的護理程序查房以護理程序為框架進行分析、討論及補充,以檢查護生解決實際問題的能力。以護理質量為中心的評價性查房床前由責任護生簡要匯報例、帶教老師補充,護士長在每個責任組抽查2、3名危重、新入院或大手術病人,以檢查工作職責落實及工作質量,協助護士解決疑難問題.(護理部查房形式)以護理技術為中心的操作性查房有一定難度的護理技術作為教學查房內容,如:三腔二囊管的應用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點:操作流程、注意事項及管理方法示教或指導。以護理管理為中心的管理性查房:由護士長主持,查各班工作職責落實、病區管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的:增強護生管理意識、全方位承擔護士的技術責任與管理責任。(護理部查房形式)1234根據教學查房的內容分類:以病人為中心的護理程序查房以護理程序39按教學查房的指導思想分類:傳統的護理查房整體護理查房②以護理程序為框架查房以問題為基線展開討論,帶教老師對討論的問題進行點評與小結.從評估、診斷計劃、實施、評價五個步驟進行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護理?⑵
護士為病人解決什么問題?⑶病人是否達到健康目標?①+②兩種方式的結合①以問題為基礎查房從疾病的病因病理、臨床表現、治療護理等作為討論的重點。缺點:A重知識的傳授而輕能力的培養B只見疾病不見人C與業務學習相混該種查房模式現已少用按教學查房的指導思想分類:傳統的護理查房整體護理查房②以護理40以問題為基礎(PBL)三、教學查房的指導思想以護理程序為框架整體護理查房以問題為基礎(PBL)三、教學查房的以護理程序整體護理查房411評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人1評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人42以問題為基礎(PBL)123以問題為基礎學生為中心教師為導向以問題為基礎(PBL)123以問題為基礎學生為中心教師為導向43整體護理查房護理程序PBL整體護理查房護理程序PBL44護理教學查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業務、新技術護理教學查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業務、新技45四、護理教學查房制度查房次數:1次/月,1小時左右1查房對象:現住院病人2查房者要求:被查者:實習同學、護士查房者:帶教老師或護士長3教學查房要求:(1)學生(主查護士)按護理程序匯報病史(2)老師對查房內容進行補充、提問、討論(3)老師總結和點評,對學生不足提出改進措施(4)老師評價4四、護理教學查房制度查房次數:1次/月,1小時左右1查房對象46五、護理教學查房的程序1、查房前準備2、床旁查房3、評價、總結查房五、護理教學查房的程序1、查房前準備2、床旁查房3、評價、總471、查房前的準備老師的準備(1)(2)病人的準備(3)查房人的站位4(4)(5)學生的準備物品的準備1、查房前的準備老師的準備(1)(2)病人的準備(3)查房人48四、教學查房的實施
(以帶教老師教學查房為例)(一)、查房準備與要求:1、查房前準備:提前2-3天確定病人、明確查房目標(根據教學大綱要求,并告知相關人員)、查閱相關資料2、物品準備:車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、消毒洗手液、手電筒、??莆锲返?、查房人員:要求參加的人員四、教學查房的實施
(以帶教老師教學查房49教學查房程序
查房準備與要求
4、查房人員的站位:(可根據實際情況進行調整)
病人右側病人左側床尾主查護生(士)責任護生或輔查護其他護生、及指導老師生、護士長護士(帶教老師)(護理部人員)護師、護士
教學查房程序
查房準備與要求
4、查房人員的站位:(可根據實50教學查房的程序
(查房準備與要求)5、查房時限:一般為1小時左右6、查房內容:要求以病人為中心,以護理程序為框架,以解決護理問題為目的,突出對重點內容的討論,并制定解決方案,達到護理教學目標7、注重啟發式教學方法,激發護生學習積極性教學查房的程序
(查房準備與要求)5、查房時限:一般為1小時512、床旁查房老師說明目的(1)(2)主查人護理評估(3)(4)主查人評價責任護生病情匯報2、床旁查房老師說明目的(1)(2)主查人護理評估(3)(452123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目前存在的問題與依據教學查房的程序(二)、查房實施程序:1、病例匯報:在辦公區完成,先由實習生匯報,然后由指導老師補充,并說明本次查房的目標。123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目53教學查房的程序
(查房實施程序)2、床邊查房:入病房:(1)、主查護生和指導老師在前,及其他人員隨后,按要求站位(2)、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合,注意病房其他病人的反應教學查房的程序
(查房實施程序)2、床邊查房:54教學查房的程序
(查房實施程序)護理評估:1、護理體檢:生命體征、皮膚、管道、肢體功能、??魄闆r等(結合目標,有重點)2、帶教老師指導:指導老師應結合本次查房目標及病人實際情況,進行現場指導、操作示教等教學查房的程序
(查房實施程序)護理評估:55教學查房的程序
(查房實施程序)3、評估治療護理措施效果:檢查護理計劃、治療與護理措施落實與效果4、與病人及家屬溝通:病人對護理工作的滿意度、實施健康教育、解答病人提出的疑問等5、離開病房:病人用物歸位,整理床單位向病人致謝教學查房的程序
(查房實施程序)3、評估治療護理措施效果:檢563、評價、指導、總結根據護理程序進行評價(1)總結本次查房效果及存在的問題(2)指導重點、難點并提問討論(3)介紹該疾病護理新進展(4)3、評價、指導、總結根據護理程序進行評價(1)總結本次查房效57教學查房的程序
(查房實施程序)討論(在辦公室進行)1、主查護生:根據評估資料對護理問題、措施、效果等發表意見或提出疑問。2、其他人員:補充或提問3、指導老師:小結、答疑、評價、布置任務等(注意:結合本次查房目標及病人實問題)。教學查房的程序
(查房實施程序)討論(在辦公室進行)58五、教學查房中應掌握的七項內容:(一)、教學準備:1、熟悉病情2、按教學大綱要求計劃教學內容3、參考相關專業資料4、時間安排(一般至少提前兩至三天)五、教學查房中應掌握的七項內容:(一)、教學準備:59(二).確定教學目標1、本次查房要傳授給學生什么?2、要求學生掌握哪些知識與技能(基礎/??浦R與技能)?3、解決什么問題?(結合病人當前的情況,選擇最需要解決的護理問題為目標,不要面面俱到,不要變成講小課。)(二).確定教學目標60(三)、床旁查房1、注意禮貌、保護性醫療、病房其他病人的感受等。2、要求學生結合病人具體情況作重點體格檢查。生命體征測量、專科體查等,帶教老師予以現場指導或糾正3、將體查的發現與護理問題、觀察病情和評估療效等結合起來,教師起指導作用。(三)、床旁查房1、注意禮貌、保護性醫療、病房其他病人的感受611、注意是分析病人,不是分析疾病2、密切結合病人,深入討論護理問題3、示范科學的臨床思維方式與過程,解決實際問題4、通過有序的分析,使學生學習如何發現問題,提出問題和解決問題的方法。
(四).臨床分析1、注意是分析病人,不是分析疾?。ㄋ模?臨床分析621、調動學生的主動參與,活躍教學氣氛,增強教學效果。2、對一些重點和難點,采用提出問題的形式引導學生思考,使學生有更鮮明和深刻的印象。3、提問與答疑是常用的形式,但教師在討論問題時的條理性、邏輯性和對重點問題的準確把握,本身就是很好的啟發。(五).啟發教學1、調動學生的主動參與,活躍教學氣氛,增強教學效果。(五).63
應留幾分鐘時間進行此項工作呼應教學目標,概括本次查房要求學生掌握的內容。點評學生在查房中的表現,提出改進的意見。根據需要,提出問題和布置下一次查房內容,要求學生作好準備。(六).歸納總結應留幾分鐘時間進行此項工作(六).歸納總結64老師通過自身的儀表,語言和與病人溝通的藝術,滲透對學生的醫學倫理、人道主義和“以人為本”的人文教育,塑造學生的健康人格和崇高醫德。(七).為人師表老師通過自身的儀表,語言和與病人溝通的藝術65對帶教老師的要求組織能力教學能力創新思維綜合素質對帶教老師的要求組織能力教學能力創新思維綜合素質66謝謝!謝67常用疾病名稱1.風濕性疾病英:rheumaticdiseases日:リゥマチ性疾患2.彌漫性結締組織病英:diffuseconnectivetissuediseases,DCTD日:廣泛性結合組織病3.膠原病英:collagendiseases日:膠原病○4.系統性紅斑狼瘡英:systemiclupuserythematosus,SLE日:全身性ェリテマト—デス常用疾病名稱68○5.類風濕關節炎英:rheumatoidarthritis,RA日:慢性關節リゥマチ6.強直性脊柱炎英:ankylosingspondylitis,AS日:強直性脊髓炎7.骨關節炎英:osteoarthritis,OA日:肥大性骨關節癥8.原發性干燥綜合征英:primarysj?grensyndrome,pSS○9.皮肌炎英:dermatomyositis,DM日:皮膚筋炎○5.類風濕關節炎69○10.多發性肌炎英:polymyositispM日:多發性筋炎○11.系統性硬化癥英:systemicsclerosis,SSc日:強皮癥12.血管炎英:vasculitis日:血管炎○13.結節性多動脈炎英:polyarteritisnodosa,PN日:結節性多發動脈炎○14.風濕熱英:rheumaticfever,RF日:リゥマチ熱○10.多發性肌炎70第九篇結締組織病和風濕病第九篇結締組織病和風濕病71第一章總論[概念]風濕性疾病(rheumaticdiseases,簡稱風濕病)是一組以內科為主的肌肉骨骼系統疾病,它包括:彌漫性結締組織病(diffuseconnectivetissuedisease)及各種病類引起的關節和關節周圍軟組織,包括肌、肌腱、韌帶等的疾病。風濕(rheumatism)一詞是指關節、關節周圍軟組織、肌肉、骨出現的慢性疼痛。第一章總論72
彌漫性結締組織病簡稱結締組織?。╟onnec-tivetissuedisease,CTD)是風濕性疾病中的一大類,它除有風濕病的慢性病程、肌關節病變外,尚有以下特點:彌漫性結締組織病簡稱結締組織?。╟onne731.屬自身免疫病,曾稱膠原病。自身免疫性是結締組織的發病基礎。自身免疫性(autoimmunity)是指免疫系統喪失了對自身組織(抗原)的耐受性,以致其淋巴細胞對自身組織出現免疫反應并導致組織的損傷。T淋巴細胞的活化依賴其受體(TCR)能識別抗原遞呈細胞所遞呈的自身抗原和主要組織相容性復合體(MHC)分子的復合物,同時必須有輔助刺激因子的存在?;罨?.屬自身免疫病,曾稱膠原病。自身免疫性是結74后的T細胞可以分泌大量的致炎癥性細胞因子造成組織的損傷破壞,同時又激活B淋巴細胞產生大量抗體。引起自身免疫性反應的因素往往是多方面的,可能如下:①環境因素;②遺傳基礎;③隱藏的細胞表位被暴露而成為新的自身抗原;④性別;⑤其他,如超抗原等。2.以血管和結締組織慢性炎癥的病理改變為基礎。3.病變累及多個系統,臨床個體差異甚大。4.對糖皮質激素的治療有一定反應。5.由于診治恰當,近年來生存率明顯延長。后的T細胞可以分泌大量的致炎癥性細胞因子造成組織的損傷破壞,75表9-1-1風濕性疾病的范疇和分類主要疾病名稱彌漫性結締組織病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎脊柱關節病AS、Reiter綜合征、銀屑病關節炎、炎癥性腸病關節炎退行性變OA晶體性痛風、假性痛風感染因子相關性反應性關節炎、風濕熱其它纖維肌痛、周期性風濕、骨質疏松癥等注:SLE:系統性紅斑狼瘡;RA:類風濕關節炎;pSS:原發性干燥綜合征;SSc:系統性硬化病;PM/DM:多肌炎/皮膚炎;AS:強直性脊柱炎;OA:骨性關節炎表9-1-1風濕性疾病的范疇和分類主要疾病名稱彌漫性76
風濕病在我國并不少見,據我國初步流行病學的調查并以16歲以上人群為例:類風濕關節炎患病率為0.32%~0.36%,強直性脊柱炎約為0.25%,系統性紅斑狼瘡約為0.07%,原發性干燥綜合征約為0.3%,骨性關節炎在50歲以上者可達50%,痛風性關節炎也日益增多。因為鏈球菌已能被青霉素有效地控制,與之相關的風濕熱和風濕性關節炎已明顯減少,這都說明風濕病病譜的改變。
風濕病在我國并不少見,據我國初步流行病學的調77
[病理]風濕病的病理改變為炎癥性反應,在不同的疾病其病變出現在不同的靶組織;血管病變是風濕病的另一常見共同的病理改變,亦以血管壁的炎癥為主,造成血管壁的增厚,管腔狹窄使局部組織器官缺血,彌漫性結締組織病的廣泛組織損害和臨床表現與此有關。[病理]風濕病的病理改變為炎癥性反應78表9-1-2風濕病的病理特點病名靶器官病變炎癥性非炎癥性OA關節軟骨變性SSc皮下纖維組織增生RA滑膜炎AS附著點炎pSS唾液腺炎、淚腺炎PM/DM肌炎SLE小血管炎痛風關節腔炎癥血管炎大、中、小動脈和靜脈炎表9-1-2風濕病的病理特點靶器官病變炎癥性非炎癥性OA79[病史采集和體格檢查]表9-1-3常見關節炎的關節特點關節RAASOA痛風SLE周圍關節炎起病緩緩緩急驟不定首發PIP*、MCP△腕膝、髖、踝膝、腰、DIP**大拇趾手關節或其它部位痛性質持續性休息后加重休息后加重活動后加重痛劇烈夜間重不定腫性質軟組織軟組織骨性肥大紅、腫、熱少數畸形常見,明顯影響功能多見于髖小部分少見偶見演變對稱性多關節炎不對稱下肢大關節炎負重關節癥狀明顯反復發作脊柱炎和(或)偶有必有腰椎增生無無骶髂關節病變功能受限唇樣變注:*PIP:近端指間關節;**DIP:遠端指間關節;△MCP:掌指關節[病史采集和體格檢查]關節RAASOA痛風SLE周圍關節炎80[實驗室檢查]一、一般性檢測對風濕病的確診很有幫助二、特異性檢查(一)關節液的檢查主要是鑒別炎癥性或非炎癥性的關節病變以及導致炎癥性反應的可能原因如尿酸鹽結晶、焦磷酸鹽結晶和細菌的存在。(二)自身抗體的檢測1.抗核抗體(ANA)及ANA譜[實驗室檢查]81表9-1-4不同CTD的自身抗體譜ANA譜抗磷脂抗體抗中性粒細胞抗體(ANCA)SLEANA抗心脂抗體偶見抗dsDNA狼瘡抗凝物抗組蛋白假陽性梅毒反應抗Sm抗SSApSS抗SSA抗心脂抗體抗SSBDM/PM抗合成酶(Jo-1,PL-7,PL-12)抗SRP抗Mi-2SScACA(抗著絲點)抗Scl-70抗核仁抗體系統性壞死性血管炎常見Wegener肉芽腫c-ANCA(PR3)顯微鏡下多動脈炎(MPAN)p-ANCA(MPO)表9-1-4不同CTD的自身抗體譜ANA譜抗磷脂抗體抗中822.類風濕因子(RF)見于RA、pSS、SLE、SSc等多種CTD,但亦出現于急性病毒性感染如單核細胞增多癥、肝炎、流行性感冒等,寄生蟲感染如瘧疾、血吸蟲病等,慢性感染如結核病、感染性心內膜炎等,甚至某些腫瘤。因此RF特異性較差,對RA診斷有局限性。但在診斷明確的RA中,RF滴度可判斷其活性。2.類風濕因子(RF)見于RA、pSS、83
3.抗中性粒細胞漿抗體(ANCA)對血管炎尤其是Wegener肉芽腫的診斷和其活動性有幫助。4.抗磷脂抗體本抗體與血小板減少、狼瘡腦病、血管栓塞、習慣性自發性流產有關。3.抗中性粒細胞漿抗體(ANCA)對血管炎尤84
(三)補體測定血清總補體(CH50)、C3和C4有助于對SLE和血管炎的診斷、活動性和治療后療效反應判定。在SLE時CH50的降低往往伴有C3和C4的低下。除SLE外其他CTD出現補體水平降低者少見。(三)補體測定血清總補體(CH50)85
[X線平片及影像學]一、X線平片二、電子計算機體層顯像(CT)多用于骶髂關節炎的檢查,以除外早期強直性脊柱炎。腦CT亦用SLE的中樞神經病變的診斷,高分辨肺部CT則用于發現早期合并于結締組織病的肺間質病變。三、磁共振顯像(MRI)四、血管造影在結節性多動脈炎、大動脈炎時血管造影可以明確診斷和病變范圍五、活組織檢查如唇腺炎對干燥綜合征、腎組織對狼瘡腎炎等[X線平片及影像學]86[治療]1.非甾體抗炎藥(nonsteroidalantiinflammatorydrugs,NSAID)原屬解熱鎮痛藥,具鎮痛、消腫、解熱的作用,服用后關節液和關節組織中可達到治療劑量,因此多用于治療各種關節炎和軀體各種輕至中度疼痛。[治療]87
2.糖皮質激素(簡稱激素)激素對免疫素統的作用:抑制巨噬細胞吞噬和抗原遞呈作用,減少循環中的T、B淋巴細胞和NK細胞數量,對產生抗體的成熟B細胞抑制作用很少。通過細胞抑制炎癥性細胞因子如TNF-α、IL-1、IFNγ和花生四烯酸代謝物前列腺素、白細胞三烯。激素雖是一個強勁的抗炎藥,但有較多的不良反應,尤其對風濕病患者長期服用者,有感染、高血壓、糖尿病、骨質疏松、股骨頭無菌性壞死、肥胖、精神興奮、消化性潰瘍等,臨床應用時需掌握適應證和藥物劑量。2.糖皮質激素(簡稱激素)激素對免疫素統88
3.慢作用抗風濕藥(slowactingantirheumaticdrugs,SAARD)曾被稱為改變病情的藥(DMARD)。SAARD包括一組細胞毒藥物如硫唑嘌呤、環磷酰胺、甲氨蝶呤、環孢素,本類藥物通過抑制免疫反應過程中不同環節發揮其抗風濕作用。3.慢作用抗風濕藥(slowacting89表9-1-5SAARD的抗風濕機制藥名作用機制柳氮磺吡啶清掃吞噬細胞釋放的氧離子,抑制前列腺素服藥12周后循環中活化淋巴細胞減少,IgM、RF滴度下降金制劑抑制單核細胞分泌IL-1,抑制膠原的合成和生長抗瘧藥(氯喹)抑制吞噬細胞釋放的氧離子抑制APC的遞呈功能及釋入IL-1青霉胺通過硫基改變T、NK、單核細胞膜的受體,以改變細胞反應性阻止形成膠原的羥賴氨酸醛和賴氨酸結合硫唑嘌呤通過抑制肌苷酸的合成干擾腺嘌呤、鳥嘌呤、核糖核苷酸環磷酰胺交聯DNA和蛋白阻止細胞增長甲氨蝶呤抑制二氫葉酸還原酶使嘌呤合成受抑,抑制胸腺嘧啶的合成,減少多形核白細胞的趨化作用,抑制IL-1、IL-6、IL-2環孢素抑制IL-2合成的釋放改變T細胞和各種反應雷公藤總甙抑制淋巴細胞的作用,抑制免疫球蛋白合成,抑制前列腺素合成表9-1-5SAARD的抗風濕機制藥名作用機90風濕性疾病自學提綱一風濕性疾?。傉摚╋L濕性疾病自學提綱一91一、何為風濕?它與風濕性疾病有何不同?二、膠原病、結締組織病與風濕性疾病三者關系如何?三、彌漫性結締組織病分幾種?四、常見的彌漫性結締組織病有哪些?五、何為血清陰性脊柱關節???其代表疾病是哪種?六、風濕性疾病的診斷:一、何為風濕?它與風濕性疾病有何不同?92(一)關節表現的特點是什么?1.關節病變的分布與關節疼痛的性質如何?2.何為晨僵?在哪種疾病表現最為突出?3.類風濕關節炎與骨性關節炎時,關節腫脹形成機制有何不同?4.類風濕性關節炎時,關節畸形有哪幾種?
(一)關節表現的特點是什么?93(二)癥狀特點有哪些?1.蝶形紅斑見于哪種疾病?2.大量齲齒提示哪種疾???3.皮肌炎時向陽性皮疹、Gottron斑的臨床意義?4.類風濕結節與類風濕性關節炎、Heberden結節與骨性關節炎的臨床意義?5.白塞病時針刺反應的臨床意義?(二)癥狀特點有哪些?94(三)風濕性疾病的輔助檢查?1.風濕性疾病范疇內的自身抗體分幾類?2.何為抗核抗體(ANA)?其臨床意義如何?3.抗核抗體譜(ANA譜)的臨床意義是什么?4.ANA譜中常用項目及意義ANA、抗雙鏈DAN抗體(抗ds-DNA)、抗Sm抗體、抗U1核糖核蛋白抗體(抗U1RNP抗體)、抗SS-A抗體、抗SS-B抗體、抗ScL-70抗體、抗Jo-1抗體(三)風濕性疾病的輔助檢查?955.類風濕因子是類風濕性關節炎的特異性抗體嗎?6.抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)分型及其臨床意義?7.抗磷脂抗體與抗磷脂抗體綜合征?8.關節腔穿刺液檢查及臨床應用?9.放射學檢查在強直性脊柱炎的臨床應用?10.病理檢查在風濕性疾病的臨床應用?七、風濕性疾病藥物治療分幾類?常用的慢作用藥物有幾種?5.類風濕因子是類風濕性關節炎的特異性抗體嗎?96ICD-10疾病編碼
疾病分類ICD-10疾病編碼
疾病分類97疾病分類疾病分類的概述國際疾病分類的基礎知識編碼的查找方法基本編碼的規則病案是醫療機構的信息寶庫,疾病分類與手術分類是打開這扇寶庫的鑰匙。疾病分類病案是醫療機構的信息寶庫,疾病分類與手術分類是98疾病分類是衛生信息域中重要的學科集:基礎醫學,臨床醫學,臨床流行病學、醫學英語,分類規則為一體。分類分類源于希臘文,意思為:方法,法則,科學“分”即鑒定、描述和命名,“類”即歸類,按一定程序排列類群。廣義分類的觀點:分類學就是系統學,指分門別類的科學。分類是根據事物的某種外部或內在的特征將事物分組,排列組合,是統計,分析的前提工作,是認識事物發展規律,研究事物本質的一種有效的手段。疾病分類是衛生信息域中重要的學科99統一的疾病命名是分類的基礎疾病命名是給疾病起一個特定的名稱,使之區別于其它疾病。理想的疾病名稱:應既能反映疾病的內在本質或外在表現的某些特征,又是唯一性的。統一的疾病命名是分類的基礎100國際疾病命名法國際醫學科學組織理事會、從1970年開始國際疾病命名法的編制工作。國際疾病命名法的主要目的是對每個疾病實體提出一個唯一的推薦名稱。截止1992年已出版《傳染病》等8個IND分卷。IND的意思是與國際疾病分類互補,在IND中盡可能優先采用IND術語。共盼醫學名稱標準化醫學名稱標準化的工作十分有意義,每推廣卻十分困難,由于地域不同,文化差異,習慣差異等因素,人們對疾病的命名并不完全理性化在臨床工作中會遇到下列情況:一種疾病有幾種不同的名稱是一種常見的情況,例如:肝豆狀核變性又稱威爾遜病。以人名或地名命名的疾病不能反映疾病性質。如果在分類時索引不能準確包含這個名稱,就需要仔細了解疾病的性質和發生的部位,才能進行編碼。隨意命名的疾病最為常見,影響也最大,盆底綜合征是大便困難。與國際上命名有沖突的特定含義命名這是一種比較常見的情況,在國際上,頸椎病是包括頸椎所有的疾病,而我們臨床的特定含義是指頸椎骨性關節炎,乳腺增生在國際疾病分類中歸類于乳腺肥大,而我國臨床上通常是指乳房纖維囊性病。國際疾病命名法101疾病分類疾病分類:是根據疾病的某些特征:病因,解剖部位,臨床表現和病理等,按照一定的規律將疾病分門別類,是其成為一個有序的不同級別的組合,即疾病分組。有時一組疾病可以包含若干種相同或相似性質的疾病,有時僅單純的包含某種疾病。組別的確定依據疾病的發生頻率,疾病的嚴重程度,以及流行情況。組別的設定還要考慮分組的詳細程度、及組別的大小層次。疾病分類102疾病和手術標準命名法疾病和手術標準命名(SNDO),是美國醫學會于1928年編寫并廣泛在醫院使用,它雖然稱為命名,實際上是一個疾病分類表,它的權威性,形象力在醫學界上的影響極大,我國醫院一直使用這一命名法,直到1974年才逐步結束使用。醫學系統命名法是美國病歷學會1977年首次出版,這一分類系統目前仍在使用,單一般僅限于病歷科。最新操作命名它被美國聯邦政府列入醫療財務管理的常見操作編碼系統,用以報告醫師向病人提供服務的付款的情況。是醫師,患者,第三方交流的主要平臺。疾病和手術標準命名法103疾病分類軸心疾病分類軸心:分類的標準或尺度,即分類時所采用疾病的某種特征。國際疾病分類的分類軸心是:病因、解剖部位,臨床表現(癥狀、體征、分期、分型、性別、年齡、急慢性、并發癥,發病時間等和病理,因此,國際疾病分類也稱之為多軸心分類。疾病分類的軸心也是分類的標準,標準一旦建立,分類將圍繞標準進行。通常國際疾病分類的每個層次的分類軸心只有一個,但是類目下的亞目分類,有一部分有兩個分類軸心。疾病分類軸心104疾病分類的目的為了按照所設定的方案進行資料收集、整理、分析和利用。醫療單位,發達國家:為了臨床研究的需要,希望有高度的疾病分類,希望能夠詳細到一病一碼,叫標題編碼。預防保健單位、國家衛生部、世界衛生組織,發展中國家只需把一類疾病分成組,能提供足夠的統計資料就可以了,這叫分類編碼。一個分類系統的用途取決于設定分類方案的初衷沒有一種分類是萬能的,一個分類方案只能盡量兼顧各方面需要,爭取最大限度上達到各方的滿意。疾病分類的目的105國際疾病分類ICD-10表現形式表現形式:編碼字母+數字第1位第2位第3位第4位英文+數字+數字+小數點+數學ICD—10將一個疾病或一組疾病轉換成字母和數字形式的代碼,來實現數據存儲,檢索,分析和利用。國際疾病分類ICD-10表現形式106國際疾病分類的概念和內容1、國際疾病分類:是對疾病、損傷和中毒進行編碼的標準分類的方法,簡稱ICD.2、國際疾病分類第十次修訂版:簡稱ICD_10全稱是《疾病和有關健康問題國際統計分類》它涉及疾病、損傷和健康問題的分類,共22章。國際疾病分類的概念和內容107ICD—10分類的系統特點科學性,準確性,完整性,適用性,可操作性。ICD—10分類的系統特點108疾病分類與疾病命名疾病分類:國際疾病分類:一個編碼代表一組疾病,用于疾病資料的統計。特點:分類全面統計疾病命名:一個名稱表示一各疾病,用于疾病資料的檢索。特點:命名局部研究疾病命名與疾病分類的內在聯系疾病命名是疾病分類的基礎,沒有名稱就無法分類疾病命名的列表本身就是一份最詳細的分類表,反而言之,將一個疾病分類表最詳細地擴展開,使每一個編碼都對應一個特指的疾病名稱,這時的疾病分類表也可以成為一個疾病命名表。所以我們的疾病分類系統可以在不違背ICD-10分類的原則的基礎上將按照臨床或管理等特殊需要進行擴展,滿足臨床研究和管理需求等特殊檢索要求。疾病分類與疾病命名109主要用于:管理信息的提?。阂约膊『褪中g分類為核心形成疾病譜、手術譜合理用藥臨床路徑疾病預防綜合數據的統計醫療付款管理醫院評審主要用于:110國際疾病分類基礎ICD—10的組成:第一卷:類目表三位數類目表(21——85頁)四位數亞目(89-918頁)腫瘤形態學(921-942頁)第二卷:指導手冊第三卷:字母順序索引ICD-10第一卷的編排方法:內容類目表和四位數亞目、腫瘤形態學編碼。其編碼的排列方法首先按照英文字母順序,然后按數字大小順序排列。(A00.0-Z99.9)第二版中新增了第22章“用于特殊目的的U編碼”,其位置排列在Z編碼之后(917頁)。國際疾病分類基礎111為了所有實際的,流行的病學的目的,疾病的排列順序被分為以下幾大組:流行性疾病全身性或一般性疾病按部位劃分的局域性疾病發育性疾病損傷特殊組合章:除按解剖系統分類的各章(3、4、6、14)章,余者是特殊組合章。例如:按某一特定階段(時期)組成的章節:第15章妊娠、分娩和產褥期按某種特定的疾病組成章節:第2章腫瘤按癥狀、體征等組成的章節:第18章癥狀、特征和臨床實驗室異常所見,不能分類與他出者。強烈優先分類章:15章,妊娠、分娩和產褥期孕產婦不管同時伴隨有任何其他疾病,只要向產科求醫,就要分類到本章中,必要時,其他章的編碼只能作為附加編碼。16章起源于圍生期的某些情況的患者
如果同時存在于其他章的疾病時,也要將此章的編碼作為主要編碼,其他章的編碼只能作為附加編碼。為了所有實際的,流行的病學的目的,疾病的排列順序被分為以下幾112一般優先分類章:1章某些傳染病和寄生蟲病
2章腫瘤
5章精神和行為障礙
17章先天畸形、變性和染色體異常
19章損傷、中毒和外因的某些后
22章用于特殊目的的編碼上述這些章的分類時,通常優先于其他章,例如:傳染病作為疾病病因時,往往會引起一些臨床癥狀,涉及身體的某個系統,這時分類要么是采用劍號編碼,要么干脆只有第一張的編碼,如淋球菌性尿道炎A54.0.最后分類章:18章癥狀、體征和臨床與實驗室異常所見,不可歸類于他處者。
21章影響健康狀態和與保健機構接觸的因素
可分類于這兩章的癥狀、體征當有明確疾病病因或有其它疾病情況時,他們的編碼只作為附加編碼。附加編碼章:20章疾病和死亡的外因此章只能作為附加編碼。例如:喉損傷,由于雞骨梗塞主要編碼S19.8附加編碼W79.9在統計時要將此章的編碼除外,否則病人將會重復計數。一般優先分類章:1章某些傳染病和寄生蟲病113特殊組合章的分類順序
強烈優先分類章一般優選分類章最后分類章附加編碼章特殊組合章的分類順序114第二卷指導手冊ICD—10第三卷索引的內容與結構索引中容易誤讀的漢字主要有三個索引:疾病和損傷性質的字母順序索引(第一個索引)(疾病編碼、損傷性質、腫瘤形態學編碼)(P11-1451其中腫瘤表1364-1406)損傷的外部原因索引(第二個索引)(P1443-1453)藥物和化學制劑表索引(第三個索引)(P1555-1707)索引:將主導詞按漢語拼音拼寫出來,然后按英文字母的順序排列,即漢語拼音——英文字母的順序排列。第二卷指導手冊115主導詞下各級修飾詞的排列順序及其之間的關系在一個主導次下包含若干個修飾詞,根據他們與主要詞的關系逐層排列,這種分層以“一”為標準第一橫道修飾主導詞第二橫道修飾第一橫道的內容第三橫道修飾第二橫道的內容相鄰的橫道內容是從屬關系(修飾與被修飾的關系)妊娠高血壓疾病妊高癥護理查房課件116例如:慢性阻塞性肺病伴有急性加重病-肺J98.4--阻塞性(慢性)J44.9---伴有----急性-----加重NECJ44.1例如:慢性阻塞性肺病伴有急性加重117ICD-10專業術語類目表:指三位數編碼表內容類目表:指四位數的編碼表類目:指三位數編碼、包括:一個字母和兩位熟悉如:傷寒和副傷寒A01亞目:指四位數編碼:包括:一個字母,三位數字和一個小數點如:A01.0傷寒細目:指五位數編碼:包括:一個字母、四位數字,一個小數點。如S02.01頂骨開放性骨折。ICD-10專業術語118說明:1、共用亞目:E10-E14糖尿病要選擇共用亞目編碼才能構成完整編碼。(216頁)2、對于19章必須使用細目:用細目指出開放性和閉合性骨折以及顱內、胸內和腹內損傷伴有及不伴有開放性傷口。說明:1、共用亞目:E10-E14糖尿病要選擇共用亞目編碼才119殘余類目(剩余類目):指亞目標題中“其他”和“未特指”,用于分類那些不能歸類到該類目其他特指亞目的疾病。例如:K81.8其他膽囊炎K81.9未特指膽囊炎殘余類目(剩余類目):120主要編碼:對主要疾病的編碼,通常是病人住院的原因,當一個住院病人存在多個疾病時,要按有關規則進行選擇。例如:支氣管擴張J47(主要編碼)
咯血R04.2(附加編碼)附加編碼:又稱次要編碼,指除主要編碼外的其他任何編碼。包括損傷、中毒的外部原因編碼和腫瘤形態學的編碼。例如:腦梗塞一年后語言困難語言困難R47.0(主要編碼)腦梗塞后遺癥I69.3(附加編碼)合并編碼:當兩個診斷或一個疾病診斷伴有相關的臨床表現被分類到一個編碼,這個編碼就被稱之為合并編碼。例如:慢性膽囊炎K81.1
膽石癥K80.2編碼:K80.1慢性膽囊炎伴膽石癥主要編碼:對主要疾病的編碼,通常是病人住院的原因,當一個住院121多數編碼:用一個以上的編碼來說明一個復雜的診斷報告的所有成分,稱之為多數編碼。一般醫院編碼5個疾病診斷和3個手術操作名稱就可以滿足各方面的需要。形態學編碼:說明腫瘤的組織學類型和動態編碼。表示腫瘤形態學編碼的專用代碼M+組織學編碼+動態編碼:例如:M8550/3腺泡細胞癌8550是組織學編碼表示腺泡組織斜線后數字3表示動態為惡性。腫瘤表:指卷三第一部分(1364頁)腫瘤部位編碼表。疾病性質分類:疾病的病因、臨床表現的分類,損傷中毒臨床表現的分類。損傷與中毒的外因分類:損傷的外部原因索引(1453-1553頁)。腫瘤表的使用:惡性,原發繼發良性(動態未定或未知多數編碼:用一個以上的編碼來說明一個復雜的診斷報告的所有成分122ICD-10符號:方括號(同義詞、注釋短語、指示短語)、圓括號(輔助性修飾詞)、大括號(只出現在卷一中,目的減少重復)、冒號(術語內容完整,需要與冒號下的修飾詞結合才能是一個完整的診斷名稱)、星劍號、井號、菱形號。ICD-10符號:123NOS其他方面未特指:出現在第一卷NOS出現提示:分類軸心沒有具體說明。根據分類軸心表現三方面未特指:1、病因:M54.1臂叢神經根炎NOS神經根炎是由于梅毒或是椎間盤脫出所致。2、部位:I21.3透壁性心肌梗死NOS,未指出心肌具體的病變部位。NOS其他方面未特指:出現在第一卷124編碼查找的方法編碼查找三部曲:確定主導詞——卷三索引查找編碼——一卷核對編碼主導詞:相當于圖書館索引圖書時用的“主題詞”指第三卷中索引中位于欄目最左側的黑色字體。主導詞是查找編碼時首先需要的確定術語,它的確定時編碼操作環節中最重要的一步,是查找編碼的關鍵。一個疾病診斷可能有多個查找編碼的途徑。例如:結核性闌尾炎路徑一:結核病、結核性-闌尾炎A18.3K93.
路徑二:闌尾炎-結核性A18.3K93.0主導詞選擇:1、疾病中臨床表現擔任。日光性皮炎2、疾病的病因,但是細菌和病毒雖然是病因,也是主導詞,但常常還是以臨床表現為主導詞。結核性腦膜炎3、以人名地名命名或者綜合征??松讲●R方綜合征4、綜合征可以作為主導詞,但是下列的修飾詞不含有人名和地名。成人呼吸窘迫綜合征
5、寄生蟲病、可以選擇侵染或感染為主導詞。豬肉十二指腸鉤蟲病主導詞:感染編碼查找的方法1256、以“病”結尾的診斷,首先按全名稱查,如果查不到,可以將病作為主導詞。結腸病7、妊娠、分娩、產褥期是對其并發癥的分類,從時間上分為三個階段。產褥期腦出血產褥期-出血-腦8、損傷如指出了類型如脫位,撕裂傷,以損傷的類型作為主導詞。如果損傷指出是“砍傷
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