缺血性腦中風彰基急診醫(yī)學部蔡天賜醫(yī)師缺血性腦中風彰基急診醫(yī)學部1你對缺血性腦中風知多少?最常見的腦中風型態(tài)(85%)腦血管栓塞的起源血管本身因斑塊破裂而導致快速血栓阻塞從心臟的栓子或近端大血管的血栓脫落而浮到腦血管神經(jīng)學檢查-語言、運動、感覺、視覺或協(xié)調等不同的捐害診斷儀器-腦部電腦斷層掃描，核磁共振影像你對缺血性腦中風知多少?2你知道嗎?被美國食品暨藥物管理局(FDA)認定能有效的治療缺血性腦中風的藥是…

合成的組織胞漿素原活化劑(recombinanttissueplasminogenactivator,rt-PA)你知道嗎?31995NINDS的臨床試驗結果方法tPA之治療劑量

0.9mg/kgIV，最大劑量90mg

病發(fā)3小時內使用tPA3個月追蹤結果治療組30%的病患-無或較低神經(jīng)殘障治療組腦出血的增加10陪(6%vs0.6%)，但死亡率並沒增加NationalInstituteofNeurologicalDisordersandStrokeTrials(NINDS),國家神經(jīng)疾病與腦中風研究所1995NINDS的臨床試驗結果方法NationalIn41996年使用tPA於缺血性腦中風(發(fā)病3小時內)(ClassI)2002年2002年11月1996年5延誤與沮喪

DelaysandDisappointments沒在早期求醫(yī)，錯過「黃金治療時間」醫(yī)師「觀望」(waitandsee)的態(tài)度沒有提前計劃(noadvancedplanning)延誤與沮喪

DelaysandDisappointmen6ACLS急性腦中風的教學重點11997–哈金斯基(Hazinski7D)的中風救護程序目的–消除能耽誤時間的因素抵院前-Detection:教導民眾及時判斷腦中風的前兆Dispatch:派遣緊急救護系統(tǒng)，事先通知送至醫(yī)院Delivery:立即快速送達醫(yī)院急診室Door:急診檢傷分類Data:急診評估與處置Decision:確定治療方針Drugs:血栓溶解療法ACLS急性腦中風的教學重點11997–哈金斯基(Ha7辛辛那提(Cincinnati)到院前中風評量表顏面下垂(露牙或微笑) 正常--兩側均衡移動 不正常—臉部一側不似另一側上抬手臂偏移(閉眼、伸出雙臂10秒)正常--兩側對稱平舉 不正常--單側不動或單側偏移語言障礙(說“你無法教老狗新把戲”)正常--用字正確且清淅 不正常—不清淅、用字不對或無法言語若上述三個徵象有任何一種存在異常狀況且是新發(fā)作，中風之機率為72%，若三項均有時為85%辛辛那提(Cincinnati)到院前中風評量表8洛杉磯(LosAngeles)到院前中風評估表年齡大於45歲無抽搐或癲癇的病史發(fā)病時間小於24小時平時沒有依賴輪椅或長期臥床血糖介於60到240毫克％之間下列三者任一項明顯左右不對稱微笑或扮鬼臉握力手臂力量若上述1-6之選項均為「是」或「未知」93%敏感度(sensitivity)，97%(specificity)洛杉磯(LosAngeles)到院前中風評估表9中風的危險因子高年齡男性別高血壓吸煙心臟病糖尿病頸動脈狹窄以住中風的病史暫時性腦部缺氧血液疾病中風的危險因子高年齡10立即一般性評估：到院後10分鐘內評估ABCs，生命徵象以鼻套管供應氧氣建立靜脈管線；抽血檢查(全血球計數(shù)、電解質、凝血試驗)檢查血糖；必要時給予治療做12導程心電圖；檢視心律不整做一般性神經(jīng)學篩檢評量通知中風醫(yī)療小組：神經(jīng)科醫(yī)師、放射科醫(yī)師、電腦斷層技術員立即一般性評估：到院後10分鐘內11立即神經(jīng)學評估：到院後25分鐘內詢問病患的病史確定發(fā)病時間(3小時內？)進行理學檢查進行神經(jīng)學檢查判定意識狀態(tài)(GCS)判定中風嚴重程度(NIHSS)安排緊急無顯影劑之腦部CT

判讀腦部CT(到院後45分鐘內)

照頸椎側面照X光(如昏迷或外傷)立即神經(jīng)學評估：到院後25分鐘內12美國國家衛(wèi)生院中風量表

NationalInstituteofHealth(NIH)StrokeScale1a意識程度16下肢運動31b回答問題27肢體協(xié)調21c命令動作28感覺障礙02眼球19言語障礙23視力010構音障礙24顏面麻痺211感覺忽視15上肢運動3(總分)21美國國家衛(wèi)生院中風量表

NationalInstitute13影像檢查是否有顱內出血或腫瘤是否有嚴重的中風(大於1/3中大腦動脈灌流區(qū)之低密度變化影像檢查是否有顱內出血或腫瘤14美國心臟醫(yī)學會(AHA)–

使用tPA一定要嚴守NINDS的流程作業(yè)藥物劑量(Dose)給藥時間(Timing)收治與排除條件(Inclusionandexclusion)說明與同意事(Informconsent)醫(yī)院的住院設備(Hospitaladmission)血壓上升的處理(Managementofhypertension)管線與穿刺(Linesandpunctures)該避免的藥物(Medstoavoid)出血的治療(Managementofbleeding)美國心臟醫(yī)學會(AHA)–

使用tPA一定要嚴守NIN15缺血性中風用tPA治療之適應癥

符合標準(所有項目必的「是」缺一不可年紀≥18歲臨床診斷為缺血性中風造成的神經(jīng)缺陷癥狀發(fā)作時間到治療時小於180分鐘收案條件(必須均為「是」缺一不可臨床懷疑是急性缺血性腦中風，中風時間明確在3小時內腦部電腦斷層沒有顱內出血年齡在18歲到80歲之間缺血性中風用tPA治療之適應癥

符合標準(所有項目必的「是」16缺血性中風用tPA治療之禁忌癥

2000年AHA定了15項禁忌癥2004年多項(排除標準)絕對禁忌癥己修改為

相對禁忌2002年11月本國衛(wèi)生署核可使用，排除條件有28項，全部為絕對禁忌缺血性中風用tPA治療之禁忌癥

2000年AHA定了15項17容易造成腦出血的因素使用rt-PA將會較未使用rt-PA增加10倍腦出血的機會，其主要的危險因素為：劑量高於0.9mg/kg。高血壓未控制好（＞185/110mmHg）。初始的神經(jīng)學功能太差（NIHSS＞25）。CT有早期梗塞跡象或水腫現(xiàn)象。用藥之前有使用過aspirin。容易造成腦出血的因素18疑似急性腦中風病患收治流程病人到ER初步評估檢仍在發(fā)病後3小時之內(2小時)簽同意書解釋病情施打IV，rt-PA依照標準程序施打告知不適合施行之原因腦中風一般性處理Callneurology

急作BCT、EKG、X-ray、生化、CBC&DC、PT、aPTT、體重。

NIHSSscore、排除條件腦出血或嚴重中風者NIHSS<6,>25有排除條件加護病房(ICU)是否疑似急性腦中風病患收治流程病人到ER初步評估檢仍在發(fā)病後3小19這是一種較新的治療方式。目前沒有其他藥物可以像rt-PA一樣，能有效地治療急性缺血性腦中風。罹患腦中風的病人只有不到三分之一的機會，可恢復到正常的功能。您若使用這種血栓溶解劑將會增加百分之三十三復原的機會。雖然rt-PA是目前所能建議的最好治療方式，但有危險性：一百個使用這種血栓溶解劑rt-PA治療的病人，將會有六個病人(十倍於不用這種血栓溶解劑治療的病人)，可能引起腦部出血的危險，也可能會因而死亡。但是，研究顯示此種藥物，並不會增加死亡率。使用這種血栓溶解劑必須在腦中風發(fā)生的三小時之內使用。超過三小時以後使用，將有可能增加腦部出血的機率。我們沒有辦法保證不會發(fā)生嚴重的腦部或是身體其他部位的出血，但在治療後，我們將密切注意一切變化，並盡一切可能來防止及治療藥物產生的副作用。同意書說明這是一種較新的治療方式。目前沒有其他藥物可以像rt-PA一20纖維蛋白溶解治療(Fibrinolytictreatment)tPA之治療劑量tPA0.9mg/kg，最大量90mg；10%立即給予，另90%滴注60分鐘纖維蛋白溶解治療(Fibrinolytictreatmen21高血壓之治療

不適血栓溶解療法者DBP>140：Nitroprusside0.5ug/kg/min目標為使DBP下降10-15%SBP>220,DBP121-140或MAP>130：

Labetalol10-20mgivslowpush(1-2min)必要時,可每10分鐘重復給予,最大量300mgNicardipine5mg/hrIVinfusion,titrate,(max15mg/hrSBP<220,DBP

120或MAP<130：不需緊急治療,除非有主動脈剝離、急性心肌梗塞、嚴重充血性心臟衰竭、高血壓性腦病變BP220/120高血壓之治療

不適血栓溶解療法者DBP>140：BP2222高血壓之治療

適血栓溶解療法者1治療前SBP>185或DBP>110：

Labetalol10-20mgivslowpush(1-2min),可重復使用一次或Nitropaste1-2吋

若BP無法達到<185/110，則不能使用tPABP185/110高血壓之治療

適血栓溶解療法者1治療前BP185/1123高血壓之治療

適血栓溶解療法者2治療中及治療後

DBP>140：Nitroprusside0.5ug/kg/min

SBP>230或DBP120-140：

Labetalol10-20mgq10min，最大量300mg；或Labetalol10mg靜注，再靜脈滴注2-8mg/min

Nicardipine5–15mg/hr

若無法控制血壓，則考慮NitroprussideSBP180-230或DBP105-120：

Labetalol10-20mgq10-20min，最大量150mg；或Labetalol10mg靜注，再靜脈滴注2-8mg/minBP180/105高血壓之治療

適血栓溶解療法者2治療中及治療後BP1824高血壓之治療

出血性腦中風治療中及治療後

DBP>140：Nitroprusside0.5ug/kg/min

SBP>230或DBP120-140：

Labetalol10-20mgq10min，最大量150mg；或Labetalol10mg靜注，再靜脈滴注2-8mg/min

若無法控制血壓，則考慮NitroprussideSBP180-230或DBP105-120：

Labetalol10-20mgq10-20min，最大量150mg；或Labetalol10mg靜注，再靜脈滴注2-8mg/minBP180/105高血壓之治療

出血性腦中風治療中及治療後BP180/125抗凝血劑：理學上的優(yōu)勢–可避免栓子(embolus)的復發(fā)或避免血栓(thrombus)的進展用於治療進行性腦中風之臨床效果未經(jīng)証明纖維蛋白溶解(fibrinolytic治療後的最初24小時，不能併用heparin與aspirin如臨床有需要，先與腦神經(jīng)主治醫(yī)師討論肝素的劑量不一致，每天劑量不超過10.000單位皮下注射抗凝血劑：理學上的優(yōu)勢–可避免栓子(embolus)的復26腦出血或其他部位出血副作用之處置立即停止正在靜脈輸液中的tPA輸血(包括2單位血漿、4單位的紅血球或6單位的及1單位的血小板緊急會診神經(jīng)外科醫(yī)師

彰基急性腦中風治療團隊腦出血或其他部位出血副作用之處置立即停止正在靜脈輸液中的tP27NINDS對可能接受纖維蛋白溶解療法病患所建議之中風評量目標到達急診至醫(yī)師診視10分鐘到達急診至完成CT掃描25分鐘到達急診至CT判讀45分鐘送到達急診至開始治療60分鐘神經(jīng)科專科醫(yī)師會診15分鐘神經(jīng)外科專科醫(yī)師會診2小時住進加護病房3小時NINDS對可能接受纖維蛋白溶解療法病患所建議之中風評量目標28臨床治療路徑及流程治療─分為兩大部分A.靜脈rt-PA注射：中風發(fā)生後3小時內。B.動脈內血栓劑注射：中風發(fā)生後3～6小時內。

臨床治療路徑及流程29疑似急性腦中風病患收治流程病人到ER初步評估檢仍在發(fā)病後

3-6小時之內簽同意書解釋病情導管室動脈內血栓溶解劑注射告知不適合施行之原因腦中風一般性處理Callneuroradiologistandanesthesia

急作MRI、EKG、X-ray、生化、CBC&DC、PT、aPTT、體重。

NIHSSscore、排除條件腦出血或嚴重中風者NIHSS<6,>25有排除條件加護病房(ICU)是否疑似急性腦中風病患收治流程病人到ER初步評估檢仍在發(fā)病後330急性腦中風治療團隊成員1.

急診醫(yī)學部2.

影像醫(yī)學部3.

神經(jīng)內科4.

神經(jīng)外科5.

麻醉科急性腦中風治療團隊成員31以腦為重點的一般處