第二十四章

利尿藥及脫水藥1第二十四章1

第一節

利尿藥作用的生理學基礎

2第一節利尿藥作用的生理學基礎2

利尿藥是作用于腎臟,增加電解質及水排泄,使尿量增多的藥物。主要用于治療水腫和非水腫性疾病（高血壓、尿崩癥、高鈣血癥）的治療。33一、尿液的形成及利尿藥的作用基礎（一）腎小球的濾過---------原尿形成

180升正常成人每日原尿量（二）腎小管的重吸收-------產生終尿

正常成人每日：1-2L

4一、尿液的形成及利尿藥的作用基礎（一）腎小球的濾二、利尿藥分類1．碳酸酐酶抑制藥主要作用于近曲小管，抑制碳酸酐酶活性，利尿作用弱，本類代表藥為乙酰唑胺。2．袢利尿藥又稱為高效利尿藥或Na+-K+-2C1-同向轉運子抑制藥。主要作用于髓袢升支粗段，利尿作用強，代表藥為呋塞米。5二、利尿藥分類5藥理學課件之2014五年制利尿藥HO2HO2Na+ClHO2Na+H+CA近曲小管皮質髓質HO2HO2降支髓袢升支粗段Na+Na+ClClCA+KNa+H+ADHHO2ADHHO2HO2遠曲小管集合管乙酰唑胺依他尼酸呋塞米噻嗪類螺內酯阿米洛利氨苯蝶啶髄質高滲腎小管的重吸收與藥物作用部位7HO2HO2Na+ClHO2Na+H+CA近曲小機制藥物

主要作用部位分類

螺內酯氨苯喋啶遠曲小管末端及集合管競爭醛固酮受體，間接地抑制Na+-K+交換直接抑制Na+-K+交換低效利尿藥

呋噻咪布美他尼依他尼酸髓袢升枝粗段皮質和髓質部抑制Na+-K+-2Cl-同向轉運體，抑制NaCl的重吸收高效利尿藥乙酰唑胺近曲小管抑制碳酸酐酶留K+利尿藥抑制Na+-Cl-同向轉運體噻嗪類氯塞酮遠曲小管近段(皮質部)中效利尿藥

排K+利尿藥排K+利尿藥8機制藥物

第二節常見利尿藥

9第二節常見利尿藥9(一)高效利尿藥呋塞米(呋喃苯胺酸,速尿）10(一)高效利尿藥呋塞米(呋喃苯胺酸,速【體內過程】

口服迅速,生物利用度為50～70%,20～30min起效,2h達高峰,維持6-8h。靜脈注射5～10min起效。30min達高峰,維持2～3h,半衰期約為1.5h。11【體內過程】11【藥理作用】1利尿作用

(1)利尿特點:

①作用強大、迅速、短暫。②尿中排出大量的Cl-、Na+、K+、Ca2+、Mg2+，HCO3-排泄也增加。12【藥理作用】12

（2）利尿機制:

與髓袢升支粗段Na+-K+-2Cl-同向轉運體可逆性結合,使原尿中Na+、Cl-重吸收減少。2擴張血管

擴張腎血管血管,增加腎血流量；擴張小靜脈，減輕肺水腫。擴血管作用與促進前列腺素合成有關。13（2）利尿機制:13

【臨床應用】

1.急性肺水腫及腦水腫靜脈注射呋塞米等袢利尿藥可對此發揮良好效果。它們能使血容量及細胞外液明顯減少，進而降低回心血量，減少左室充盈壓及降低肺楔壓。還可通過舒張血管、增加靜脈容量、降低左室舒張末壓而消除肺水腫。由于利尿，使血液濃縮，血漿滲透壓升高，也有利于消除腦水腫。

2.其它嚴重水腫可治療心、肝、腎性水腫等各類水腫，主要用于其它利尿藥無效的嚴重水腫病人。

14【臨床應用】1.急性肺水腫及腦水腫靜脈注射呋塞米等3.急、慢性腎功能衰竭袢利尿藥可預防急性腎功能衰竭和治療急性腎衰早期的少尿，能增加尿量及尿流速度，防止腎小管萎縮、壞死及急性腎衰時的無尿。大劑量呋塞米還可治療慢性腎功能衰竭，用藥后可使尿量明顯增加。當腎小球濾過率降至2ml/min時，或當其他利尿藥無效時，仍可有效。4.高鈣血癥袢利尿藥可抑制髓袢升枝粗段對鈣的重吸收，增加鈣排出而降低血鈣。

153.急、慢性腎功能衰竭袢利尿藥可預防急性腎功能衰竭和治5.加速某些毒物的排泄當某些藥物或毒物急性中毒時，可選用袢利尿藥利尿，同進配合輸液，使尿量增加，可加速毒物排出，但這一作用僅對以原型自尿排出的藥物或毒物有效。165.加速某些毒物的排泄當某些藥物或毒物急性中毒時【不良反應】

1．水與電解質紊亂常為過度利尿所引起，表現為低血容量、低血鉀、低血鈉、低氯堿血癥等。低血鉀癥的癥狀為惡心、嘔吐、腹脹、肌無力及心律失常等，故應注意及時補充鉀鹽，加服留鉀利尿藥可避免或減少低血鉀的發生。長期應用還可引起低血鎂，如不糾正低血Mg2+，即使補充K+也不易糾正低血鉀。17【不良反應】172．耳毒性表現為眩暈、耳鳴、聽力減退或暫時性耳聾，呈劑量依賴性。可能與耳蝸毛細胞受損傷和內耳淋巴電解質成分改變有關。布美他尼的耳毒性最小，為呋塞米的1/6，對聽力有缺陷及急性腎衰者宜選用布美他尼。182．耳毒性表現為眩暈、耳鳴、聽力減退或暫時性耳聾，呈劑

3．高尿酸血癥主要由利尿后血容量降低、細胞外液濃縮，使尿酸經近曲小管的重吸收增加所致。另一原因是利尿藥和尿酸經有機酸分泌途徑排出時相互競爭，長期用藥時多數病人可出現高尿酸血癥，但臨床痛風的發生率較低。4．其它可引起高血糖（但很少促成糖尿病）；升高LDH膽固醇和甘油三酯、降低HDL膽固醇；可引起惡心、嘔吐、上腹部不適，長期使用可致胃及十二指腸潰瘍；極少數病例可發生胰腺炎、中性粒細胞減少、血小板減少性紫癜、皮癥、多形性紅斑、肝功能障礙而出現黃疸。193．高尿酸血癥主要由利尿后血容量降低、細胞外液濃縮，(二)中效利尿藥

噻嗪類及類噻嗪類

氫氯噻嗪

吲達帕胺

20(二)中效利尿藥20【藥理作用】

1.利尿作用噻嗪類藥物作用于遠曲小管近端抑制NaCl的重吸收，此段排Na+量達原尿Na+的10%～15%，尿中除含較多的Cl-及Na+外，K+排出較多，長期服用可致低血鉀。此外可增加Mg2+的排泄，減少Ca2+和尿酸的排泄。本類藥物對碳酸酐酶有輕度抑制作用，所以也略增加HCO3-的排泄。

21212.

抗利尿作用噻嗪類利尿藥能明顯減少尿崩癥患者的尿量及口渴癥狀，其作用機制不明。3．降壓作用噻嗪類藥物是常見的抗高血壓藥物，用藥早期通過利尿、血容量減少而降壓，長期用藥則通過擴張外周血管而產生降壓作用。

222.抗利尿作用噻嗪類利尿藥能明顯減少尿崩癥患者的尿量【臨床應用】

1.水腫可用于各種原因引起的水腫。對于輕、中度心源性水腫療效較好，是慢性心力衰竭的主要藥物之一。

2.高血壓本類藥物是治療高血壓的常見藥物之一，多和其它降壓藥合用。

3.其它可用于腎性尿崩癥及加壓素無效的垂體性尿崩癥，也可用于高尿鈣伴有腎結石者。

23【臨床應用】23【不良反應】

1電解質紊亂：低血K+，血Mg2+，低血Na+;2高尿酸血癥：原因同高效利尿藥

3代謝障礙

高血糖癥:→糖尿病人慎用。高脂血癥:→高血脂癥者慎用。

4變態反應24【不良反應】24

(三)低效利尿藥（

弱,慢,久）

螺內酯（安體舒通）

螺內酯醛固酮25(三)低效利尿藥（弱,慢,久）螺內酯醛固酮25

利尿機制：

競爭遠曲小管遠段和集合管醛固酮受體,拮抗醛固酮的作用，表現出排鈉保鉀的作用。

26利尿機制：26

用途：

螺內酯的利尿作用弱，起效緩慢而持久。其利尿作用與體內醛固酮的濃度有關，僅在體內有醛固酮存在時才發揮作用，對切除腎上腺的動物則無利尿作用。

治療與醛固酮升高有關的頑固性水腫對肝硬化、充血性心力衰竭水腫患者較為有效，常與其他利尿藥合用。

27用途：27不良反應：

其不良反應較輕，少數患者可引起頭痛、困倦與精神紊亂等。久用可引起高血鉀。還有性激素樣副作用，可引起男子乳房女性化和性功能障礙，致婦女多毛癥等。此外，可見惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等胃腸道反應，以及粒細胞缺乏癥。28不良反應：28

氨苯喋啶

29氨苯喋啶29

1、利尿機制：直接作用遠曲小管和集合管,抑制K+-Na+交換。

2、排鈉、保鉀、利尿。

3、應用：與中效、強效利尿藥合用用于頑固性水腫。4、禁用于高血鉀。3030

(四)脫水藥（滲透性利尿藥）

①易經腎小球濾過；②不易被腎小管重吸收；③在體內不被代謝；④對機體無明顯毒性反應和變態反應；不易從血管透入組織液中。根據上述特性，這類藥物在大量