機械通氣的臨床應用銅陵市人民醫院呼吸內科機械通氣的臨床應用銅陵市人民醫院呼吸內科1主要內容呼吸機的治療作用機械通氣的適應癥和禁忌癥人工氣道的建立和管理機械通氣模式及功能機械通氣患者的呼吸功能監測機械通氣的撤離機械通氣的并發癥及防治主要內容呼吸機的治療作用2機械通氣的治療作用改善通氣功能，糾正嚴重的呼吸性酸中毒。糾正嚴重的低氧血癥：提高吸氧濃度，延長吸氣時間，糾正通氣/血流比例失調，呼氣末正壓。減少呼吸功，緩解呼吸肌疲勞。建立人工氣道，保持呼吸道的通暢減輕呼吸困難，防止鎮靜麻醉藥呼吸抑制，減少心肌耗氧量，降低顱內壓。機械通氣的治療作用改善通氣功能，糾正嚴重的呼吸性酸中毒。3機械通氣治療的呼吸生理標準呼吸頻率＞35次/分VC＜10～15ml/kg體重P（A－a）O2＞6.67kPa（FiO2=0.21）P（A－a）O2＞40kPa（FiO2=1.0）最大吸氣壓力＜2.45kPaPaCO2＞6.67kPaVD/VT＞60%肺內分流（QS/QT）＞15%機械通氣治療的呼吸生理標準呼吸頻率＞35次/分4機械通氣的適應癥-COPD嚴重的呼吸性酸中毒，pH<7.20~7.25。PaCO2進行性升高,絕對值＞70~80mmHg。嚴重低氧血癥,吸氧后PaO2<35~45mmHg。呼吸頻率>30~40/分或出現呼吸抑制。嚴重的神志障礙。機械通氣的適應癥-COPD嚴重的呼吸性酸中毒，pH<7.205機械通氣的適應癥-重癥哮喘呼吸抑制和神志障礙。極度呼吸困難,胸腹矛盾運動及靜止肺。治療后,PaO2逐漸減低和PaCO2逐漸升高。一般狀況惡化,重度衰竭表現。呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒。呼吸心跳停止。機械通氣的適應癥-重癥哮喘呼吸抑制和神志障礙。6機械通氣的適應癥-ARDS低氧血癥,FiO2>50~60%,PaO2<60mmHg氧療過程中,PaO2進行性下降pH<7.30,PaO2>45mmHg或呼吸性酸中毒機械通氣的適應癥-ARDS低氧血癥,FiO2>50~60%,7機械通氣的適應癥-心肺腦復蘇經口氣管插管，迅速建立人工氣道維持基本的肺通氣功能對心臟復蘇至關重要保護腦功能，預防嚴重缺氧造成的不可逆腦損害保護其他臟器功能機械通氣的適應癥-心肺腦復蘇經口氣管插管，迅速建立人工氣道8機械通氣的適應癥-神經肌肉疾病呼吸頻率＞30～40次/分VC＜10～15ml/kg體重最大吸氣壓力＜2.45kPa機械通氣的適應癥-神經肌肉疾病呼吸頻率＞30～40次/分9機械通氣的禁忌癥未經抽氣或引流的嚴重氣胸高張力性巨大肺大皰多發性肋骨骨折,斷端未確實固定者大咯血急性期機械通氣的禁忌癥未經抽氣或引流的嚴重氣胸10人工氣道的建立經鼻氣管插管經口氣管插管氣管切開鼻面罩無創通氣人工氣道的建立經鼻氣管插管11人工氣道的護理確保人工氣道的位置正確并固定定期放松氣囊保持人工氣道的通常及濕化掌握正確的吸痰方法正確的無菌操作人工氣道的護理確保人工氣道的位置正確并固定12氣囊上分泌物清除技術氣囊上聲門下持續吸引技術手法氣囊上分泌物清除技術定期放松氣囊氣管內吸引技術氣囊上分泌物清除技術氣囊上聲門下持續吸引技術13呼吸機的分類-1定壓型（pressurecontrol）定容型（volumecontrol）定時型（timecontrol）混合型（versatilecontrol）呼吸機的分類-1定壓型（pressurecontrol）14呼吸機的分類-2有創機械通氣無創機械通氣：適用于某些較輕呼吸衰竭患者的機械通氣，對糾正低氧血癥效果好，糾正高碳酸血癥較差。鼻咽腔狹窄、神志不清、無自主呼吸或微弱、痰多及鼻面部病變等不宜無創通氣呼吸機的分類-2有創機械通氣15呼吸機的分類-3高頻正壓通氣：60~100/分高頻噴射通氣：100~200/分高頻震蕩通氣：200~900/分常頻通氣呼吸機的分類-3高頻正壓通氣：60~100/分16常用呼吸機模式及功能間歇正壓通氣（IPPV）間歇正、負壓通氣（IPNPV）持續氣道正壓通氣（CPAP）同步間歇指令通氣（SIMV）指令分鐘通氣（MMV）適應性壓力支持通氣（ASV）壓力支持通氣（PSV）容量支持通氣（VSV）壓力調節容量控制通氣（PRVC）雙相或雙水平正壓通氣（Bi-PAP）常用呼吸機模式及功能間歇正壓通氣（IPPV）17間歇正壓通氣（IPPV）是機械通氣最常用的通氣模式，吸氣相產生正壓，將氣體壓入肺內；呼氣相壓力降至0，靠胸廓和肺的回縮呼出氣體。同步或非同步，控制或輔助通氣參數調節：潮氣量或吸氣壓，流速，呼吸頻率，吸呼比，吸氧濃度，觸發靈敏度，各種報警限。間歇正壓通氣（IPPV）是機械通氣最常用的通氣模式，吸氣相產18間歇正、負壓通氣-IPNPV吸氣相產生正壓，將氣體壓入肺內；呼氣相轉為負壓，幫助呼氣。優點是對循環系統的影響較小，缺點是負壓呼吸易引起氣道和肺泡的萎餡。胸外型IPNPV呼吸機。間歇正、負壓通氣-IPNPV吸氣相產生正壓，將氣體壓入肺內；19持續氣道正壓通氣-CPAP自主呼吸的情況下，整個呼吸周期均施加一定程度的氣道正壓。吸氣時持續的正壓氣流，使潮氣量增加，呼吸功減少；呼氣時正壓防止氣道和肺泡萎餡，增加功能殘氣量。缺點是有些患者感覺呼氣費力。主要用于撤機前準備及睡眠呼吸障礙病人。對循環系統的不利影響及要求具有自主呼吸持續氣道正壓通氣-CPAP自主呼吸的情況下，整個呼吸周期均施20間歇和同步間歇指令通氣-IMV/SIMV指令通氣時與控制通氣相同，每分鐘按設置的呼吸參數（頻率、潮氣量、流速、吸呼比及觸發敏感度等）指令通氣；自主呼吸的頻率、潮氣量、流速、吸呼比不受呼吸機的影響，但自主呼吸期可加PSV。主要用于撤機前準備，較直接脫機成功率高，對循環系統的影響小。使用中存在的問題：設置合適的SIMV頻率、支持容量或壓力，多合用PSV，呼吸肌疲勞時不宜使用，應設置分鐘通氣量下限，一些COPD患者應用此模式不能達到鍛煉呼吸肌的目的。間歇和同步間歇指令通氣-IMV/SIMV指令通氣時與控制通氣21指令分鐘通氣-MMV根據年齡、性別、身高、體重及血氣指標，預設分鐘通氣量。如自主呼吸≥預設分鐘通氣量時，呼吸機只提供持續的正壓；當自主呼吸＜預設分鐘通氣量時，呼吸機提供指令通氣，達到預設分鐘通氣量。優點為既能保證足夠的分鐘通氣量，又能發揮患者的自主呼吸能力，鍛煉和維持呼吸肌功能。缺點是淺快呼吸、死腔通氣增加及產生內源性PEEP。指令分鐘通氣-MMV根據年齡、性別、身高、體重及血氣指標，預22適應性壓力支持通氣（ASV）AdaptiveSupportVentilation(ASV)wasdesignedtominimizetherisksandlimitationsofMMV.IncontrasttoMMV,ASVattemptstoguidethepatientusingafavorablebreathingpattern(tidalvolumeandrate)thatiscalculatedusingOtis’equation,andavoidspotentiallydetrimentalpatternslikerapidshallowbreathing,excessivedeadspaceventilationandinadvertentPEEP.適應性壓力支持通氣（ASV）AdaptiveSupport23AdvantagesofASVMaintainapresetminimumminuteventilationTakespontaneousbreathingintoaccountPreventtachypneaPreventautoPEEPPreventexcessivedeadspaceventilationFullyventilateinapneaorlowresporatorydriveGivecontroltothepatientifbreathingactivityisokayanddoallthiswithoutexceedinganappliedpressureofPasvlimit.AdvantagesofASVMaintainapr24PrepareRAPHAELforclinicaluseSetPasvlimit,BodyWt,and%MinVolVentilatepatientforaperiodoftimeSetalarmsappropriatelyCheckbloodgasesandclinicalstatusObservetrendofPinsp,fControl,fSpontfSpontandbloodgasesacceptable?Pinsp<8cmH2O?ConsiderweaningcompleteConsiderreducing%MinVolAdjust%MinVolyesyesNONOPrepareRAPHAELforclinicalu25壓力支持通氣-PSV自主呼吸時，每次吸氣都接受一定水平的壓力支持，吸氣壓力隨患者吸氣動作開始，吸氣流速減少到一定程度或有呼氣動作而結束。增加潮氣量和降低呼吸功。主要用于有自主呼吸的患者，撤機前準備或鍛煉呼吸肌，觀察潮氣量的變化和設置分鐘通氣量十分重要。壓力支持通氣-PSV自主呼吸時，每次吸氣都接受一定水平的壓力26容量支持通氣-VSV輔助通氣的新模式，設置潮氣量和分鐘通氣量。供氣有自主呼吸觸發，實際TV或MV高于或低于設置的TV或MV時，呼吸機通過反饋信息減少或增加吸氣支持壓力，使實際和設置的TV或MV一致?；颊咦灾骱粑Ｖ箷r，自動轉變為PRVC模式。VSV和PSV的區別：VSV可根據患者的氣道阻力、肺胸的彈性阻力及時調整支持壓力，以達到預設的TV或MV，既能充分發揮自主呼吸能力，又能保證通氣量。PSV則壓力固定，TV不恒定。容量支持通氣-VSV輔助通氣的新模式，設置潮氣量和分鐘通氣量27壓力調節的容量控制通氣-PRVCServo300特有的通氣模式。在VSV的基礎上發展而成，同樣受壓力和容量雙重調節。不同之處為PRVC即可用于輔助通氣，也可用于控制通氣，需設置呼吸頻率、吸呼比及TV或MV。通過持續監測患者肺和胸的容量/壓力變化，自動調節支持壓力，在保證TV或MV的前提下，將支持壓力降至最低水平。壓力調節的容量控制通氣-PRVCServo300特有的通氣28雙相或雙水平正壓通氣-BiPAP是新的通氣模式，吸氣和呼氣相的壓力均可調。需設置吸氣壓力（P1），吸氣時間（T1），呼氣壓力（P2）和呼氣時間（T2）。P1=吸氣壓力，P2=0或PEEP，相當于IPPVP1=PEEP，T1無限大時，相當于CPAP雙相或雙水平正壓通氣-BiPAP是新的通氣模式，吸氣和呼氣相29Settingtuberesistancecompensation(TRC)Toreducethepatient’sworkofbreathingwhileontheRAPHAEL,theventilator’sTRCfeatureoffsetstheflowresistanceimposedbytheendotracheal(ET)ortracheostomytube(TrachTube).TRCmaybeactiveduringbothinspirationandexhalationinallmodesexceptNIVWarnings:Topreventpossiblepatientinjuryduetoinappropriatecompensation,makesuretosetthetubetypeandsizeappropriately.TRCmayinduceautotriggering.Ifatotriggeringoccurs,lowerordisabletheTRCsettingSettingtuberesistancecompen30其它機械通氣功能PEEP：概念及設置方法，治療作用，最佳值的探討，對人體的影響及注意事項。吸氣末屏氣嘆息手控吸氣末屏氣反比通氣其它機械通氣功能PEEP：概念及設置方法，治療作用，最佳值的31新的機械通氣技術腹臥位機械通氣氣管內吹氣肺泡打開技術液體及部分液體通氣ECMO氦氧混合氣的吸入聲門下吸引技術新的機械通氣技術腹臥位機械通氣32呼吸機與自主呼吸的協調呼吸機與自主呼吸不協調的影響呼吸機與自主呼吸不協調的原因呼吸機與自主呼吸不協調的一般處理方法呼吸機與自主呼吸不協調的藥物治療呼吸機與自主呼吸的協調呼吸機與自主呼吸不協調的影響33呼吸機與自主呼吸不協調的影響MV/TV下降呼吸作功增加低氧血癥加重循環負擔增加

呼吸機與自主呼吸不協調的影響MV/TV下降34呼吸機與自主呼吸不協調的原因病人因素使用呼吸機前未經過度期缺氧未糾正急性左心衰咳嗽及分泌物阻塞精神或心理因素代謝性酸中毒發熱、抽搐和肌肉痙攣機器方面因素呼吸機同步性能差觸發靈敏度設置不當PEEP設置不當呼吸機管道漏氣所致通氣不足呼吸機與自主呼吸不協調的原因病人因素機器方面因素35機械通氣患者的監測生命體征