冠心病心絞痛從風論治

風藥是指在傳統(tǒng)中醫(yī)的指導(dǎo)下，消除和消除外部風或關(guān)閉、調(diào)查和消除內(nèi)風，主要用于治療風病的藥物。大多數(shù)為解表藥、祛風濕藥、平肝熄風藥、部分活血藥及其它治風藥。黃淑芬首倡“治血先治風,風行血自通”,誠要言不煩,足為治血瘀之火同鑒。我們以風藥治血理論為指導(dǎo),利用風藥治療冠心病心絞痛取得一定進展,現(xiàn)闡述如次。1冠心病心絞痛為多病合理,色脈當理冠心病心絞痛總由臟腑陽氣虛衰,風邪冷熱乘于心,客于手少陰之絡(luò)而發(fā)為心痛。《靈樞·五邪》謂:“邪在心,則病心痛。”又《諸病源候論·心痛病諸候》曰:“心痛者,風冷邪氣乘于心也。”說明風冷邪氣乘于心,致心絡(luò)阻滯或心絡(luò)痙攣,可卒發(fā)心痛。但在更多的情況下,風為百病之長,其性能獨兼五邪而犯心,成為心絞痛的重要誘因,如《太平圣惠方·治卒心痛諸方》謂:“夫卒心痛者,由臟腑虛弱,風邪冷熱之氣,客于手少陰之絡(luò)。”《圣濟總錄·心痛總論》亦謂:“從于外風,中臟既傷,邪氣客氣。”因正氣虧虛,陽氣不足,不能溫煦血脈或推動血行,造成了發(fā)病的傾向,每在氣候變化,季節(jié)交替、驟遇冷熱之時,或情志內(nèi)傷、飽食傷脾,體內(nèi)陽氣變動產(chǎn)生內(nèi)風,《臨證指南醫(yī)案》謂:“內(nèi)風乃身中陽氣之變動”,易受外風引發(fā),風邪乘心而誘發(fā)心痛。病位在心之絡(luò)脈。《素問·繆刺論》謂:“邪克于足少陰之絡(luò),令人卒心痛。”又《諸病源候論·久心痛候》謂:“其久心痛者,是心之別絡(luò),為風之冷熱所乘痛也,故成疹,不死,發(fā)作有時,經(jīng)久不瘥也。”明確指出心絞痛屬絡(luò)病和久病入絡(luò)的觀點。又據(jù)葉天士“久痛入絡(luò)”、“久病入絡(luò)”的觀點,在臨床上,胸痹心痛患者,心痛發(fā)作有時,久而不已,當屬絡(luò)病無疑。但亦有其特殊性,冠心病心絞痛患者常有新病即直傷心絡(luò)而成絡(luò)病者。因病屬絡(luò)病,故本病多纏綿難愈,病位深固,久發(fā)頻發(fā),正邪膠著,不易速愈。病機主要為心絡(luò)阻滯和心絡(luò)痙攣。絡(luò)脈具有聯(lián)絡(luò)經(jīng)脈,滲灌氣血的功能。心之絡(luò)脈則主要滲灌氣血以濡養(yǎng)本臟,若邪犯心絡(luò),致心絡(luò)中氣機郁滯,血行不暢或凝痰結(jié)聚,阻滯脈道,致絡(luò)中氣滯痰瘀濕濁互結(jié)互病,相互影響;若正氣虧虛或中臟損傷,致心之陽氣不足無以溫養(yǎng),心之陰血虧虛無以濡養(yǎng)而不榮則痛,或因虛致實,氣虛血滯痰凝,阻于絡(luò)中,心絡(luò)愈虛,實邪愈滯,以致虛實夾雜,正虛邪愈;絡(luò)阻日久,痰瘀濕濁可郁蒸腐化,凝聚成毒或化熱生風,故胸痹心痛常由心絡(luò)阻滯,不通則痛所致,而阻滯心絡(luò)的病理產(chǎn)物主要有痰瘀、濕濁、水氣、熱和毒邪,此與現(xiàn)代醫(yī)學冠心病心絞痛由冠狀動脈粥樣硬化引起的病理表現(xiàn)相符,亦說明其引起的胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性,也可有燒灼感,常伴瀕死的恐懼感,但疼痛不尖銳,不象針刺或刀扎樣,因其痛并非單純血瘀所致,故活血化瘀僅是一重要治法而已。又《素問·邪氣臟腑病形篇》曰:心脈“微急為心痛行背”,《諸病源候論》亦謂:“心脈急為心痛引背”,心絡(luò)細窄易滯,其攣急、拘急可誘發(fā)心絞痛,此與近年倡導(dǎo)的“冠狀動脈痙攣學說”相符。有學者認為久病入絡(luò)之涵義,不僅是血絡(luò)瘀滯,實泛指臟腑器質(zhì)性損傷,絡(luò)病不僅包括微循環(huán)障礙、微血管失調(diào)、微環(huán)境紊亂,也包括細胞基質(zhì)的病變。冠心病心絞痛反復(fù)發(fā)作,有發(fā)生急性心肌梗塞或猝死的危險。同時,由于絡(luò)脈有淺深,絡(luò)中有氣血,絡(luò)邪有久暫,其所阻滯的絡(luò)脈各異,部位不同,程度有別,故冠心病心絞痛的分型復(fù)雜,目前尚無法達成一致,其臨床表現(xiàn)多樣,病變輕重程度差異很大,病情復(fù)雜,多虛實互見,寒熱錯雜。發(fā)病特點屬風病。《諸病源候論》有“發(fā)作有時”、“乍間乍盛”的記載,指出其陣發(fā)性和反復(fù)發(fā)作的臨床特點,且發(fā)作時疼痛常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達無名指和小指,或至頸咽或下頜部,說明本病具有中醫(yī)學風邪“善行而數(shù)變”的特點,揭示心絞痛與風有內(nèi)在的聯(lián)系。2治療機制2.1風藥作用的運用據(jù)《素問·至真要大論》“必伏其所主,而先其所因”之理,風邪是冠心病心絞痛的重要致病和誘發(fā)因素,且其發(fā)病與風有內(nèi)在聯(lián)系,故辨證求因,審因論治,利用風藥祛除致病因素,振奮人體氣化功能,促進血流暢達,消散瘀滯,是風藥作用的獨特之處,往往能收事半功倍之效。2.2藥、藥、藥、藥、藥、藥、藥、藥、藥、藥、藥由于心絡(luò)阻滯和心絡(luò)痙攣是冠心病心絞痛的基本病理,蟲類風藥以走竄見長,擅疏通經(jīng)絡(luò)壅滯,所謂:“飛者升,走者降,血無凝著,氣可宣通”,功能行氣散結(jié)或活血化瘀,且能祛風止痙而入絡(luò)搜風,緩解冠狀動脈痙攣,共收止痛之功。2.3風藥、風藥、藥風藥多具輕揚之性,或含芳香之氣,善于開發(fā)郁結(jié),宣暢氣機,從而有利于血脈通調(diào),所謂:“善治血者,不治有形之血,而求之無形之氣。”辛溫風藥,味辛能行,性溫能通,長于宣通陽氣之阻礙,使陽氣通達則血液流行。風藥善行氣升陽解郁,能疏通氣機,調(diào)暢氣血,對冠心病心絞痛情志失調(diào),肝氣郁結(jié)者,或常由情緒波動誘發(fā)者頗宜。脾以升為運,以運為健,風藥具升、發(fā)、散的特點,同氣相求,善升舉脾胃陽氣,促進脾胃功能的恢復(fù),使脾氣壯旺,氣血生化有源,行氣有力,對冠心病心絞痛由脾虛氣結(jié),聚濕痰阻血瘀者,或常由飲食饑飽誘發(fā)者甚合。2.4風藥、抗凝藥《素問·調(diào)經(jīng)論》謂:“病在絡(luò),治在血”。風藥本身就有確切的活血化瘀作用,可直接入血分治血,如風藥川芎是公認的活血化瘀藥;蜈蚣、地龍、烏梢蛇、鉤藤有活血抗凝作用;本草記載的有:天麻“條達血脈”《藥品化義》,荊芥“下瘀血”《本經(jīng)》,刺蒺藜“主惡血”《本經(jīng)》,桂枝“溫中行血”《本草再新》等等。值得指出的是,風藥治療冠心病心絞痛,不是單一作用,往往是協(xié)同綜合性作用的結(jié)果。2.5對心血管功能的影響風藥治療冠心病心絞痛已被大量藥理實驗研究所證實。祛風藥能改善心肌營養(yǎng),提高心血管生理功能,主要取“升陽逐邪”之功,對冠心病等心肌供血障礙、心臟貯備功能降低等病,癥見氣墜心空、神疲不適、脈弱舌淡的陽氣下陷癥狀時,祛風藥能擴冠,改善供血,如麻黃、桂枝、細辛、白芷、前胡、桑葉、菊花、葛根等,配伍黃芪、附子、黃精、人參、仙靈脾等益氣溫陽藥,可調(diào)整代謝,增加能量供應(yīng),改善神經(jīng)體液調(diào)節(jié)作用,因而提高心臟貯備功能和應(yīng)激能力。同時,心血管功能狀態(tài)有異,辛涼風藥如葛根、升麻、菊花能降壓、減慢心率,適用于脈數(shù)者,而辛溫風藥,如麻黃、桂枝、生姜,能升壓,提高心率,適用于脈緩者。祛風濕藥能擴冠、改善心肌營養(yǎng),提高心臟功能。缺血性心臟病有屬心痹范疇,祛風濕藥能擴張冠脈,改善心肌血液循環(huán),治療冠心病心絞痛,改善心功有較好效果,藥如:威靈仙、桑寄生、獨活、海風藤、剌五加、徐長卿、鹿銜草等。鎮(zhèn)肝熄風藥治療心絞痛除降低交感神經(jīng)興奮性,直接擴張冠脈,減輕血液粘滯外,可能還有改善心肌收縮力,收縮速率,心肌攣順性的因素,藥如:天麻、刺蒺藜、蜈蚣、全蝎、蟬蛻等。3u3000常見合病藥及療效黃氏認為冠心病心絞痛用辛溫通陽宣痹的風藥十分必要,如桂枝、細辛、羌活、葛根、柴胡、防風等,現(xiàn)已廣泛用于諸多冠心病專方中,療效可靠。且對于使用復(fù)方丹參片、速效救心丸及血府逐瘀湯等效果不佳的頑固性心絞痛患者,改用風藥為主的復(fù)方靈仙止痛膠囊治療多例,經(jīng)臨床觀察效果顯著,且療效穩(wěn)定。在臨床上,羌活辛溫,氣雄而散,《本草匯言》謂:“通暢血脈,攻徹邪氣”,能祛風除濕,通絡(luò)止痛,而“入心主載血脈之流行”(《神農(nóng)本草經(jīng)續(xù)》);葛根入脾胃經(jīng),能開發(fā)清陽,鼓舞脾胃之清氣上行,《本草拾遺》謂其“生者破血”,二者常用于痰濕盤踞,胸陽失展,故胸悶如窒而痛,周身困重,形體肥胖,氣短喘促等癥,可通陽泄?jié)?宣通心絡(luò)而止痛。細辛辛溫能散,辛香走竄,達表入里,《名醫(yī)別錄》謂主“血不行”,能開心竅,通絡(luò)止痛,且能溫心陽,為“手少陰引經(jīng)藥”(《湯液本草》);威靈仙辛散溫通,性猛善走,通行十二經(jīng),“以此疏通經(jīng)絡(luò),則血凝痰阻,無不立豁”(《藥品化義》),二者常用于心痛較劇,伴有放射疼痛者,或伴腹?jié)M氣結(jié)者。通心絡(luò)膠囊(石家莊以嶺藥業(yè)生產(chǎn)),以益氣藥與蟲類通絡(luò)藥研制而成,方中人參為君,補益心氣,使心氣旺而運血有力,心之絡(luò)脈自易疏通;水蛭、全蝎為醫(yī)藥,水蛭活血通絡(luò),全蝎解痙通絡(luò);土鱉蟲逐瘀通絡(luò),合水蛭并搜剔絡(luò)中之瘀;蜈蚣搜風解痙,蟬蛻熄風止痙,赤芍活血散血,行瘀止痛,用為佐藥;冰片芳香通竅,引諸藥入絡(luò)通竅,用為使藥。在臨床上,全蝎、蜈蚣為頑固性心絞痛的常用藥必用藥,早在八十年代末,孫氏對5例用過多種中西藥效果不好的頑固性心絞痛,給予全蝎粉、蜈蚣粉等量2～3/次,1日3次,2周左右見效,原來每日或間日頻發(fā)心絞痛顯著減輕,次數(shù)減少,1～3月基本控制,對早搏也有效,有的病人缺血性心電圖表現(xiàn)好轉(zhuǎn),對氣候變化、情緒刺激耐受性增強,體力改善,瘀暗舌質(zhì)變淡,效果穩(wěn)定,有的追訪3年效果好,整個治療間停服一切中西藥物,每個病人皆服用蜈蚣、全蝎數(shù)百條,甚至達千條者,除個別病人偶有胃部不適,對肝、腎、骨髓均未見損害,病人滿意。但發(fā)現(xiàn)不同于一般的擴冠藥,療效穩(wěn)定,可能是綜合作用的結(jié)果,不過有待直接資料說明。受業(yè)恩師我國祖?zhèn)靼搜t(yī)山東中醫(yī)藥大學張志遠教授,臨證治療冠心病心絞痛,每多用風藥,如杏仁、仙靈脾、川芎、細辛、菊花、葛根、桑寄生、全蝎、蜈蚣、蟬蛻、桂枝等藥取效。現(xiàn)介紹其用杏仁、仙靈脾的應(yīng)用經(jīng)驗,張老很重視痰濁的致病機轉(zhuǎn),且本病多有肺氣郁滯,宗氣不能貫通心脈的病機,杏仁辛能發(fā)散,苦能降氣平喘,《藥征》謂:“旁治短氣結(jié)胸,心痛,形體浮腫”,《本草疏證》亦謂:“杏仁伸其血絡(luò)中氣”,每與開宣肺氣的桔梗,化痰降逆的半夏,利氣寬胸的瓜蔞等同用,以化痰通陽,宣痹止痛,往往能收佳效。腎為心之母,脈之根,心陽賴腎陽溫煦和鼓動,仙靈脾其功輕清,功能溫腎助陽,《本草經(jīng)疏》謂:“辛能散結(jié),甘能緩中,溫能通氣行血。”《本草綱目》又有“強心力”之語,對冠心