中心靜脈置管護理與拔管窘迫綜合征中心靜脈置管護理與拔管窘迫綜合征中心靜脈置管護理與拔管窘迫綜合征什么是中心靜脈2021/11/142中心靜脈置管護理與拔管窘迫綜合征中心靜脈置管護理與拔管窘迫綜什么是中心靜脈2021/11/142什么是中心靜脈2021/11/142中心靜脈置管的適應癥嚴重創傷、休克、急性循環衰竭、急性腎功能衰竭等危重病人，需定期監測中心靜脈壓者。需長期靜脈營養或經靜脈抗生素治療者。需經靜脈輸入高滲溶液或強酸強堿類藥物者。體外循環下各種心臟手術。估計手術中可能出現血流動力學變化的大手術。經靜脈放置心臟起搏器者。2021/11/143中心靜脈置管的適應癥嚴重創傷、休克、急性循環衰竭、急性腎功能禁忌癥下述情況請慎用收縮血壓>200mmHg凝血功能障礙上腔靜脈梗阻或損傷嚴重呼吸困難、肺氣腫或肺尖有肺大泡有氣胸、血胸或頸部已有血腫頸部手術穿刺部位有感染病人躁動不配合或無法保持有效體位極度消瘦或肥胖2021/11/144禁忌癥下述情況請慎用2021/11/144中心靜脈置管分類

根據置管形式不同，可將中心靜脈置管粗略分為4類無隧道式〔nontunneled〕指導管直接由鎖骨下靜脈、頸靜脈插入上腔靜脈并原位固定。如鎖骨下靜脈置管。2021/11/145中心靜脈置管分類根據置管形式不同，可將中心靜脈置管粗略分為中心靜脈置管分類隧道式〔tunneled〕指導管前端在上腔靜脈，后半局部在胸壁皮下潛行。如Hickman導管2021/11/146中心靜脈置管分類隧道式〔tunneled〕指導管前端中心靜脈置管分類輸液港〔port-cath〕根本操作同隧道式，不同之處在于需用手術方法將輸液港放在前胸或腹部的皮下，應用時將針頭刺入輸液港，建立中心靜脈輸液通道。2021/11/147中心靜脈置管分類輸液港〔port-cath〕根本操作中心靜脈置管分類經外周靜脈置入中心靜脈導管〔PICC〕多由上臂頭靜脈、貴要靜脈等將很細的導管插入中心靜脈。導管很細，但強度很好，可以在體內保存1-2年，適用于長期中心靜脈輸液2021/11/148中心靜脈置管分類經外周靜脈置入中心靜脈導管〔PICC〕常用穿刺置管的位置及解剖頸內靜脈鎖骨下靜脈股靜脈2021/11/149常用穿刺置管的位置及解剖頸內靜脈鎖骨下靜脈股靜脈2021/1以下圖展示無隧道式的靜脈導管單腔管雙腔管2021/11/1410以下圖展示無隧道式的靜脈導管單腔管雙腔靜脈導管示意圖主支側支2021/11/1411雙腔靜脈導管示意圖主支側支2021/11/1411中心靜脈置管護理2021/11/1412中心靜脈置管護理2021/11/1412穿刺期間的護理2021/11/1413穿刺期間的護理2021/11/1413置管步驟2021/11/1414置管步驟2021/11/1414最正確置管深度經頸內靜脈和鎖骨下靜脈中心靜脈置管的正確位置可按身高進展預測：身高<100cm置管深度〔cm〕=身高〔cm〕/10-1身高>100cm置管深度〔cm〕=身高〔cm〕/10-22021/11/1415最正確置管深度經頸內靜脈和鎖骨下靜脈中心靜脈置管的正確位置可固定和標示固定完成后要在導管上標示置管時間和深度每次更換敷貼后注明更換的日期和深度。2021/11/1416固定和標示固定完成后要在導管上標示置管時間和深度2021/1置管時的并發癥導管位置異常心臟并發癥空氣栓塞局部出血、血腫。誤穿動脈血栓性靜脈炎氣胸、液胸、液氣胸神經損傷2021/11/1417置管時的并發癥導管位置異常2021/11/1417中心靜脈置管的使用及護理2021/11/1418中心靜脈置管的使用及護理2021/11/1418中心靜脈置管的留置時間原那么上中心靜脈導管保存72小時，如需延長使用時間需嚴密觀察，保證導管通暢、固定及無菌。護理得當時頸內靜脈和鎖骨下靜脈置管留置時間一般為0.5~1個月。雙腔導管建立血液凈化臨時血管通路留置時間平均為〔35±8〕d。由于股靜脈置管容易受排泄物的污染感染率高，所以股靜脈置管留置時間不宜過長，以不超過72h為宜。2021/11/1419中心靜脈置管的留置時間原那么上中心靜脈導管保存72小時，如使用注意要點輸液的管理：〔1〕妥善固定，保持通暢，預防空氣栓塞。〔2〕每次使用均應嚴格遵守無菌原那么，使用前需回抽保證導管通暢，合理安排輸液順序?！?〕局部刺激性強的藥物由中心靜脈輸入〔4〕盡量防止由中心靜脈輸入血液制品〔5〕血管活性藥物應單獨通道泵入，保持通道上其他液體速度根本勻速，防止速度平凡變動等。〔6〕每日使用10mg/ml肝素溶液沖洗管道。2021/11/1420使用注意要點輸液的管理：2021/11/1420留置期間的觀察和護理監測中心靜脈壓及護理。2021/11/1421留置期間的觀察和護理監測中心靜脈壓及護理。2021/11/1留置期間的觀察和護理做好局部皮膚護理保持局部的清潔枯燥,穿刺點敷料定期更換，并定期消毒。并發癥監測脈沖式正壓封管，封管液量約10ml

2021/11/1422留置期間的觀察和護理做好局部皮膚護理2021/11/14導管的固定2021/11/1423導管的固定2021/11/1423中心靜脈置管的撤除2021/11/1424中心靜脈置管的撤除2021/11/1424拔管指征中心靜脈置管原那么上保存72小時，如需延長使用時間需嚴密觀察，保證導管通暢、固定及無菌。拔管指征的評估每日由主管醫師進展，如無繼續留置深靜脈導管的指征，應立即拔除導管導管穿刺點出現硬結、紅腫、膿性分泌物且伴有發熱患者出現高熱或寒戰高熱表現出現并發癥時導管阻塞時2021/11/1425拔管指征中心靜脈置管原那么上保存72小時，如需延長使用時間需拔管流程必須在有監護及備齊搶救藥械情況下拔出中心靜脈導管。拔出導管應遵守手衛生及無菌操作原那么。拔管體位：患者取10~30°頭低腳高位。指導患者屏氣，在屏氣時輕柔拔出中心靜脈置管，拔出遇阻力時切不可強行拔出中心靜脈置管，應立即進展影像學檢查，并尋求?？浦г?。中心靜脈拔出后應并立即按壓穿刺點，并檢查導管完整性，如有缺失應立即行影像學檢查，并需求?？浦г?。2021/11/1426拔管流程必須在有監護及備齊搶救藥械情況下拔出中心靜脈導管。2拔管流程拔出導管后用無菌紗布覆蓋穿刺點并按壓5min以上〔凝血功能正?！常缬心δ苷系K，應延長按壓時間。拔出導管后應平臥至少30min。如發生拔管窘迫綜合征時，應首先保證患者呼吸循環穩定，可進展吸氧、氣管插管呼吸機支持等治療，然后尋找病因〔血栓、氣栓、神經反射等〕，并針對病因進展搶救〔溶栓、體位排氣、治療迷走反射等〕。拔出后不應立即進展劇烈活動、深大呼吸、劇烈咳嗽2021/11/1427拔管流程拔出導管后用無菌紗布覆蓋穿刺點并按壓5min以上〔凝中心靜脈導管拔管窘迫綜合征2021/11/1428中心靜脈導管拔管窘迫綜合征2021/11/1428拔管窘迫綜合征定義：中心靜脈拔管后發生高血壓、心動過速等并發癥的臨床過程稱為中心靜脈導管拔管窘迫綜合征〔CVCremovaldistresssyndrome〕，亦稱中心靜脈導管拔管意外綜合征2021/11/1429拔管窘迫綜合征定義：中心靜脈拔管后發生高血壓、心動過速等并拔管窘迫綜合征的常見臨床表現CVC拔管窘迫綜合征常見的臨床表現有：高血壓、心動過速、低氧血癥及面部潮紅，局部患者還會出現機體無力、偏癱甚至全癱，有時該綜合征也會引發癲癇，嚴重時患者出現血壓下降、面色蒼白等休克病癥，甚至導致死亡。2021/11/1430拔管窘迫綜合征的常見臨床表現CVC拔管窘迫綜合征常CVC拔管窘迫綜合征的原因分析CVC拔管窘迫綜合征的原因空氣栓塞或血栓神經刺激其他2021/11/1431CVC拔管窘迫綜合征的原因分析CVC拔管窘迫綜空氣栓塞或血栓CVC拔管窘迫綜合征多為突發，且發生時患者情況較為危急，臨床上以搶救患者生命為先，在暫時平穩生命體征后進展CT、MRI等影像學檢查。根據實驗室及影像學檢查結果，空氣栓塞是引起CVC拔管窘迫綜合征最常見的原因。

2021/11/1432CVC拔管窘迫綜合征多為突發，且發生時患者情況較為

拔管時機械刺激導致迷走張力增加，出現血壓下降心率減慢甚至休克壓迫止血用力過大壓迫頸動脈竇2021/11/1433拔管時機械刺激導致迷走張力增加，出現血壓下降心率減慢也有研究者指出心搏驟停多發生于心臟構造異常者，冠心病、肥厚性心肌病、心臟瓣膜病、心肌炎、非粥樣硬化性冠狀動脈異常等可導致快速心律失常及自主神經系統不穩定。2021/11/1434也有研究者指出心搏驟停多發生于心臟構造異常者，冠心

空氣栓塞和血栓形成的高危因素分析

空氣栓塞和血栓形成的高危因素分析空氣栓塞的誘因血栓形成的誘因（糖尿病、高血壓）胸腔負壓增大體位的影響纖維蛋白鞘形成開放性隧道非密閉性敷料的使用空氣栓塞和血栓形成的高危因素分析空氣栓塞的誘因血栓形成的誘因（糖尿病、高血壓）胸腔負壓增大體位的影響纖維蛋白鞘形成開放性隧道非密閉性敷料的使用2021/11/1435

空氣栓塞和血栓形成的高危因素分析

空氣栓

當胸腔內壓力變得比大氣壓力低時可引起空氣通過一個開放口進入全身靜脈循環，從而導致靜脈栓塞。2021/11/1436當胸腔內壓力變得比大氣壓力低時可引起空氣通過一個開放

當患者吸氣或者取站立體位時，中心靜脈壓降低，更容易使空氣進入血液系統，發生空氣栓塞。研究者報告，在頸內靜脈導管拔管后致腦空氣栓塞患者中，拔管時在頭部稍高、壓迫部位較低或患者直立體位的情況下，氣體可逆行上升進入腦部，引起腦部的空氣栓塞，出現腦梗死。2021/11/1437當患者吸氣或者取站立體位時，中心靜脈壓降低，

血栓纖維蛋白套2021/11/1438

血栓纖維蛋白套2021/11/1438

使用非密閉性敷料時，去除導管后幾小時內就發生了空氣栓塞，分析可能與患者拔管后深呼吸有關。非密閉性敷料是否確實會導致空氣由開放的靜脈竇道進入血液系統，使用密閉式敷料是否能減少拔管窘迫綜合征的發生值得進一步探討。2021/11/1439使用非密閉性敷料時，去除導管后幾小時內就發生了空氣5血栓形成CVC中的血栓可能是因為血液在導管內停留時間過長封管技術不嚴格存在發生血栓的高危疾病拔管時血栓容易脫落導致栓塞2021/11/14405血栓形成CVC中的血栓可能是因為血液在導管內停留時間過長

治療措施當患者發生CVC拔管窘迫綜合征時，應以搶救生命為先。根本的3步：平臥、吸氧、監測生命體征。然后應注意保證患者呼吸道通暢，給予患者呼吸支持，包括開放氣道、簡易呼吸機、氣管插管等。如果是血栓引起的拔管窘迫綜合征，給予溶栓治療；假設是空氣栓塞，那么應立即以密閉敷料堵塞空氣進入點，讓患者屏住呼吸，防止空氣進一步進入。2021/11/1441治療措施當患者發生CVC拔管窘迫綜合征時，應CVC拔管窘迫綜合征的預防建議

拔管時患者采取仰臥位或頭低腳高位指導患者屏氣拔管時動作輕柔、勻速按壓方法正確采用無菌密閉式敷料覆蓋24h拔管后患者應臥床休息30min，以保持穩定的中心靜脈壓和胸腔壓力對患者進展相關知識宣教2021/11/1442CVC