2010美國卒中二級預防指南解讀TIA定義和缺血性卒中分型傳統TIA概念－由于局部腦或視網膜缺血所引起的短暫的神經功能缺失發作,并在24h內癥狀完全消失MRI彌散加權成像（DWI）發現30%～50%傳統TIA有病損證據TIA新定義－局部腦、脊髓或視網膜缺血所引起的短暫的神經功能缺失發作,且沒有急性梗死的證據818例TIA患者MRI彌散加權成像Stroke.2007;38:4631.5hOR2.8**3hOR1.5*4.5hOR1.4*6hOR?1.2“GlobalOutcome（mRS0-1，BarthelIndex95-100，NIHSS0-1）Day90AdjustedOddsRatiowith95%ConfidenceIntervalTIA早期復發風險高由于TIA早期卒中復發風險較高，及時就診十分必要！！！0～2,卒中發生率0%3,卒中發生率3.5%4,卒中發生率7.6%5,卒中發生率21.3%6,卒中發生率31.3%30d內發生卒中的危險Lancet,2005;366:29-36ABCD評分TIA定義和缺血性卒中分型傳統的TIA概念新的TIA概念一過性缺血癥狀是良性的一過性缺血性癥狀可伴有持續腦損傷診斷基于一過性過程而并非病理生理鼓勵使用輔助檢查確定有無腦損傷導致急性腦缺血治療的延誤促進急性腦缺血的快速治療不能準確提示有無缺血性腦損傷更準確反映缺血腦損傷與心絞痛和心肌梗死的概念相悖與心絞痛和心肌梗死的概念一致2009－TIA中國專家共識TIA主要病因與發病機制血流動力學型微栓塞型動脈-動脈源性心源性建議：TIA是一個綜合征。不同病因決定不同的臨床決策，預后也不盡相同，因此應重視TIA的病因，建議TIA的臨床診斷應盡可能包括其發病機制2009－TIA中國專家共識

入院評價、治療指證初發或頻發的患者癥狀持續時間＞1h癥狀性頸內動脈狹窄＞50%明確有心臟來源的栓子（如心房顫動）已知的高凝狀態加利福尼亞評分或ABCD評分的高危患者，應盡早（48h內）新發TIA應按“急癥”處理危險因素的控制高血壓糖尿病血脂異常吸煙飲酒肥胖體育活動代謝綜合征危險因素控制-高血壓隨機對照試驗的薈萃分析顯示，降低血壓能使卒中風險下降30~40％危險性下降的程度與血壓下降的程度相關，無確切依據表明與選擇何種降壓藥有關尚缺乏明確的數據以指導急性缺血性卒中血壓升高的即刻處理，推薦采用謹慎的方法，開始治療的最佳時間尚未確定PROGRESS-培哚普利ProFESS-替米沙坦20332個90天內發生過缺血性卒中隨機分為替米沙坦組或安慰劑組，平均隨訪2.5年替米沙坦與復發性卒中（HR0.95，95％CI0.86-1.04）或心血管事件（HR0.94;95％CI0.87-1.01）減少無關血管緊張素受體拮抗劑在卒中后二級預防中的地位未被確立高血壓建議缺血性卒中或TIA患者，出于預防復發性卒中和預防其他血管事件的目的，推薦在發病24小時后開始降壓（Ⅰ類；A級證據）因為有或無高血壓病史的人都能獲益，所以對于所有被認為適于降壓的缺血性卒中或TIA患者，這一建議是合理的（Ⅱa類；B級證據）絕對的目標血壓水平和降低程度不確定，應當個體化，但血壓平均降低大約10/5mmHg可以獲益，JNC7(全國聯合委員會第七次報告)認為正常血壓水平是＜120/80mmHg（Ⅱa類；B級證據）高血壓建議（續）一些生活方式改變能降低血壓，也是強化抗高血壓治療的合理組成部分（Ⅱa類；C級證據）。這些改變包括限鹽、減輕體重、攝取富含水果、蔬菜和低脂肪乳制品的飲食、規律的需氧體育活動以及限制酒精攝入藥物和目標值的選擇應當個體化，根據藥物特性、作用機制，還要考慮患者的特點（比如顱外腦血管閉塞性疾病、腎功能損害、心臟病和糖尿病）可能適合某些特定藥物（Ⅱa類；B級證據）（新建議）危險因素控制-糖尿病缺血性卒中患者中有15％－

33％患糖尿病糖尿病是缺血性卒中的明確危險因素是卒中復發的獨立預測因子，9.1%的卒中復發可歸因于糖尿病是多發性腔隙性腦梗死的一個預測指標危險因素控制-糖尿病空腹血糖>7.0mmol/L，HbA1C>6.5%或隨機血糖>11.1mmol/L可被診為糖尿病HbA1C>7%被定義為血糖控制不佳控制血糖的手段包括飲食控制、運動、口服降糖藥和使用胰島素危險因素控制-糖尿病對有心血管疾病、卒中或其他血管危險因素的糖尿病患者強化降糖治療并未獲益降糖治療的目標以HbA1C不低于6.5%為宜危險因素控制-糖尿病在PROactive研究中吡格列酮并未減少2型糖尿病患者的全因死亡率和心血管事件發生率，但在有卒中史的患者中卻可使卒中復發的相對危險下降47%與此相反，羅格列酮有可能增加心梗或心血管性死亡的危險血脂異常總膽固醇和LDL-C升高與缺血性卒中的發生有關低LDL-C與腦出血的發生有關甘油三酯水平的升高與缺血性卒中和大動脈粥樣硬化卒中獨立相關HDL-C過低也與缺血性卒中相關Amarenco,P.etal.Stroke2004;35:2902-2909對超過90000名服用他汀患者的Meta分析顯示服用他汀的患者，LDL-C降低越多，卒中的風險越低血脂異常立普妥?80mg/日顯著降低再發卒中風險AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006;355:549-55916％12％8％4％0％致死性或非致死性卒中(%)隨機分組后時間（年）0123456安慰劑立普妥?

16％P=0.03HR,0.84(95%CI,0.71-0.99)SPARCL研究：無冠心病史的卒中或TIA患者，立普妥80mg/d，隨訪4.9年，卒中復發率下降16%，大血管事件發生率下降3.5%2009薈萃分析：他汀顯著降低首發卒中風險卒中一級預防他汀用于卒中一級預防(P＜0.0001)卒中19%AmarencoP,etal.LancetNeurol.2009;8:453-632009薈萃分析：他汀顯著降低再發卒中風險卒中二級預防AmarencoP,etal.LancetNeurol.2009;8:453-63他汀用于卒中二級預防(P=0.003)卒中12%血脂異常他汀類藥物的耐受性較好，輕度增加肝酶和肌酸激酶升高的發生率，沒有肝功能衰竭的報告，也不會導致肌病、肌痛或橫紋肌溶解的明顯增多治療組出血性卒中的發生率高于安慰劑組（2.3%vs1.4%)，致死性出血的發生率則沒有差異腦出血史男性老年高血壓II期血脂異常國家膽固醇教育計劃（NCEP）將LDL-C的降低作為降脂治療的首要目標生活方式的改變強調了減少飽和脂肪和膽固醇的攝入、減輕體重和增加鍛煉LDL-C的控制目標取決于3類危險因素：冠心病和冠心病等危癥（糖尿病和有癥狀的頸動脈疾病），有上述病史LDL-C<100mg/dL（2.6mmol/L)血脂異常除他汀外其他治療血脂異常的藥物有：煙酸、貝特類、膽固醇吸收抑制劑等這些藥物可以在患者對他汀不能耐受時使用，但證明其二級預防有效的資料不夠充分血脂異常推薦意見：對于有過缺血性卒中或TIA的患者，有動脈粥樣硬化的證據，LDL-C>100mg/dL的和沒有冠心病史的，建議強化他汀降脂治療以減少卒中和心血管事件的發生（Ⅰ級推薦；B級證據）對上述患者，LDL-C要降低一半以上或<70mg/dL（1.8mmol/L）以獲得最大收益（Ⅱa級推薦；B級證據）（新推薦）血脂異常推薦意見：膽固醇升高或合并冠心病的缺血性卒中或TIA患者要根據NCEPⅢ指南來處理，包括生活方式的改變、飲食控制和藥物治療（Ⅰ級推薦；A級證據）低HDL-C的缺血性卒中或TIA患者可以考慮用煙酸和貝特類藥物治療（Ⅱb級推薦；B級證據）吸煙吸煙是缺血性卒中的主要獨立危險因素，不管是主動的還是被動的；煙草依賴需要行為和藥物治療。吸煙推薦意見：強烈建議有吸煙史的卒中或TIA患者戒煙（Ⅰ級推薦；C級證據）盡量避免被動吸煙（Ⅱa級推薦；C級證據）心理輔導、尼古丁制品、口服戒煙藥均有助于戒煙（Ⅰ級推薦；A級證據）飲酒慢性酒精中毒和大量飲酒是所有卒中亞型的危險因素（針對一級預防而言）酒精和缺血性卒中的關系呈J型：少到中量飲酒有保護作用，其機制包括HDL增加、血小板聚集和纖維蛋白原濃度下降；而大量飲酒使卒中危險性升高，其機制包括酒精誘導的高血壓、高凝狀態、減少腦血流量、房顫和心肌病引起的心源性栓塞飲酒推薦意見：大量飲酒的缺血性卒中或TIA患者應戒酒或減少飲酒量（Ⅰ級推薦；C級證據）少到中量飲酒（男性一天不超過2次，非妊娠的婦女一天不超過1次）是合理的。不建議原本不飲酒的患者開始飲酒。（Ⅱb級推薦；B級證據）肥胖體重指數>30kg/m2定義為肥胖，是冠心病的獨立危險因素尚無研究證實減輕體重能夠減少卒中的復發體育活動體育活動對多種卒中危險因素均有益（降低血壓和體重、擴張血管、提高糖耐量和促進心血管健康）體育活動可以降低卒中的發生率和死亡率體育活動推薦意見：對于有體育活動能力的缺血性卒中或TIA患者，推薦每周1-3次、至少30分鐘、中等強度的導致出汗或明顯心率加快的體育鍛煉（如快走、騎自行車等）（Ⅱb級推薦；C級證據）對于殘疾的缺血性卒中TIA患者，建議由理療師或心臟康復專業人士進行康復訓練（Ⅱb級推薦；C級證據）代謝綜合征代謝綜合征的標準：腰圍增加（男性≥102cm，女性≥88cm）甘油三酯升高（≥150mg/dL）低HDL-C（男性＜50mg/dL，女性＜40mg/dL）血壓升高（收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥85mmHg）空腹血糖升高（≥100mg/dL，約5.55mmol/L）5個標準中符合3個就可以診斷。代謝綜合征在缺血性卒中患者中，合并代謝綜合征的占到40-50%WASID研究中，代謝綜合征與缺血性卒中復發相關體重減輕則代謝綜合征的核心特征均能得到改善代謝綜合征推薦意見：到目前為止，卒中患者代謝綜合征的篩查有何用處尚不明確（

Ⅱb級推薦；C級證據）（新推薦）對于篩查出有代謝綜合征的患者，處理要包括生活方式的改變（飲食、運動和減輕體重）（Ⅰ級推薦；C級證據）（新推薦）對代謝綜合征患者的治療包括對同樣是卒中危險因素的各疾病的治療，特別是血脂異常和高血壓（Ⅰ級推薦；A級證據）（新推薦）

大動脈粥樣硬化患者的治療有癥狀的頸動脈顱外段疾病椎-基底動脈顱外段狹窄顱內動脈粥樣硬化有癥狀的頸動脈顱外段疾病推薦意見：對于6個月內有缺血性腦卒中或TIA史的患者，同側頸動脈嚴重狹窄（70-99%），在圍手術期發病率和死亡率<6%的中心，建議行CEA（Ⅰ級推薦；A級證據）

對于近期有缺血性腦卒中或TIA史的患者，同側頸動脈中度狹窄（50-69%），在圍手術期發病率和死亡率<6%的中心，根據患者的情況如年齡、性別、合并疾病等情況選擇性行CEA（Ⅰ級推薦；B級證據）

有癥狀的頸動脈顱外段疾病推薦意見：對于狹窄程度小于50%的患者，不推薦CEA或CAS重建血運

（Ⅲ級推薦；A級證據）

如果沒有禁忌癥，選擇行CEA的患者應在發病的2周內手術

（Ⅱa級推薦；B級證據）當頸內動脈狹窄>70%（非創傷性檢查）或>50%（DSA）時，CAS也可作為一種選擇（Ⅰ級推薦；B級證據）

有癥狀的頸動脈顱外段疾病推薦意見：對于有癥狀的嚴重頸動脈狹窄患者（>70%），如果CEA有禁忌、手術不能到達、CEA后早期再狹窄、放療后狹窄可以考慮CAS重建血運

（Ⅱb級推薦；B級證據）

推薦在圍手術期發病率和死亡率4-6%的中心行CAS（Ⅱa級推薦；B級證據）對于有癥狀的頸動脈顱外段閉塞的患者，旁路手術不作為常規推薦（Ⅲ級推薦；A級證據）

有癥狀的頸動脈顱外段疾病推薦意見：最優內科治療包括

抗血小板治療、他汀治療、危險因素控制等等（Ⅰ級推薦；B級證據）

椎-基底動脈顱外段狹窄推薦意見：最優內科治療包括

抗血小板治療、他汀治療、危險因素控制等等（Ⅰ級推薦；B級證據）（新推薦）

在最優內科治療過程中仍出現癥狀的患者可考慮血管內或外科治療

（Ⅱb級推薦；C級證據）

顱內動脈粥樣硬化推薦意見：對于缺血性腦卒中或TIA史的患者，主要顱內動脈明顯狹窄的（50-99%），阿司匹林優于華法林（Ⅰ級推薦；B級證據）；阿司匹林的劑量為50-325mg（Ⅰ級推薦；B級證據）（新推薦）

上述患者的血壓應長期保持在140/90mmHg以下，總膽固醇應保持在200mg/dL以下（Ⅱb級推薦；B級證據）

（新推薦）

顱內動脈粥樣硬化推薦意見：上述患者血管成形術或支架植入術的獲益尚不肯定，需要進一步研究

（Ⅱb級推薦；C級證據）（新推薦）

不推薦旁路手術（Ⅲ級推薦；B級證據）

（新推薦）

心源性栓塞的內科治療房顫急性心梗和左心室血栓心肌病瓣膜性心臟病人工瓣膜ACTIVE-A研究對現有指南推薦的影響低危(一級預防)：ASA高危(部分一級及二級預防人群)OAC，INR2-3不建議ASA+氯吡格雷代替OAC（ACTIVE-W）不能耐受OAC、OAC禁忌、不接受OAC、無條件行INR監測的AF：ASA不會改變RE-LY:ANon-

inferiorityTrialAtrialfibrillation≥1RiskFactorAbsenceofcontra-indications951centersin44countriesRWarfarin(INR2.0-3.0)N=6000DabigatranEtexilate110mgb.i.d.N=6000DabigatranEtexilate150mgb.i.d.N=6000PROBE=ProspectiveRandomizedOpenTrialwithBlindedAdjudicationofEvents.openBlinded達比加群酯凝血酶抑制劑30August2009ESCNEJM

凝血酶抑制劑預防CE優于華法令StrokeorSystemicEmbolism0.500.751.001.251.50Dabigatran110vs.WarfarinDabigatran150vs.WarfarinNon-inferiorityp-value<0.001<0.001Superiorityp-value0.34<0.001Margin=1.46HR(95%CI)AllIntracranialBleedingYearsCumulativeHazardRates0.00.010.020.030.0400.51.01.52.02.5Dabigatran110Dabigatran150Warfarin#atRiskYear0.51.01.52.02.5D110D150W601559005771466630061420607659585817473530801451602258875759463229331343HemorrhagicStrokeYearsCumulativeHazardRates0.00.010.020.030.0400.51.01.52.02.5Dabigatran110Dabigatran150Warfarin#atRiskYear0.51.01.52.02.5D110D150W601559015775466930101423607659635827474330881457602258995772465229521351CE患者的預防小結低危：阿司匹林中高危：凝血酶抑制劑>OAC華法令>阿司匹林+氯吡格雷>阿司匹林房顫推薦意見：對于有陣發性或持續性房顫的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦抗凝治療（維生素K拮抗劑），目標INR為2.5（2-3）（Ⅰ級推薦；A級證據）

對于不能口服抗凝劑的患者，推薦單獨使用阿司匹林

（Ⅰ級推薦；A級證據）；聯合使用阿司匹林和氯吡格雷所帶來的出血風險與華法令相同，因此不推薦用于對華法令有出血禁忌癥的患者

（Ⅲ級推薦；B級證據）房顫推薦意見：有高發病風險的房顫患者（3個月內有卒中或TIA史、CHADS2評分5-6、機械或風濕性瓣膜病），如需要短暫中斷口服抗凝治療，可用低分子肝素皮下注射代替急性心梗和左室附壁血栓推薦意見：對于發生急性心梗并發左室附壁血栓的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦口服抗凝治療至少3個月，目標INR為2.5（2-3）（Ⅰ級推薦；A級證據）

心肌病推薦意見：對于合并心肌病（竇性心律、心室收縮功能下降，LVEF≤35%）的小中風或TIA患者，華法令的獲益并不肯定（Ⅱb級推薦；B級證據）

華法令（INR2-3），阿司匹林（81mg/d），氯吡格雷（75mg/d），聯合使用阿司匹林（25mgbid）和緩釋雙密達莫（200mgbid）均可用于預防合并心肌病的缺血性卒中或TIA復發瓣膜性心臟病推薦意見：對于有風濕性二尖瓣疾病的缺血性卒中或TIA患者，不管存不存在房顫，需要長期華法令抗凝治療，目標INR為2.5（2-3）（Ⅱa級推薦；C級證據）為避免額外的出血風險，不建議常規添加抗血小板藥物）（Ⅲ級推薦；C級證據）瓣膜性心臟病推薦意見：對于有先天性主動脈瓣或非風濕性二尖瓣病變但不伴房顫的缺血性卒中或TIA患者，可選擇抗血小板治療（Ⅱb級推薦；C級證據）

對于有二尖瓣環狀鈣化的缺血性卒中或TIA患者，可選擇抗血小板治療（Ⅲ級推薦；C級證據）對于有二尖瓣脫垂的缺血性卒中或TIA患者，需要長期抗血小板治療（Ⅱb級推薦；C級證據）

人工瓣膜推薦意見：對于有機械瓣的缺血性卒中或TIA患者，需要華法令抗凝治療，目標INR為3.0（2.5-3.5）（Ⅰ級推薦；B級證據）

對于有機械瓣的患者，盡管已經進行了足夠的口服抗凝治療，仍發生缺血性卒中、TIA或系統性栓塞，，同時又沒有高出血風險（出血史、血管擴張、凝血病等）的，可添加阿司匹林75-100mg/d，保持INR為3.0（2.5-3.5）（Ⅱb級推薦；C級證據）人工瓣膜推薦意見：對于有生物瓣的缺血性卒中或TIA患者，如果沒有其他血栓栓塞的來源，可選擇華法令抗凝治療，目標INR為2.0-3.0（Ⅱb級推薦；C級證據）非心源性卒中或TIA的抗栓治療抗血小板藥物：阿司匹林抵克力得氯吡格雷雙嘧達莫和阿司匹林聯合使用氯吡格雷和阿司匹林新型藥物：三氟柳、西洛他唑、沙格雷酯口服抗凝藥物：華法令非心源性卒中或TIA的抗栓治療推薦意見：對于非心源性缺血性卒中或TIA患者預防卒中復發和其他心血管事件，推薦抗血小板藥物而不是口服抗凝藥（Ⅰ級推薦；A級證據）

單一阿司匹林（50-325mg/d）（Ⅰ級推薦；A級證據）

，聯合使用阿司匹林25mg和緩釋雙嘧達莫200mgbid（Ⅰ級推薦；B級證據），單一氯吡格雷（75mg/d）（Ⅱa級推薦；B級證據）都可作為起始治療的選擇。根據患者危險因素的多寡、費用、藥物耐受性和其他臨床特點來做個體化選擇

非心源性卒中或TIA的抗栓治療推薦意見：在氯吡格雷基礎上加用阿司匹林增加了出血風險，不作為二級預防的常規推薦（Ⅲ級推薦；A級證據）

阿司匹林過敏的患者可選擇氯吡格雷

（Ⅱa級推薦；C級證據）在使用阿司匹林過程中發生缺血性卒中的患者，并沒有證據表明增加阿司匹林劑量可以帶來額外獲益；盡管在這種情況下通常會考慮換藥，至今沒有任何單一藥物或聯合使用方面的研究（Ⅱb級推薦；C級證據）

其他特殊病因卒中患者的處理動脈夾層卵圓孔未閉高同型半胱氨酸血癥高凝狀態：遺傳性易栓癥抗磷脂抗體鐮形紅細胞疾病腦靜脈竇血栓形成法布里病（FabryDisease）動脈夾層推薦意見：對于有頸內動脈顱外段或椎動脈夾層的缺血性卒中或TIA患者，抗栓治療至少要維持3-6個月（Ⅱa級推薦；B級證據）；對于上述患者，尚無法判斷抗血小板治療和抗凝治療哪個更有效（Ⅱb級推薦；B級證據）；

動脈夾層推薦意見：對于有頸內動脈顱外段或椎動脈夾層的缺血性卒中或TIA患者，積極內科治療的同時還有確切的腦缺血事件復發，可以考慮血管內治療（支架）（Ⅱb級推薦；C級證據）；對于上述患者不能接受血管內治療或治療失敗的可以考慮手術治療（Ⅱb級推薦；C級證據）。卵圓孔未閉推薦意見：對于有卵圓孔未閉的缺血性卒中或TIA患者，推薦抗血小板治療（Ⅱa級推薦；B級證據）；對于上述患者，缺乏充足的資料來判斷抗凝治療在二級預防上是與抗血小板治療相當或優于抗血小板治療（Ⅱb級推薦；B級證據）；

卵圓孔未閉推薦意見：對于有卵圓孔未閉的缺血性卒中或TIA患者，現有資料不足以對是否行卵圓孔未閉封堵術作出推薦（Ⅱb級推薦；C級證據）。高同型半胱氨酸血癥推薦意見：盡管補充葉酸可以降低同型半胱氨酸水平，可用于有高同型半胱氨酸血癥的缺血性卒中患者（Ⅱb級推薦；B級證據），沒有證據表明降低同型半胱氨酸水平能預防卒中復發高凝狀態遺傳性易栓癥：蛋白C、蛋白S或抗凝血酶Ⅲ缺陷Ⅴ因子Leiden突變凝血酶原G20210A突變亞甲基四氫葉酸還原酶（MTHFR）C677T突變（兒童卒中中常見）遺傳性易栓癥推薦意見：對于有遺傳性易栓癥的缺血性卒中或TIA患者，要評估深靜脈血栓的風險來決定短期或長期的抗凝治療（Ⅰ級推薦；A級證據）；對于上述患者，如果沒有靜脈血栓，抗凝治療或抗血小板治療均可選擇（Ⅱa級推薦；C級證據）；

遺傳性易栓癥推薦意見：對于有遺傳性易栓癥的缺血性卒中或TIA患者，有自發的靜脈竇血栓和/或血栓事件復發史，推薦長期抗凝治療（Ⅱa級推薦；C級證據）

高凝狀態抗磷脂抗體綜合征診斷標準：存在血栓事件或流產間隔6周以上，血中兩次或兩次以上查出中到高滴度的抗心磷脂抗體IgG或IgM或狼瘡抗凝物抗磷脂抗體推薦意見：對于抗磷脂抗體陽性的不明原因的缺血性卒中或TIA患者，推薦抗血小板治療（Ⅱa級推薦；B級證據）對于符合抗磷脂抗體綜合征診斷標準的缺血性卒中或TIA患者，推薦口服抗凝治療，INR目標為2.0-3.0（Ⅱa級推薦；B級證據）

鐮狀紅細胞疾病推薦意見：對于患有鐮狀紅細胞疾病的成年缺血性卒中或TIA患者，推薦危險因素控制和抗血小板治療（Ⅱa級推薦；B級證據）

其他二級預防的措施包括定期輸血以降低血紅蛋白S至總血紅蛋白的30-5