困難ERCP的診治策略1編輯版ppt困難ERCP的診治策略1編輯版ppt插管困難治療困難診斷困難個人病例小結概述2編輯版ppt插管困難概述2編輯版ppt插管困難的ERCP3編輯版ppt插管困難的ERCP3編輯版ppt國內外ERCP成功率六十年代40%七十年代84%八十年代93.5%九十年代96.1%5-10%插管失敗率4編輯版ppt國內外ERCP成功率4編輯版pptERCP成功的關鍵

插管5編輯版pptERCP成功的關鍵

插管5編輯版ppt插管困難的ERCP困難插管：無統一標準8次嘗試插管胰管顯影4次>8-10分鐘術后胰腺炎的發生率20%6編輯版ppt插管困難的ERCP困難插管：無統一標準6編輯版ppt原因乳頭周圍結構異常乳頭位置異常乳頭部病變乳頭癌十二指腸周圍病變組織水腫無病理原因7編輯版ppt原因乳頭周圍結構異常7編輯版ppt乳頭周圍憩室

8編輯版ppt乳頭周圍憩室

8編輯版ppt肝癌術后9編輯版ppt肝癌術后9編輯版ppt十二指腸乳頭癌10編輯版ppt十二指腸乳頭癌10編輯版ppt粘液腺瘤-產粘蛋白的腫瘤11編輯版ppt粘液腺瘤-產粘蛋白的腫瘤11編輯版ppt應對策略細心調整乳頭位置耐心調整方向和角度變心求安慰悉心嘗試各種插管方法雙導絲法胰管支架小心嘗試預切開拉式切開刀切開針狀刀切開因人而異策略12編輯版ppt應對策略細心調整乳頭位置因人而異策12編輯版ppt應對策略胰管占據胰管導絲放置胰管內放置支架內鏡下預切開術針狀刀犁狀刀弓狀刀13編輯版ppt應對策略胰管占據13編輯版ppt

胰管占據

優點固定乳頭上提膽管，共同通道直線化避免胰管反復顯影作為膽管開口位置的引導缺點增加對主乳頭的刺激增加對胰管的刺激14編輯版ppt

胰管占據

優點14編輯版ppt預切開是一把雙刃劍提高成功率77~91%提升手術風險12~29%15編輯版ppt預切開是一把雙刃劍提高成功率77~91%15編輯版ppt預切開的時機8-10嘗試插管3次以上的胰管顯影8-10分鐘選擇性插管不成功16編輯版ppt預切開的時機8-10嘗試插管16編輯版ppt預切開的方式拉式切開刀切開操控性強相對安全進入胰管或深插管針狀刀切開深淺度胰管支架嵌頓結石世界屋脊走鋼絲17編輯版ppt預切開的方式拉式切開刀切開17編輯版ppt預切開的設備

針狀乳頭切開刀拉式乳頭切開刀18編輯版ppt預切開的設備針狀乳頭切開刀18編輯版ppt乳頭部結石嵌頓針狀切開刀→precut─乳頭部結石嵌頓19編輯版ppt乳頭部結石嵌頓針狀切開刀→precut─乳頭部結石嵌頓19theneedle–knife乳頭切開20編輯版ppttheneedle–knife乳頭切開20編輯版ppt針狀刀預切開指征結石嵌頓乳頭口壺腹部膨出膽總管下段擴張膽道梗阻引起的AOSC膽道梗阻引起的胰腺炎畢II術后21編輯版ppt針狀刀預切開指征結石嵌頓乳頭口21編輯版ppt針狀刀預切開并發癥不易控制切口長度、軸向和深度穿孔、出血、PEP、膽管炎22編輯版ppt針狀刀預切開并發癥不易控制切口長度、軸向和深度22編輯版pp治療困難的ERCP23編輯版ppt治療困難的ERCP23編輯版ppt治療困難的ERCP膽管結石取石困難管道狹窄越過困難高位梗阻超選困難乳頭狹窄附件進出困難24編輯版ppt治療困難的ERCP膽管結石取石困難24編輯版ppt取石困難方形、錐形、硬幣狀結石膽管下端狹窄或形長錐形結石>2.5cm肝內外膽管多發結石肝門部鑄型結石胰腺段結石嵌頓膽總管結石25編輯版ppt取石困難膽總管結石25編輯版ppt取石困難肝門部鑄型結石胰腺段結石嵌頓膽總管結石26編輯版ppt取石困難膽總管結石26編輯版ppt可試取的結石≤3.0cm下段無狹窄圓形、單個膽管擴張需備碎石器膽總管結石27編輯版ppt可試取的結石膽總管結石27編輯版pptERCP取石困難，而又無手術條件膽總管結石28編輯版pptERCP取石困難，而又無手術條件膽總管結石28編輯版ppt能否ERCP取石梗阻下方膽管有無梗阻結石的質地結石的位置結石的大小有無膽管擴張膽道結石放棄有時也是最好的選擇ERCP手術29編輯版ppt能否ERCP取石膽道結石放棄有時也是最好的選擇ERCP手胰膽管良惡性狹窄插管成功后的第二次考驗鼻膽管內支架射頻消融困難能否通過狹窄超選膽管能否實現支架能否通過狹窄30編輯版ppt胰膽管良惡性狹窄插管成功后的第二次考驗30編輯版ppt肝移植術后吻合口狹窄31編輯版ppt肝移植術后吻合口狹窄31編輯版ppt肝門部膽管癌射頻消融男，70歲，皮膚鞏膜黃染2月入院32編輯版ppt肝門部膽管癌射頻消融男，70歲，皮膚鞏膜黃染2月入院32編輯膽囊癌術后33編輯版ppt膽囊癌術后33編輯版ppt肝門部惡性梗阻多支架引流34編輯版ppt肝門部惡性梗阻多支架引流34編輯版ppt置入支架姑息治療35編輯版ppt置入支架姑息治療35編輯版ppt肝癌右半肝TACE術后36編輯版ppt肝癌右半肝TACE術后36編輯版ppt肝癌右半肝術后37編輯版ppt肝癌右半肝術后37編輯版ppt診斷困難的ERCP38編輯版ppt診斷困難的ERCP38編輯版ppt無創或微創診斷技術MRCP薄層增強CTEUS39編輯版ppt無創或微創診斷技術MRCP薄層增強CTEUS39編輯版pptERCP診斷診斷價值弱化治療權重增加影響并改變了傳統外科治療理念，內鏡外科重要組成部分ERCP取石

膽總管探查、T管引流術EST乳頭擴張內支架膽腸內引流手術PTCDENBD、內支架40編輯版pptERCP診斷診斷價值弱化40編輯版ppt41編輯版ppt41編輯版ppt42編輯版ppt42編輯版ppt膽道積氣膽管狹窄充滿性結石肝移植術后膽管狹窄活體供體評估，了解空間結構MRCP的局限性43編輯版ppt膽道積氣MRCP的局限性43編輯版pptERCP的診斷價值可直接觀察，取活檢避免腹水、影像重疊等干擾，造影圖像可動態實時觀察收集膽汁、胰液做細胞學等檢查輔助診斷技術，通過活檢孔道置入膽管鏡、胰管鏡、超聲探頭等進一步檢查44編輯版pptERCP的診斷價值可直接觀察，取活檢44編輯版ppt診斷困難的ERCP壺腹周圍病變的定性診斷胰膽管狹窄的良惡性定性45編輯版ppt診斷困難的ERCP壺腹周圍病變的定性診斷45編輯版ppt輔助診斷技術活檢、刷檢IDUS胰膽管子母鏡經口胰膽管鏡檢查46編輯版ppt輔助診斷技術活檢、刷檢46編輯版ppt47編輯版ppt47編輯版ppt個人病例總結完成ERCP診療3103例2947例（95%）治療性ERCP近3年500例次/年穿孔乳頭周圍穿孔1例十二指腸穿孔1例支架移位穿孔1例胰腺炎109例(3.5%)出血61例（2%）ENBD后膽管炎鼻膽管斷裂誤吸

48編輯版ppt個人病例總結完成ERCP診療3103例48編輯版ppt5年來個人ERCP小結