2023妊娠遇到腹主動脈瘤破裂、腸系膜血管栓塞搶救處置在妊娠急腹癥的病因中,腹主動脈瘤破裂（RAAA）在妊娠期間的發生率明顯高于非妊娠期間，是妊娠期最為災難性的合并癥，即使積極救治仍有較高的病死率。妊娠合并腸系膜血管栓塞（MVO）雖然是一種罕見的外科急腹癥，但由于早期癥狀不典型和無特異性檢查，誤診率和病死率也都較高。本期重點為大家總結妊娠期合并RAAA、MVO的診療要點。妊娠期合并RAAA腹主動脈瘤（AAA）的自然病程不可逆轉，表現為瘤體逐漸增大直至破裂；一旦破裂，病死率可高達90%。妊娠是發生主動脈病變的獨立危險因素之一，高雌孕激素水平和高動力循環狀態增加了患病的易感性。對妊娠合并AAA的孕產婦，應予以孕前直至產后的多學科綜合管理，盡量避免惡性事件的發生。（-）妊娠期RAAA搶救治療要點1、早期識別，明確診斷患者AAA發生破裂之前，大多癥狀隱匿，不易察覺，破裂后的臨床表現復雜，多半數患者并不出現其特征性三聯征（突發性腹部或腰背部劇烈疼痛、血壓下降甚至休克、腹部搏動性腫塊）。當孕婦出現突發性頑固疼痛，放射至腹股溝區，伴有惡心、嘔吐等癥狀，要考慮到主動脈夾層或RAAA可能，以期能及早識別。在非妊娠期，超聲檢測AAA的敏感度和特異度高達100%。妊娠期實施有一定難度，建議在病情允許情況下完成CTA檢查，獲取關于AAA更精確的信息。病情惡化的患者，可直接行動脈造影明確診斷。2、術前評估妊娠期RAAA孕婦術前搶救需要多學科團隊密切合作。美國血管外科學會（SVS）2018年指南推薦了“30-30-30分鐘”的時間框架，要求院前診斷、轉院時間和急診準備時間均控制在30分鐘之內。治療方案的選擇取決于孕周、孕婦基礎疾病和胎兒情況等多方面因素。若發病在妊娠28周前，考慮在保胎的基礎上實施手術修復，繼續妊娠；若發病在妊娠28~32周，根據胎兒情況決定是否娩出，對于已出現血流動力學不穩定及臟器缺血表現的孕婦，應立即行剖宮產和腹主動脈修補術。若發病在妊娠32周以后，剖宮產聯合腹主動脈修補術似乎為母胎提供了最佳生存機會。對于AAA合并有嚴重先天性心臟病，如Marfan綜合征(主動脈直徑超過4cm以上者),妊娠風險達IV級以上，孕婦死亡率及母兒并發癥重度增加；一旦發生RAAA,不建議繼續或再次妊娠。2、麻醉選擇麻醉誘導也是導致RAAA孕婦死亡的重要因素。對于血流動力學不穩定的患者，首選局麻下主動脈腔內球囊阻斷術(AEBO),術中應盡可能縮短腎動脈的阻斷時間，合理使用利尿劑及血管活性藥物，維持相對穩定的腎臟灌注壓。對于術前缺乏影像學資料且血流動力學不穩定者，在液體復蘇同時，予以局麻下AEBO、腹主動脈及雙骼動脈造影，評估RAAA發生部位及血管解剖條件，是快速安全的急救措施，可待血流動力學穩定后再實施全麻。4、手術方式與術后監測目前AAA的主要治療手段是開放手術和腔內修復術(EVAR)0開放手術創傷大，風險高，并發癥多，存在很大局限性；EVAR手術時間短，創傷小，操作簡便，術后恢復時間短等。腹膜后間隙綜合征(ACS)是導致RAAA修復術后患者死亡的一個主要因素。膀胱測壓是目前公認的測量腹腔內壓的“金標準"，膀胱壓力超過25mmHg可診斷ACS,需立即采F減壓措施。目前尚無確切有效的治療方法，但快速止血、縮短患者低血壓狀態的時間、EVAR術中及術后對各型內漏積極治療是避免ACS發生或減輕其程度的有效措施。（二）妊娠合并AAA的全程管理對于患有主動脈疾病的女性中，需要反復強調孕前咨詢的重要性，告知妊娠對心血管系統的改變，進行全面的心臟評估，解釋妊娠期RAAA風險增加,盡量妊娠期以外行AAA手術修復。建議患有潛在主動脈疾病或遺傳綜合征的患者進行計劃生育，采取有效避孕措施。在母體死亡風險超過10%的情況下應避免妊娠，如Marfan綜合征等。妊娠期的醫療管理以血壓控制和心率調節為中心。血壓控制和B受體阻滯劑目前認為可能有助于延緩瘤體擴張速度，降低病死率。ACEI和他汀類藥物可在一定程度上降低合并的心血管疾病風險，但對AAA是否獲益尚不明確，尤其是妊娠期對胎兒損傷的風險。妊娠期首選拉貝洛爾和美托洛爾。對于孕前未完成遺傳咨詢的患者，在妊娠早期進行產前診斷咨詢。對于合并AAA的產婦，剖宮產是安全合理的選擇。有陰道分娩條件者，建議給予硬膜外麻醉鎮痛，減輕母體疼痛反應并降低外周血管阻力，盡量使用產鉗或胎吸縮短第二產程。分娩直至產后3個月，仍有動脈瘤破裂風險，需定期復查評估。妊娠期合并MVO妊娠合并MVO比較罕見，因早期癥狀不典型和無特異性檢查，誤診率和病死率較高。腸管對完全缺血的耐受時間為12小時，要求早診斷、早干預。1、臨床表現與風險因素（1）腸系膜動脈栓塞（EAMI）起病急驟，典型臨床三聯征包括突然①出現劇烈腹痛與體格檢查不符合；②惡心、嘔吐或腹瀉等胃腸道排空癥狀；③40%?80%的EAMI患者存在明顯的血栓來源，例如房顫或近期心肌梗死。房顫、心臟瓣膜疾病、充血性心衰、近期心機梗死和細菌性心內膜炎是EAMI的危險因素。約1/2的EAMI患者并發房顫,約1/3的患者既往有栓塞史。（2）腸系膜動脈血栓形成（TAMI）起病緩慢,通常有慢性餐后腹痛、進行性體重減輕或“食物恐懼"等癥狀。TAMI的主要病因包括動脈粥樣硬化性疾病和血脂異常。（3）腸系膜靜脈血栓形成（VAMI）亞急性起病，腹痛癥狀輕，常有腹部脹痛、食欲減退與排便習慣改變等，常可持續1?2周，繼而伴有劇烈的腹部疼痛、嘔吐，約1/5的患者并發腹瀉和血便。常與血流動力學改變或血液高凝狀態有關，例如肝硬化、重度胰腺炎、腹部創傷和惡性腫瘤等。2、輔助檢/(1)實驗室檢查目前沒有特異性實驗室參數可用于早期檢測MVO,其中乳酸升高、白細胞增多和D-二聚體升高有助于證實臨床懷疑。(2)彩色多普勒超聲超聲是孕婦急腹癥首選的影像學檢查,易受腸道氣體、腹壁肥厚、增大的子宮遮擋腸管以及超聲醫生的經驗等影響。(3)CT血管造影(CTA)CTA是目前普遍認可診斷MVO的首選檢查，可直觀顯示腸系膜血管充盈情況，明確病變血管阻塞部位、程度、側支循環及遠端灌注情況。(4)磁共振成像(MRI)及磁共振血管造影(MRA)這兩種方法的敏感度及準確率高，無腎毒性及電離輻射，使其在孕婦中的應用較CT更有優勢，但其價格較為昂貴，檢查耗時較長，應用較為受限。3、妊娠合并MVO的治療(1)支持治療對MVO孕婦應采取嚴格禁食、胃腸減壓、靜脈補液、糾正血容量、合理鎮靜鎮痛、糾正酸中毒和水電解質紊亂、吸氧、抗感染等措施。(2)抗凝治療所有的MVO孕婦，只要沒有明確的禁忌證，就應該積極使用肝素抗凝治療。妊娠期優先選擇低分子肝素(LWMH)和普通肝素，期間監測血小板和血清肌酊水平；對腎功能不全者，建議降低使用劑量。孕期抗凝治療的最佳持續時間尚不明確。對于妊娠期并發的MVO,抗凝治療的療程至少應3~6個月,產后至少6周；

如有不可逆病因的情況，則需終生抗凝治療。抗凝治療是VAMI患者的一線治療。這類患者通常無需手術，很少有全身溶栓治療指征。利伐沙班等新型口服抗凝劑無需監測凝血功能，可以更簡便地應用于臨床。(3)介入治療妊娠合并MVO的孕婦經常規抗凝治療48~72小時后，若癥狀持續加重，存在腸壞死高危風險，但病情穩定，尚未出現腸穿孔、腸壞死及腹膜炎表現時，可考慮介入治療。介入治療并不能代替抗凝治療，在介入治療后仍需常規抗凝。(4)外科手術治療手術方式有傳統切開取栓術、腸系膜動脈搭橋術、腸切除術、二次手術等。對于有腹膜炎、難以控制的下消化道出血、腸壞死或腸穿孔跡象的患者，首選剖腹探查術。如果栓塞部位為動脈主干，應首選動脈取栓術。(5)多學科隊協作((5)多學科隊協作(MDT)對高度懷疑或確診MVO的孕婦，應立即啟動MDT,展開MDT疑難危重病例討論，制定手術決策。對于無腹膜炎的患者，血管內治療可考慮作為一線治療。當存在血流動力學不穩定或膿毒性休克時，急診手術是腹膜炎的首選治療方法。對于血流動力學穩定的腹膜炎患者，應首先進行血運重建和腸道活力評估。4、預防正確識別孕產婦靜脈血栓栓塞(VTE)發生的風險并對風險進行分級，是預防VAMI的關鍵。根據VTE風險評分進行產前和產后預防,預防措施主要包括補液、適當活動、機械預防和藥物預防。參考文