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文檔簡介

手術室護理文書

規范應用玲CompanyLogoCompanyLogo書寫的基本原則有利于保護醫患雙方合法權益避開醫療糾紛CompanyLogo書寫的要求：客觀、真實、精準、準時、完整；簡明扼要、清楚動態、不重復記錄；護理措施得當全面、承上啟下、反映?？铺攸c、體現護理行為、前后內部不沖突，有效果評價；使用中文和醫學術語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱可以使用外文；書寫時間強調實時性，即隨時做隨時記，并由相應護士準時簽全名，進修護士、實習護士、試用期的護士書寫的護理記錄應有注冊護士批閱并簽名（分子式簽名）；因搶救而未準時書寫護理記錄時，應在搶救后6小時內準時據實補記；書寫文字工整、字跡清楚、語句通順，使用黑筆或藍黑墨水筆書寫；明確權限和職責，誰執行、誰簽名、誰負責。

CompanyLogo不得采納刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，消滅錯字應用雙線劃在錯字上，護士本人寫錯5個字以上要求重抄。護長及上級護士審核修改下級護士的記錄時，要用紅色簽字筆并簽名注明修改時間（每修改一處應有修改者在本班段簽名和日期）修改時要保持原記錄清楚可辯。每頁修改5處以上須重抄，重抄時應是原記錄者重抄并簽名。修改要求CompanyLogo

術前籌備單

手術平安核對單

手術護理記錄單

另設：

手術病人交接記錄單

手術病人壓瘡評估預防記錄單

須放在病歷中，可復印與手術平安有關的手術專科護理文書包括:CompanyLogo術前籌備單術前籌備單是為患者所做全部術前籌備工作的綜合記錄。包括：一、患者身份核對二、術前籌備工作三、帶入手術室物品核對CompanyLogo

CompanyLogoCompanyLogo手術平安核對單手術平安核對單是指在麻醉、手術開頭實施前，實施暫停程序，由手術者、麻醉師、手術/巡回護士對手術患者身份及手術部位等信息進行術前最后確認和核對。在此程序后，方可開頭實施消毒、麻醉和手術。CompanyLogoCompanyLogo手術護理記錄單手術護理記錄單是指巡回護士對手術患者術中護理情況及所用手術器械、敷料的記錄，內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中護理情況，所用各種器械和敷料的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。CompanyLogoCompanyLogoCompanyLogoCompanyLogo手術病人交接記錄單巡回護士與麻醉護士交接麻醉護士與病房護士交接巡回護士與手術醫生交接手術醫生與病房護士交接巡回護士與巡回護士交接手術病人交接記錄單包括五部分：CompanyLogoCompanyLogoCom

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