1心律失常的急診處理惡性心律失常在短時間內引起嚴重血流淌力學障礙，導致患者暈厥甚至猝死的心律失常。它是依據心律失常的程度及性質分類的一類嚴重心律失常,也是一類需要緊急處理的心律失常。

-----2007年國際長城心血管會議1998年蔣文平提出如下情況為惡性室性心律失常頻率在230次/分以上的單形室速心率逐漸加速，有進展成室撲或室顫趨勢的室速室速伴血液動力學紊亂，消滅休克或心衰多形性室速，發作時伴有暈厥特發性室撲或室顫心臟驟停概念（conception）危及生命的心律失常惡性心律失常致命性心律失常心臟性猝死①頻率在230bpm以上的單形性室性心動過速。②心室率逐漸加速的室速，有進展成室撲或/和心室顫動的趨勢。③室速伴血液動力學紊亂，消滅休克或左心衰竭。④多形性室性心動過速，發作時伴暈厥。⑤預激綜合征合并房顫。快速型惡性心律失常緩慢型惡性心律失常①嚴重的病態竇房結綜合癥②高度或Ⅲ度房室傳導阻滯阿斯綜合癥惡性室性心律失常發生氣理電解質毒性物質解剖/電特別心肌病變、梗死后離子通道特別缺血缺氧機械牽拉

自主神經體液因素（兒茶酚胺、血管緊張素）藥物VT/VF惡性心律失常的治療目標樂觀終止發作，從而換取預防發作的機會，不能使發作時間延長而造成血流淌力學的惡化。終止發作可以用藥物，但更有效的方法是用電轉復，少數病例可用快速心室刺激。治療目標終止發作預防發作惡性心律失常的急診處理程序和原則病人的評價

——病人血流淌力學是否穩定，有無嚴重的癥狀和體征，這些癥狀和體征是否由心律失常所致若病人血流淌力學情況不穩定

——不穩定的證據：快速心率是癥狀和體征的緣由，一般心率超過150次/分。

——不要過份強調心律失常的診斷，應立即籌備電轉復注意在急性期預防發作目前基本是靠藥物。急診應用的抗心律失常藥，有終止發作的可能，但更多的意義是為后期的預防打下基礎。藥物發揮預防作用有肯定的時間，格外是胺碘酮，可能需要幾小時甚至幾天的時間。在這個過程中，必須實行一切可能的方法終止發作，等待其預防作用的消滅。在這一過程中，要強調病因的治療，注意訂正誘發因素，要盡可能維持內環境的平衡，如訂正電解質紊亂。室顫/無脈搏室速處理程序穩定的單形或多形室速處理程序多形性室速一般血流淌力學不穩定，可蛻變為室顫血流淌力學不穩定者應按室顫處理血流淌力學穩定者應鑒別有無QT延長伴QT延長的扭轉性室速

——停止使用可致QT延長的藥物

——訂正電解質紊亂

——靜脈注射鎂劑（未確定類）

——臨時起搏（未確定類）

——異丙腎上腺素（未確定類）

——利多卡因（未確定類）多形性室速不伴QT延長的多形性室速

——病因治療

——缺血者可使用β-阻滯劑，利多卡因

——其他情況可用胺碘酮、利多卡因、普魯卡因胺、索它洛爾、β-阻滯劑、苯妥英鈉血流淌力學穩定的單形室速可首先進行藥物治療應用的藥物為靜脈普魯卡因胺、索他洛爾、胺碘酮和β-阻滯劑利多卡因終止室速相對療效不好有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮可以使用電轉復血流淌力學穩定的寬QRS心動過速首先需要明確診斷：病史、12導聯心電圖、食管心電圖若肯定為室速，按室速處理。肯定為室上速并差傳，按室上速處理在無法明確診斷時可考慮電轉復，或閱歷性使用普魯卡因胺、胺碘酮，有心功能損害時除電轉復外，只可使用胺碘酮不應使用索他洛爾、普羅帕酮、氟卡胺（僅可用于室上速）病態竇房結綜合征心電圖檢查持續而顯著的竇性心動過緩（50次/分以下）且并非由藥物引起。竇性停搏與竇房阻滯心動過緩與心動過速綜合征。是指心動過緩與房性快速心律失常交替發作。在沒有抗心律失常藥物下，心房顫動的心室率過慢。電生理檢查竇房結恢復時間測定。傳導時間測定。病態竇房結綜合征病態竇房結綜合征完全性房室阻滯房室無傳導，逸搏心率比房率慢阻滯發生在房室結時，逸搏頻率為40－60次/分；阻滯發生在結下，逸搏頻率小于40次/分，逸搏點在希氏束分叉以上，為窄QRS波群，逸搏點在希氏束分叉以下時為寬QRS波群完全性房室阻滯完全性房室阻滯討論發現，SSS和高度AVB的患者，QT間期延長者隨著心率減慢，QT間期增加的量明顯大于QT間期正常者，認為其更易發生室性心律失常和猝死心動過緩患者通常伴有室性或者交界性早搏，QT間期延長者早搏更易落于易損期而誘發惡性心律失常

心動過緩疾病：危險性熟識不足！緩慢型惡性心律失常治療永久性起搏器植入關于抗心律失常藥物的評價及應用

利多卡因

傳統曾多選用利多卡因，由于：

——醫生十分熟識

——應用方法比較簡潔近年來對利多卡因的療效提出了質疑：

——認為在終止心動過速方面療效相對不好

——而短期大量應用消滅副作用的可能性很大

——匯萃分析更有增加急性心肌梗死大事發生率的報道目前的國際心肺復蘇指南中，利多卡因仍然是可以選擇的藥物，只是它的地位有所下降(從2005年---2010年CPR指南都未推舉)胺碘酮胺碘酮能夠有效地掌握惡性心律失常的發作胺碘酮削減心律失常死亡和總死亡率可以削減心衰病人的死亡率靜脈胺碘酮可用于急診室性心律失常的治療，格外是伴有心肌缺血和心功能不全者。NEnglJMed2002;346ALIVE試驗討論結果：胺碘酮應用適應癥主要是用于反復發作的持續室速/室顫。

——胺碘酮終止持續室速發作的效果文獻報告結果不一，總的來說不太好

——主要療效體現在增強電復律的效果和預防發作上電除顫無效的情況下使用胺碘酮增強除顫效果的做法（300mg，一次快速靜注）口服明確有效但因維持量過小而復發者，靜脈胺碘酮可用于急性再負荷胺碘酮胺碘酮不宜用于沒有器質性心臟病的室早，短陣室速。特發性室速一般也不宜首選胺碘酮。不論那種心律失常，如果有心功能不全，胺碘酮可以作為首選的藥物治療。胺碘酮靜脈胺碘酮的用法靜脈胺碘酮肯定要實行負荷量加維持量的方法靜脈負荷量3～5mg/kg，稀釋后10分鐘以上緩慢靜注。如果需要，15～30分鐘后或以后需要時可重復1.5～3mg/kg靜脈維持量應在負荷量之后立即開頭，開頭劑量1.0～1.5mg/分。以后依據病情減量。簡略要依據病情決定靜脈維持最好不超過3～4天。但少數頑固室速病例可能需要更長的時間胺碘酮靜脈胺碘酮的劑量文獻報告靜脈胺碘酮的劑量不一，一般認為每日總量1200mg是比較合適的劑量有人在臨床實踐中已經突破了這一限制，第一天的平均劑量達到1586mg。最大劑量不超過2000mg此種用法仍很平安，沒有增加心動過緩，低血壓或QT延長等副作用只要病情需要，在嚴密觀察下可以使用大劑量靜脈胺碘酮。胺碘酮關于頑固室速