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一、醫療安全指標

1、年內醫療事故為0。此項責任科室不歸醫務科。

2、關于醫療風險防范：

⑴、醫療、醫技及相關科室必須圍繞醫療質量保障工作的大原則，建立、完善并落實各項規章制度。各科室、各環節之間應相互配合，并嚴格執行首診負責制。⑵、嚴格落實醫患溝通制度，加強對低收入、有不滿情緒、對治療期望值過高、發生院內感染、需使用貴重自費藥品或材料、艾滋病或其它傳染病患者等重點病人的關注與溝通。

⑶、合理使用藥物，注意藥物的配伍禁忌和毒副作用。使用抗菌藥物要有指征，預防性應用抗菌藥物要符合使用原則。嚴格抗菌藥物分級使用原則，禁止將奎諾酮類藥物用于18歲以下人群。

⑷、要嚴格按照《病歷書寫基本規范》及相關要求書寫病歷，嚴禁涂改、偽造、隱匿和銷毀病歷。科主任要對病歷終末質量負責，主管醫師要對運行病歷質量負責。病區質控醫師及質控護士必須及時檢查病歷書寫質量。避免患者及親屬接觸、翻閱病歷，以免造成丟失和涂改以致責任不清。⑸、對重點部門、關鍵環節和薄弱環節加強管理，認真檢查，進行風險防患。涉外醫療或外請專家，必須按照衛生部《醫師外出會診管理暫行規定》，履行相關手續。⑹、嚴格落實“三級醫師查房制度”疑難病例討論制度、手術分級管理制度等醫療核心制度，切實保障醫療安全。

三、藥品收入占業務收入比例控制指標

聯合藥劑科定期開展抗菌藥物合理使用檢查、獎懲、評價（具體措施由藥劑科提供）。

五、實施臨床路徑管理病種指標

1、每月召開臨床路徑管理工作小組會議，各科個案管理員均須參加，匯報上月臨床路徑工作情況存在的問題，及時予以解決。

2、各科個案管理員每月按時填寫《信陽市中心醫院臨床路徑管理信息報表》對完成情況進行監控，對未完成科室進行分析解決問題，予以整改。

六、診療服務指標

1、實施三級質控，由科室完成基本質控。

2、醫院醫療質量控制辦公室每月對運行病歷進行檢查、督導、評價、獎懲。

3、由院質控室進行終末質控。

4、加強醫師業務知識培訓，提高臨床合理用藥水平。尤其要對《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等法律法規的培訓學習，并嚴格進行考試考核合格，使其做到透徹掌握、熟練運用。

5、加強處方點評工作力度，落實處方點評規范。擴大處方抽查范圍和數量，力爭使每位醫師的處方都能得到點評，不留死角。

6、對經常出現不合格處方的醫師進行重新培訓，并進行考試考核。

7、通過病歷、核心制度檢查，對各類醫患溝通告知情況進行檢查、督導、獎懲。

8、把微生物檢驗樣本送檢率作為臨床藥師督導和抗菌藥物合理應用督導的必查項目進行檢查、督導、評價。

9、加強會診和轉診管理，完善各種術前檢查，縮短術前住院天數。

10、落實臨床路徑和抗菌藥物合理運用，康復期病人可以轉往社區醫

或其他醫院康復，以縮短平均住院日，提高病床周轉次數。

11、對床位使用率超過93%的科室進行督導、警示；對超過110%的科室進行通報批評，必要時提交院辦公會研究處理。

12、a、預約診療不屬于醫務科職能范圍；

b、對口腔科、產科檢查及術后病人復查，醫務科將以“醫務科通知”的形式制定規范，促其達標。

七、履行公共衛生職責指標

完成突發事件醫療救治等政府指定性任務100%：

1、制定醫療救治預案及應急救治流程，成立醫療救治預備隊。

2、對應急救治隊伍進行相關培訓，提高應急救治意識和醫療救治水平。

3、樹立大局意識，救治隊員通訊工具24小時開通，應急狀態下必須無條件服從應急救治辦公室調配。

九、臨床科研及科技創新

1、醫院每年開展新業務新技術不少于10項；醫院發表省級以上論文每100張床位不少于3篇，發表國家級核心期刊每100張床位不少于1篇：

2、在歷年來實施雙優獎的基礎上，制定《關于印發的通知》，對申報條件和獎勵項目及金額進行調整，用于進一步激勵臨床醫務人員開展新技術新業務。

3、在雙優獎申報及評審中，嚴格依據公平、公正、公開原則，對難度大、創新性強、技術含量高的項目充分予以肯定和獎勵。

2021年醫務科醫療質量管理指標目標

管理責任分工采取的措施

一、醫療安全指標

1、年內醫療事故為0。此項責任科室不歸醫務科。

2、關于醫療風險防范：

⑴、醫療、醫技及相關科室必須圍繞醫療質量保障工作的大原則，建立、完善并落實各項規章制度。各科室、各環節之間應相互配合，并嚴格執行首診負責制。

⑵、嚴格落實醫患溝通制度，加強對低收入、有不滿情緒、對治療期望值過高、發生院內感染、需使用貴重自費藥品或材料、艾滋病或其它傳染病患者等重點病人的關注與溝通。

⑶、合理使用藥物，注意藥物的配伍禁忌和毒副作用。使用抗菌藥物要有指征，預防性應用抗菌藥物要符合使用原則。嚴格抗菌藥物分級使用原則，禁止將奎諾酮類藥物用于18歲以下人群。⑷、要嚴格按照《病歷書寫基本規范》及相關要求書寫病歷，嚴禁涂改、偽造、隱匿和銷毀病歷。科主任要對病歷終末質量負責，主管醫師要對運行病歷質量負責。病區質控醫師及質控護士必須及時檢查病歷書寫質量。避免患者及親屬接觸、翻閱病歷，以免造成丟失和涂改以致責任不清。

⑸、對重點部門、關鍵環節和薄弱環節加強管理，認真檢查，進行風險防患。涉外醫療或外請專家，必須按照衛生部《醫師外出會診管理暫行規定》，履行相關手續。

⑹、嚴格落實“三級醫師查房制度”疑難病例討論制度、手術分級管理制度等醫療核心制度，切實保障醫療安全。

二、藥品收入占業務收入比例控制指標

聯合藥學部定期開展抗菌藥物合理使用檢查、獎懲、評價（具體措施由藥劑科提供）。

三、實施臨床路徑管理病種指標

1、每月召開臨床路徑管理工作小組會議，各科個案管理員均須參加，匯報上月臨床路徑工作情況存在的問題，及時予以解決。

2、各科管床醫師每月按時填寫《陽煤集團總醫院臨床路徑開展情況調查表》對完成情況進行監控，對未完成科室進行分析解決問題，予以整改。

四、診療服務指標

1、實施三級質控，由科室完成基本質控。

2、醫院醫務科每月對運行病歷進行檢查、督導、評價、獎懲。

3、由病案室對歸檔病歷進行終末質控。

4、加強醫師業務知識培訓，提高臨床合理用藥水平。尤其要對《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等法律法規的培訓學習，并嚴格進行考試考核合格，使其做到透徹掌握、熟練運用。

5、加強處方點評工作力度，落實處方點評規范。擴大處方抽查范圍和數量，力爭使每位醫師的處方都能得到點評，不留死角。

6、對經常出現不合格處方的醫師進行重新培訓，并進行考試考核。

7、通過病歷、核心制度檢查，對各類醫患溝通告知情況進行檢查、督導、獎懲。

8、把微生物檢驗樣本送檢率作為臨床藥師督導和抗菌藥物合理應用督導的必查項目進行檢查、督導、評價。

9、加強會診和轉診管理，完善各種術前檢查，縮短術前住院天數。

10、落實臨床路徑和抗菌藥物合理運用，康復期病人可以轉往社區醫

或其他醫院康復，以縮短平均住院日，提高病床周轉次數。

11、對床位使用率超過95%的科室進行督導、警示；對超過110%的科室進行通報批評，必要時提交院辦公會研究處理。

12、a、預約診療不屬于醫務科職能范圍；

b、對口腔科、產科檢查及術后病人復查，醫務科將以“醫務科通知”的形式制定規范，促其達標。

五、履行公共衛生職責指標

完成突發事件醫療救治等政府指定性任務100%：

1、制定醫療救治預案及應急救治流程，成立醫療救治預備隊。

2、對應急救治隊伍進行相關培訓，提高應急救治意識和醫療救治水平。

3、樹立大局意識，救治隊員通訊工具24小時開通，應急狀態下必須無條件服從應急救治辦公室調配。

第三篇：2021（分工）目標管理與績效考核十大指標2021年二級以上醫院

目標管理與績效考核“十大指標”

（各項任務的主管院長和對應責任科室）2021-4-20

一、平安醫院建設指標

尉建華院長

1.推進平安醫院建設，實行“一把手”負責制。設立醫患關系辦公室或投訴管理部門并實行首訴負責制，患者投訴按時處理反饋率100%。---------------------黨辦、醫患關系科。

2.配合公安機關設立警務室，社會影響惡劣的涉醫事（案）件為0，媒體對涉醫事件惡意炒作為0。-----保衛科、宣教科。

3.開展第三方調解，實施醫療風險金制度或醫療責任保險。---醫患關系科。

4.醫院全年無安全事故（醫療事故數為0、輸血安全事故為0、醫院感染暴發事件為0、火災等意外事件為0）。

---------------------------醫務科、院感辦、保衛科。

二、醫護人員配置指標

李任增院長

5.醫院規模適宜，床位與職工比例符合標準要求（預編?1988?92號）。-------------------------人事科。

6.醫護隊伍結構合理，醫院護士總數達到衛生技術人員的50%，醫護比1∶2，臨床一線護士占全院護士比例≥95%，病房實際開放床位與病房護士之比≥1∶0.4。---------人事科。

7.重癥醫學科醫師數與床位數之比≥0.8∶1，護士數與床位數之比≥3∶1。----------------------------人事科。

三、合理用藥指標

蘇東寧主席李任增院長

8.抗菌藥物品種。三級醫院≤50種，二級醫院≤35種。----------------藥劑科。

9.開展處方點評，處方合格率≥95%，麻醉處方合格率100%，門診患者抗菌藥物處方比例≤20%，住院患者抗菌藥物使用率≤60%。--------------藥劑科。

10.i類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%。--------------藥劑科。

11.接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率≥30%。-----------------------醫務科。

12.抗菌藥物占藥品收入比例≤20%。---------藥劑科。

13.二、三級綜合醫院藥占比＜43%；

二、三級專科醫院藥占比。腫瘤醫院和傳染病醫院＜49%；精神病專科醫院＜47%；心血管病醫院（含胸科醫院）＜45%；婦幼保健院（包括兒童醫院）＜39%；口腔醫院＜30%。------------------藥劑科。

四、基本藥物指標

蘇東寧主席

14.按照新版《國家基本藥物目錄》，基本藥物使用比例三級醫院達到25%-30%，二級醫院達到40%-50%，縣級醫院綜合改革試點縣的二級醫院達到50%。------------藥劑科。

五、規范化診療指標

李光明院長李任增院長

15.手術、麻醉、輸血、特殊檢查、特殊治療等履行患者告知率100%。-------------------醫務科。

16.實施臨床路徑管理。-------醫務科。

三級綜合醫院＞20個專業、＞50個病種，至少包括心血管介入、神經血管介入、骨關節植入治療和腫瘤性疾病等病種。

二級綜合醫院＞15個專業、＞30個病種，至少包括心血管內科、神經內科、骨科、腫瘤科主要病種。

二、三級專科醫院＞10個病種，應包括各專科主要病種。縣（市）二級醫院實施臨床路徑管理病例數應達到年度本院出院病例數50%，其余二級以上醫院實施臨床路徑管理病例數應達到年度本院出院病例數30%。

17.認真落實同級醫療機構醫學檢驗、影像檢查結果互認制度。---------------------------檢驗科、放射科。

18.大型設備檢查陽性率（ct、mri、ect、超聲等）≥70%（健康體檢除外）。----------------功能科、放射科。

19.二、三級醫院開展優質護理服務示范病房數量達到100%。----------------------------護理部

六、改善醫療服務指標李任增院長

20.全面實施改善醫療服務行動計劃，認真落實《醫療機構從業人員行為規范》、《河南省醫療系統“以病人為中心”優質服務60條》，有細化措施、有考評、有成效。------黨辦。

21.開展預約診療服務，三級醫院納入省級118114預約掛號平臺，鼓勵二級醫院參加；鼓勵醫院開展多種形式預約服務。

------門診部。

22.三級醫院城市社區轉診預約占本地門診就診量的比例達到20%，本地患者復診預約率達到50%，其中口腔科、產前檢查、術后病人復查等復診預約率達到60%。------門診部。

23.擇期手術患者術前平均住院日≤3天。-----病案室。

24.平均住院日。三級綜合醫院≤12天，二級綜合醫院≤10天；腫瘤醫院、精神病醫院、婦幼保健院（含兒童醫院）、心血管病醫院、胸科醫院、傳染病醫院應分別小于20天、44天、14天、15天、20天、24天。------病案室。

25.病床周轉次數。三級綜合醫院≥23次/年；二級綜合醫院≥28次/年。腫瘤醫院、精神病醫院、婦幼保健院（含兒童醫院）、心血管病醫院、胸科醫院、傳染病醫院應分別大于16次／年、9次／年、22次／年、15次／年、16次／年、15次／年。--------病案室。

26.二、三級醫院床位使用率≤93%，杜絕過度加床現象。

--------病案室。

七、承擔對口支援、公共衛生及政府指令性任務指標尉建華院長李任增院長

27.落實對口支援任務，受援縣醫院達到二級甲等醫院水平；受援鄉鎮醫院達到一級甲等醫院水平。--------醫務科。

28.傳染病報告率100%；完成突發事件醫療救治等任務100%。---------防保科、醫務科。

29.完成政府指令性任務100%。--------醫務科。

八、醫院經濟管理及醫療費用控制指標

李任增院長

30.嚴格執行國家和我省有關醫院財務管理的法規和制度，經濟運行管理規范，無違規違紀行為。-------財務科。

31.本級財政經常性補助收入占醫院（公立醫院）總收入的比例高于全國同級別醫院的平均水平，并呈上升趨勢。

-------財務科。

32.門診和住院次均醫療費用不高于全國同級別醫院平均水平，醫療費用增長幅度不高于全國gdp增長水平。--財務科。

33.公立醫院資產負債率低于全國同級別醫院平均水平，且呈下降趨勢。-------財務科。

九、臨床重點專科建設及科技創新指標李任增院長

34.有重點專科建設發展規劃，年度建設重點專科≥3個。重點專科診療能力居區域前列。-------------------醫務科。

35.三級醫院年度開展新業務、新技術≥10項，科研成果≥3項，省級以上論文每100張床位≥3篇，國家核心期刊或sci文章每100張床位≥1篇。二級醫院年度開展新業務、新技術≥5項，省級以上論文每100張床位≥3篇。---醫務科。

十、黨風廉政建設及行風建設工作指標李光明院長蘇東寧主席

36.嚴格實行院務公開制度和醫德醫風考評制度，有方案、有考核。---------黨辦。

37.全院規模醫德醫風教育學習次數≥4次。加強法律法規和《醫療機構從業人員行為規范》學習，覆蓋面達到100%。

---------黨辦。

38.認真落實《加強醫療衛生行風建設“九不準”》，醫務人員知曉率100%；廉潔行醫，拒收紅包；重大醫藥領域商業賄賂案件為0。----------紀檢。

39.新聞媒體正面宣傳≥12次。---------宣教科。

40.建立患者回訪和醫療服務社會調查制度，努力提高社會和患者滿意率。-----護理部。

41.高度重視糾風案件線索，避免影響行業形象惡性事件發生。----------紀檢。

第四篇。三好一滿意十大指標整改措施（院感、醫院感染管理科）加強領導，明確職責。

我院按照創二級甲等優秀醫院的管理要求，院長下狠心，親自抓，科主任積極配合。制定了各項醫院感染管理制度、工作計劃、醫院感染管理人員及相科室職責、重點科室院感質量考核標準。在院感科的指導和督促下，各科室認真落實院感質量考核標準，對檢查中發現的問題，做到：事情不清楚不放過、原因不查明不放過、責任人不明確不放過、當事人未受到教育不放過、整改措施不落實不放過。形成了人人重視、環環相扣、處處落實的良好氛圍。醫院將院感質量考核內容和監測結果納入醫療質量考核范疇，定期總結和分析考核中發現的問題，提出改進意見，并進行獎懲。

加強重點科室、重點環節的管理

加強對感染科室、icu、口腔科、消毒供應室、手術室、檢驗科、合理應用抗生素、醫療廢棄物處理、醫務人員的手等重點科室、重點環節、重點部位的管理，有針對性地制定管理措施和控制方案，做到布局合理、流程順暢，做到抗生素應用盡量以藥敏試驗為指導，避免經驗用藥，嚴格執行消毒、滅菌技術規范等。同時重點環節必須做到重點檢查和督導，以保證各項控制措施的落實。

嚴格執行無菌操作技術

接觸、診療、護理患者前要嚴格洗手，接觸患者黏膜和呼吸道分泌物時要戴手套。吸痰、霧化吸入、呼吸機應用、氧氣吸入等操作時，要嚴格各種管道的消毒滅菌。做好共用器具的終末消毒。防止病原菌通過管道直接吸入。

加強院感知識的培訓，提高認識。

科室領導帶頭學習更新觀念，不斷提高對醫院感染管理監控的認識，增強做好此項工作的緊迫感和責任感。重視科室感染質控人員的培養，加強臨床科室人員對消毒隔離知識的學習和無菌技術的操作，參加院感小組開展每月1次的院感知識學習，月底考核時以提問形式考核，使院感知識培訓落到實處。本院專職管理人員對醫務人員講座1次及手衛生與醫院感染專題培訓1次。完成實習人員、新聘等新來院工作人員醫院感染防控知識的崗前培訓。將醫院感染管理落實到實處。使職工認識到醫院感染管理歸根到底是對“人”的管理，只有人的認識到位了，才能保證各項規章制度的落實。

加強感染病例監測，及時報告。

醫院組織各臨床醫生認真學習《醫院感染監測報告制度》、《住院醫師在醫院感染管理中的職責》，增強對感染病例及時上報的意識。規范醫院感染病例上報程序