精品文檔-下載后可編輯兒童急性特發性血小板減少性紫癜不同治療方案療效及預后因素研究【摘要】目的分析兒童急性特發性血小板減少性紫癜(ITP)不同治療方案的療效,并探討影響其遠期預后的主要因素。方法分析2022年1月至2022年12月就診于我院的72例兒童急性ITP患兒的不同治療方案的近期療效,并分析相關因素與患兒遠期預后的關系。結果①潑尼松組顯效率66.6%,有效率78.6%;無效9例(21.4%);而丙種球蛋白組(丙球組)顯效率90.0%,有效率96.7%,無效1例(3.3%);丙球組的近期療效明顯優于丙球組(P0.05);④Logistic回歸分析顯示:患兒起病至開始治療的時間、治療后血小板開始上升的時間和血小板恢復正常的時間是影響預后的相關因素。結論對于兒童急性ITP患者應該早發現、早診斷、早治療,特別是早期應用丙種球蛋白,可明顯促進血小板的早期恢復,減少轉為慢性ITP的可能性,應該作為一線治療藥物。

【關鍵詞】兒童;特發性血小板減少性紫癜;治療;預后

Theefficiencyofdifferenttherapyonacuteidiopathicorimmunethrombocytopenicpurpuraanditsrelevantprognosticfactorsinpediatricpatients

HUANGXiao-hong.DepartmentofPediatrics,BoaiHospitalofZhongshancity,Zhongshan528400,China

【Abstract】ObjectiveToexploretheefficiencyofdifferenttherapyinpediatricpatientswithacuteidiopathicorimmunethrombocytopenicpurpura(ITP)andinvestigateitsrelevantprognosticfactors.MethodsDataof72pediatricpatientswithacuteITPwhohadadmittedtoourhospitalfromJanuary1,2022toDecember31,2022wereanalyzed.Thepatientsweredividedintotwogroups:humanimmunoglobulinforintravenousinjection(IVIG)groupandprednisone(Pred)group,accordingtothetreatmentprotocolswhichpatientshadaccepted.Wecomparedtheearlyefficiencyofthetwotherapiesandanalyzeditsrelevantprognosticfactors.Results1.TheexcellencerateandtheeffectiverateinPredgroupwas66.6%and78.6%,respectively;andtheseinIVIGgroupwas90.0%and96.7%,respectively.SotheIVIGgroupwasmoreefficientthanthePredgroupinthepatients′earlyreaction.2.InIVIGgroup,timetoplateelevation,timetoattainingthemaximumofplateandtimetoplatenormalizationwereallshorterthantheseinPredgroup,whiletheplatelevelatthe7dayoftreatmentwashigherthanitinPredgroup,whichexhibitthesuperiorityofIVIGintheearlyevaluationofplate.3.Afteramedianfollow-upof56months(range:12～70months),atotalof60patientswerecuredand12patientsconvertedtochronicITP,andtherewasnostatisticdifferenceinthepatients′prognosis(P>0.05)betweenthetwogroups.4.Thelogisticregressionanalysisdemonstratedthattimetoacceptingtreatment,timetoplateelevationandtimetoplatenormalizationwereallassociatedwithpatients′prognosis.ConclusionInpediatricpatientswithacuteITP,earlydiagnosisandtreatmentwereveryimportant,especiallytheearlyuseofIVIG,whichcouldevaluatethelevelofplaterapidlyandreducetheconvertratioofchronicITP.

【Keywords】Pediatric;Immunethrombocytopenicpurpura;Therapy;Prognosticfactor

急性特發性血小板減少性紫癜也稱免疫性血小板減少性紫癜(idiopathicorimmunethrombocytopenicpurpura,ITP),是兒童時期最常見的出血性疾病。國外統計每年兒童ITP的發病率4.8/10萬[1],國內統計顯示ITP占兒童出血性疾病的25.1%?；純号R床上多以皮膚黏膜出血為癥狀,血常規檢查可發現血小板明顯減少。80%的患兒發病前2周有上呼吸道感染(尤其是病毒感染)史,少數患兒原因不明。部分急性ITP可轉為慢性ITP,此類患兒常反復發作,遷延不愈,嚴重危害兒童的健康;而目前有關影響兒童ITP預后的因素尚不十分明確[2,3]。為了分析兒童ITP的治療情況,并探討相關的預后因素,本文回顧性分析了2022年1月至2022年12月于我院診斷為ITP的患兒72例,現將結果報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇我院兒科2022年1月至2022年12月臨床資料兒童急性ITP病例72例,符合張之南《血液病診斷及療效標準》[4]。其中男40例,女32例;發病年齡介于1月至13歲之間,中位年齡64個月。患兒發病2周前有病毒感染史者58例,無明確病毒感染史者14例。

1.2血象及骨髓象患者就診時中位血小板數為32(2-78)×109/L,中位血紅蛋白值為118(82-132)g/L,中位WBC數為8.95(3.1-22.6)×109/L;共65例患者進行了骨髓檢查,全片巨核細胞數為中位數189(8-789)個,原始和幼稚巨核細胞比例中位值為48%(29%~86%)。根據2022年國際兒童ITP研究組(IntercontinentalChildrenITPStudyGroup,ICIS)的分級標準[5],Ⅰ級16例;Ⅱ級53例,Ⅲ級3例。

1.3治療情況全部患者根據治療方式的不同分為:單純應用腎上腺皮質激素組(皮質激素組)42例,靜脈大劑量丙種球蛋白組(丙球組)30例。具體用法為:丙種球蛋白0.4g/(kgd)靜脈滴注×5d,期間不使用腎上腺糖皮質激素。皮質激素組予口服潑尼松1～2mg/(kgd),總療程3～4周。

1.4療效判定和隨訪每周常規進行血常規檢查2次,參照張之南《血液病診斷及療效標準》[4]進行療效判定:分為顯效、良效、進步和無效。全部患兒隨訪至2022年8月,根據患者隨訪時的情況分為治愈組和未治愈組進行預后分析。

1.5統計學處理統計分析計量資料采用t檢驗,分類資料采用χ2檢驗。按治愈與未治愈分組,分別比較兩組患兒性別、年齡、起病至開始治療時間、是否有病前感染、起病時白細胞、血紅蛋白、血小板、巨核細胞數、原始及幼稚巨核細胞百分數、血小板開始上升時間、第7天血小板水平、血小板恢復正常時間之間的區別。Logistic回歸對上述因素進行分析,判斷影響ITP患兒預后的有關因素。統計分析采用SPSS10.0統計軟件完成。

2結果

2.1不同治療組治療前一般情況比較:兩組患兒在性別、年齡、病程,治療前血象及骨髓象等方面兩組具無明顯差異。

2.2不同治療組療效比較兩組患者療效比較見表1。

不同治療組血小板開始上升,第7天血小板水平,血小板恢復正常和血小板達峰值的時間的結果統計如表2

2.3全組患者中位隨訪56(12~70)個月,治愈患者60例(其中潑尼松組35例,丙球組25例),轉為慢性12例;不同治療組遠期預后之間無明顯差異(P>0.05)。

2.4預后因素分析Logistic回歸分析結果顯示:不論何種治療組,患兒性別、年齡、有無感染病史、起病時白細胞、血紅蛋白、血小板、巨核細胞數、原始及幼稚巨核細胞百分數對預后無明顯影響,而起病至開始治療時間、血小板恢復正常的時間和血小板恢復正常時間均與患者的預后相關(具體結果見表3)。

3討論

在兒科血液病中,ITP是常見病和多發病,其病因與自身免疫有關。研究證實該病是由于病毒感染引起的免疫性疾病,病毒感染可引起機體免疫紊亂,產生血小板抗體,血小板破壞加速導致患兒外周血小板數量減少,而血小板恢復得越晚,患者可轉變為慢性ITP的可能性越大。因此及早治療非常必要,而早期提高血小板是關鍵。

在ITP的治療中,不管是急性ITP還是慢性ITP,在行骨髓檢查排除其他疾病后腎上腺糖皮質激素可作為首選,不但可以改善出血癥狀,而且可改善巨核細胞的成熟障礙,一般來說,潑尼松是首選之一。本組30例患兒使用常規劑量潑尼松3～4周,顯效率66.6%,有效率78.6%,療效與國內外文獻一致[1-3]。

關于靜脈丙球提升ITP患兒血小板的機制,目前認為是單核-巨噬系統封閉學說,即增加的血清IgG與血小板結合的IgG競爭單核細胞Fc受體,造成Fc受體與血小板結合力降低,從而使血小板破壞減少,其次IVIG可抑制血小板抗體的產生,也是發揮療效的重要機制。本項研究顯示靜脈丙球治療兒童TIP,不但用藥后的反應率和療效優于常規潑尼松,而且在血小板回升時間、近期血小板升高幅度等方面明顯優于潑尼松。馮永旗[6]等的研究也有類似結論。因此,靜脈丙球的治療大大降低了ITP急性期出血的危險性,當發生難以控制的出血危及生命以及需緊急手術時丙球治療尤為適用。另外,對一些用糖皮質激素無效的急性ITP,用丙球?？墒盏搅己玫寞熜?。

經過對本組72例ITP患兒隨訪資料進行分析,結果表明ITP患兒的預后與多種因素有關。其中患兒從出現臨床癥狀到開始治療的時間與預后有關。就診時間越延遲,轉慢性的可能性越太。故此時間可作為判斷患兒預后的因素之一。Eden[7]等也觀察到類似結果,因此早期診斷、早期治療成為改善預后的措施之一。目前常用于治療ITP的藥物有腎上腺皮質激素、丙種球蛋白、免疫抑制劑等。這些藥物尤其是聯合應用時可以縮短ITP患兒急性期血小板恢復正常的時間,但關于ITP治療的療程目前尚不明確,尤其是如果過長使用糖皮質激素可能導致患兒罹患柯興氏綜合征,影響患兒的正常生長發育,誘發或加重感染等,應當引起我們的重視。同時,筆者分析結果表明,選用何種治療方式對患兒的遠期預后無影響。另外,患者激素治療4周時的血小板計數若尚未升至正常則提示預后不良。Robh[8]等研究289例患兒表明,治療后的血小板數和血小板恢復正常的時間可作為預測慢性化的指標,治療反應時間越長,慢性化的可能性大,本項研究結果與其一致。而且本項研究還發現血小板開始上升的時間也和預后有關,血小板開始上升的時間和血小板升到正常的時間越長,則提示預后越不佳,轉慢性的可能性越大。

因此,對于兒童ITP患者應該早發現、早診斷、早治療,特別是早期應用丙種球蛋白,可以及時控制出血,明顯促進血小板的早期恢復,同時考慮到長期應用糖皮質激素對患兒潛在的不良影響,在治療中應當首先考慮應用丙種球蛋白,從而最大程度地改善患兒的預后。

參考文獻

[1]ZellerB,RajantieJ,Hedlund-TreutigerI,etal.ChildhoodidiopathicthrombeytopeniepurpuraintheNordiccountries:epidemiologyandpredictorsofchronicdisease.AetaPaediatr,2022,94(2):178-184.

[2]李婉麗,鄭敏翠,宋國才,等.兒童特發性血小板減少性紫癜預后影響因素分析.中國新醫藥雜志,2022,3(4):46-47.

[3]馬廣偉,岳智慧,孫良忠,