經典word整理文檔，僅參考，轉Word此處可刪除頁眉頁腳。本資料屬于網絡整理，如有侵權，請聯系刪除，謝謝！附表9登記號(醫療機構代碼)年月日字（號中華人民共和國衛生部制-11-填表說明封面的填寫1、此表為醫療機構向登記機關申請《醫療機構執業許可證》時專用。23、組建負責人：指醫療機構現任負責人。4、登記號：即醫療機構代碼。按照衛統發（1991）第6號文件《衛生單位名稱代碼及數12位碼外，其他醫療機構為18位碼。5、申請日期：指注冊書上交衛生行政主管部門的日期。6、批準文號：由省、各市（地）衛生行政主管部門統一編號填寫。二、醫療機構簡況的填寫：1、醫療機構名稱：指經由衛生行政主管部門核準的醫療機構全稱。醫療機構的名稱應35號令《醫療機構管理條例實施細則》2、醫療機構性質：只能填一個。3、所有制形式：在后面括號中填寫應選項的號碼，只能填一個。4、隸屬關系：在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個，所選項目需根據設23不能籠統地劃歸其他類（9）中。5、醫療機構類別：只能填一個。6、醫療機構等級：已參加醫院評審的醫療機構填寫評審結果，尚未評審的醫療機構填7、設置單位：指本醫療機構的上級主管單位或醫療機構的投資人。8、設置單位性質：只能填一個。9、主管單位名稱：即設置單位或系統內衛生主管部門的名稱。10、服務對象：只選擇一項填在括號中。況；醫療機構若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人情況及本醫療機構主要負責人情況。其中出生年月日欄，應將日期也填報上，專業欄填寫所修專業，不要填工作科室專業名稱。12、占地面積：按土地使用證面積填寫，如無土地使用證，按實際占用數填寫。13、資金總計：固定資金加流動資金，應與月報表中的資金占用額一致。-12-14、固定資金：月報表中的固定資產加待處理固定資產盤虧。三、診療科目的填寫：在診療科目代碼前的□內用劃√方式填報，醫療機構凡在某一級科目下設二級學科（專業組）的，應填報至所列二級科目；未劃分二級學科（專業組）的，只填報到一級診療科目。如分二級科目的，一定要先將一級科目劃√。在某科目下只開展門診服務的，應在備注欄注明“門診”字樣。只開展專科病診療的機構，應填報專科病診療所屬的科目，并在備注欄注部分醫療機構（如中小學、幼兒園衛生室）無醫生有護士的填報預防保健科；有醫生但未分專科的，填報全科醫療科。四、人員情況的填寫：在每項空格中填寫相應項目的人數。各科人員數填寫完后，認真核對，合計準確。1、職工總數：按支付工資的職工（固定工、合同工）統計。包括醫院等衛生機構中的幼兒園、托兒所、藥廠等附屬機構的職工。不包括臨時工，計劃外用工，離、退休人員；也不包括獨立核算、自負盈虧的服務公司職工。醫學院校教育編制主要工作在附屬醫院的人員后勤人員數”之和。2、人員分類：醫療機構的人員按現任職務劃分（通過考核及晉升，技術職稱與職務應3之和。農村醫療機構需填上鄉村醫生、村衛生員數。4中相應項目。但其人員數不統計在職工總數中。5檢疫員、消毒員、理療員、營養員、婦幼保健員、接生員等初級衛生技術人員和中醫學徒。6室、人保科、醫教科、護理部、總務科）的各級管理人員按職稱分類計入“管理人員”的各項中，設備科的工程技術人員和財務人員除外。78治療人員。五、儀器設備的填寫：“普通設備”按醫療機構基本標準的醫療設備標準逐項填寫，只填名稱，不要填數量。-13-六、業務工作概況的填寫：1、出院人數：指所有住院后出院的人數。2365天或是366天）除所得的商數。3、實際占用總床日數：指各院各科每日夜晚12點鐘實際占用病床數（即每日夜晚12點鐘的住院人數）的總和。包括實際占用的臨時床在內。病人入院后于當晚12點鐘以前死亡或因故出院的病人，亦應作為“實際占用總床日數”一天進行統計，同時亦應統計“出院者占用總床日數”一天，入院及出院人數各一人。4、實際開放總床日數：指本年內各科每日夜晚12點鐘開放病床數之總和，不論該床是否被病人占用，都應計算在內。包括因故（如消毒、小修理等）暫時停用的病床，不包括因醫院病房擴建、大修理或粉刷而停用的病床。5、出院者占用總床日數：指出院者住院日數的總和。6、床位周轉次數計算公式：出院人數/平均開放病床數7、出院者平均住院日計算公式：出院者占用床日數/出院人數8、床位使用率（%）計算公式：實際占用總床日數/實際開放總床日數9、國家撥款中：經常性撥款指財政撥給醫院的差額補助；專款指財政專項撥款。10、業務收入：指醫院的收入合計，含醫療、藥品、試劑和其它收入。、業務補助和專項補助：指工業及其它部門舉辦的醫療機構中，由主辦單位撥給的業務性補助和專項補助經費。12、集資：指醫療機構以各種名義集資款。13、貸款：指醫院向銀行或向財政貸、借入的資金。14、收入來源的其它收入包括專用基金中的藥品優惠價收入。15、檢查費：包括檢查收入、放射收入、化驗收入。16、門診收入分類中各欄相加應等于決算報表中門診藥品收入之和，未單獨立項的收入均列入其它欄。17、住院收入分類中各欄相加應等于年終決算報表中住院收入加住院藥品收入之和。未單獨立項的收入均列入其它欄。18、診療費：指新醫療收費標準中的門診、住院診療費收入。19、基本工資：工資目開支的工資。20、獎金補貼：指各類獎金支出及業余醫療補貼。21、藥品購置：指藥品費支出。22、設備購置：在專用基金、專項撥款中列支的各種設備購置費。23、消耗品購置：指衛生材料、其它材料、低值易耗品支出。-14-24、維修：指在專用基金、專項撥款中列支的各種維修費。25、其他：指補助工資－業余醫療提成＋職工福利＋公務費＋原材料＋業務費＋租賃費＋其他費用＋院長基金支出＋集體福利基金支出。26、平均每一門診診療人次醫療費（元）計算公式：/（上一年全年門診診療人次總數＋急診診療人次總數）門診醫療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等收入。27、平均每一出院者住院醫療費（元）計算公式：上一年全年出院者住院醫療費用總數（元）/上一年全年出院總人數住院醫療費用包括：床位費、藥費、手術費、檢查治療費等收入。28、出院者平均每天住院醫療費（元）計算公式：平均每一出院者住院醫療費（元）/出院者平均住院日七、提交文件、證件和上級主管部門意見的填寫表內只填寫目錄，具體內容用附件另附（用十六開紙大小）（一）申請執業登記提交的文件、證件：112、資信證明（由注冊的會計師事務所或審計師事務所出具，企事業單位下設醫療機構均23、醫療機構法定代表人或主要負責人簽字表（附表34、醫療機構法定代表人或者主要負責人任職證明（附件45、主要科室負責人名錄（內容為科室、姓名、性別、職稱、職務、學歷、身份證號碼）（附件56、醫療機構規章制度目錄（附件67、醫療機構建筑設計平面圖的復印件（附件78、房產證明或房屋租賃證明（附件8（二）上級主管部門簽署意見：由醫療機構的設置單位或系統內衛生主管部門填寫。八、審查意見以后各項由縣級以上衛生行政部門填寫。1、審查、主管領導意見依照登記注冊權限，醫療機構注冊書逐級上報衛生行政部門簽署意見，最后由相應的衛生行政部門作出審核、審查意見。2、核準登記事項核準藥品種類：不設床位的醫療機構由縣級衛生行政部門規定并進行核準。-15-醫療機構簡況醫療機構名稱登記號（醫療機構代碼）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□開業日期年月日醫療機構性質（1）政府辦非營利性（2）非政府辦非營利性（3）營利性所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他（）隸屬關系鄉（鎮）屬（7）村屬（8）其他醫療機構類別：（）（）醫療機構等級：設置單位：2）其它行政部門（3）事業（4）企業（5）社會團體主管單位名稱：（）（）（）人占地面積㎡建筑面積㎡建筑面積中業務用房面積-16-資金總計服務方式床位數備注萬元固定資金萬元流動資金萬元□門診□急診□住院□家庭病床□巡診□其他牙科診椅數請在□中劃“√”代碼□01、□02、診療科目預防保健科全科醫療科備注代碼診療科目小兒心臟病專業備注內科呼吸內科專業消化內科專業神經內科專業心血管內科專業血液內科專業腎病學專業內分泌專業免疫學專業變態反應專業老年病專業其他外科普通外科專業神經外科專業骨科專業泌尿外科專業胸外科專業心臟大血管外科專業燒傷科專業整形外科專業婦產科其他□12、口腔科婦女保健科□06、01□06、02□06、03□06、04□06、05□06、06青春期保健專業圍產期保健專業更年期保健專業婦女心理衛生專業婦女營養專業其他-17-□13、皮膚科皮膚病專科□07、01□07、02□07、03□07、04小兒傳染病專業小兒消化專業小兒呼吸專業□14、醫療美容科代碼□15、診療科目精神科備注代碼診療科目備注精神病專業精神衛生專業藥物依賴專業精神康復專業社區防治專業臨床心理專業司法精神專業其他傳染科其他結核病科地方病科腫瘤科急診醫學科康復醫學科運動醫學科職業病科職業中毒專業塵肺專業放射病專業物理因素損傷專業職業健康監護專業其他□51、民族醫學科維吾爾醫學藏醫學蒙醫學彝醫學傣醫學臨終關懷科特種醫學與軍事醫學科-18-其他麻醉科□52、中西醫結合科醫學檢驗科臨床體液、血液專業臨床微生物學專業臨床免疫、血清學專業□30、01□30、02□30、03人員情況（一）職工人數其中衛生技術人員數其他技術人員數行政后勤人員數-19-中藥主任中藥師副主任中藥師主管中藥師西藥主任西藥師副主任西藥師主管西藥師檢驗主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師人員主任護師主任技師主任技師中西醫其中：營養士結合醫師其他中醫研究人員教學人員研究員教授助理研究員實習研究員人員情況（二）管主任中醫師副主任中醫師主治中醫師中醫師中醫士-20-主任西醫師副主任西醫師主治西醫師理人員主任中藥師主行西藥師副主任西藥師主管西藥師主任護師主任技師其他技術人員無職稱人員技術人員其它人員高級職稱工人：康復治療人員：村衛生員：鄉村醫生：儀器設備情況-21-數量（10）Y—照相機（11）體外循環機（12）腹腔鏡（手術用）（13）碎石機（3）全身CT大型儀器設備（4）頭部CT（14）彩色多普勒成像儀（15）自動生化分析儀（10萬元以上）（7）500mAX光機（8）800mAX光機（9）1000mAX以上光機（17）環氧乙烷消毒設備（18）X—刀（19）眼科準分子激光治療儀普通設備注：普通設備欄如不夠，請自行另附頁。上一年度業務工作概況-22-實際占用實際開放總床日數總床日數服務量藥品費手術費掛號費診療費手術費床位費診療費藥品費□門診病人管理□病房醫囑管理□后勤管理□病案首頁管理□營養膳食管理□人事管理計算機應用□科研項目