病歷培訓課件三基第1頁，課件共174頁，創作于2023年2月●第一部分與病歷相關的法律法規、部門規章●第二部分病歷書寫基本規范●第三部分病案評價標準●第四部分病案缺陷在醫療糾紛中的表現第2頁，課件共174頁，創作于2023年2月第一部分與病歷相關的法律法規、部門規章第3頁，課件共174頁，創作于2023年2月

一、《中華人民共和國執業醫師法》

對病歷書寫的要求●第二十三條醫師實施醫療、預防、保健措施，簽署有關醫學證明文件，必須親自診查、調查，并按照規定及時填寫醫學文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫學文書及有關資料。醫師不得出具與自己執業范圍無關或執業類別不相符的醫學證明文件。第4頁，課件共174頁，創作于2023年2月●

第二十三條醫師在執業活動中，違反本法規定，有下列行為之一的，由縣級以上人民政府衛生行政部門給予警告或者責令暫停六個月以上一年以下執業活動；情節嚴重的，吊銷其執業證書；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）違反衛生行政規章制度或者技術操作規范，造成嚴重后果的；

（二）由于不負責任延誤急危患者的搶救和診治，造成嚴重后果的；

（三）造成醫療責任事故的；

（四）未經親自診查、調查，簽署診斷、治療、流行病學等證明文件或者有關出生、死亡等證明文件的；

（五）隱匿、偽造或者擅自銷毀醫學文書及有關資料的；

（六）使用未經批準使用的藥品、消毒藥劑和醫療器械的；

（七）不按照規定使用麻醉藥品、醫用毒性藥品、精神藥品和放射性藥品的

（八）泄露患者隱私，造成嚴重后果的

（九）……….第5頁，課件共174頁，創作于2023年2月

二、中華人民共和國侵權責任法

第七章醫療損害責任

第五十五條醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。第6頁，課件共174頁，創作于2023年2月

第五十六條因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫療措施。第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫療機構有過錯：（一）違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。

第7頁，課件共174頁，創作于2023年2月

第六十一條醫療機構及其醫務人員應當按照規定填寫并妥善保管住院志、醫囑單、檢驗報告、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫療費用等病歷資料。患者要求查閱、復制前款規定的病歷資料的，醫療機構應當提供。第六十二條醫療機構及其醫務人員應當對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應當承擔侵權責任。第六十三條醫療機構及其醫務人員不得違反診療規范實施不必要的檢查。第8頁，課件共174頁，創作于2023年2月三、《醫療事故處理條例》醫療事故：是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的事故。第9頁，課件共174頁，創作于2023年2月

第八條醫療機構應當按照國務院衛生行政部門規定的要求，書寫并妥善保管病歷資料。 因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。第九條嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。第十條患者有權復印或者復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛生行政部門規定的其他病歷資料。第10頁，課件共174頁，創作于2023年2月

●第二十八條醫療機構提交的有關醫療事故技術鑒定的材料應當包括下列內容：（一）住院患者的病程記錄、死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫師查房記錄等病歷資料原件；（二）…..；（三）搶救急危患者，在規定時間內補記的病歷資料原件(四)….(五)

……

在醫療機構建有病歷檔案的門診、急診患者，其病歷資料由醫療機構提供；沒有在醫療機構建立病歷檔案的，由患者提供。醫療機構無正當理由未依照本條例的規定如實提供相關材料，導致醫療事故技術鑒定不能進行的，應當承擔責任。第11頁，課件共174頁，創作于2023年2月●第十六條發生醫療事故爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄應當在醫患雙方在場的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復印件，由醫療機構保管。●第十八條患者死亡，醫患雙方當事人不能確定死因或者對死因有異議的，應當在患者死亡后48小時內進行尸檢;具備尸體凍存條件的，可以延長至7日。尸檢應當經死者近親屬同意并簽字。第12頁，課件共174頁，創作于2023年2月●第五十六條醫療機構違反本條例的規定，有下列情形之一的，由衛生行政部門責令改正；情節嚴重的，對負有責任的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分或者紀律處分．衛生行政部門并可以責令暫停6個月以上1年以下執業活動；情節嚴重的，吊銷其執業證書。

(一)未如實告知患者病情、醫療措施和醫療風險的；

(二)沒有正當理由，拒絕為患者提供復印或者復制病歷資料服務的；

(三)未按照國務院衛生行政部門規定的要求書寫和妥善保管病歷資料的；

(四)未在規定時間內補記搶救工作病歷內容的；

……………第13頁，課件共174頁，創作于2023年2月

四、《醫院投訴管理辦法（試行）》第二章醫患溝通第十五條醫患溝通中有關診療情況的重要內容應當及時、完整、準確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認。第14頁，課件共174頁，創作于2023年2月

五、《醫療機構病歷管理規定》(2013年版）

國家衛生計生委國家中醫藥2013年11月20日

2013版:分成7章，共32條，從總則、病歷的建立、保管、借閱與復制、封存與啟封、保存和附則等七個方面作了更為系統、清晰的規定。●

第一章

總則6（1-6）第二章

病歷的建立3（7-10）第三章

病歷的保管5（10-14）第四章

病歷的借閱與復制8（11-23）第五章

病歷的封存與啟封4（24-27）第六章

病歷的保存3（28-30）第七章

附則2（31-32）第15頁，課件共174頁，創作于2023年2月第四條

按照病歷記錄形式不同，可區分為紙質病歷和電子病歷。電子病歷與紙質病歷具有同等效力。第五條

醫療機構應當建立健全病歷管理制度，設置病案管理部門或者配備專(兼)職人員，負責病歷和病案管理工作。

醫療機構應當建立病歷質量定期檢查、評估與反饋制度。醫療機構醫務部門負責病歷的質量管理。病歷和病案管理工作：設置病案管理部門或專(兼)職人員病歷質量管理工作:醫療機構醫務部門病歷管理制度：第16頁，課件共174頁，創作于2023年2月第八條

醫務人員應當按照《病歷書寫基本規范》、《中醫病歷書寫基本規范》、《電子病歷基本規范（試行）》和《中醫電子病歷基本規范（試行）》要求書寫病歷。◆病歷書寫：《病歷書寫基本規范》《電子病歷基本規范（試行）》：應當按照衛生部《病歷書寫基本規范》執行，使用衛生部統一制定的項目名稱、格式和內容，不得擅自變更。《中醫電子病歷基本規范（試行）》第17頁，課件共174頁，創作于2023年2月第十一條

門(急)診病歷由患者保管的，醫療機構應當將檢查檢驗結果及時交由患者保管。第十二條

門(急)診病歷由醫療機構保管的，醫療機構應當在收到檢查檢驗結果后24小時內，將檢查檢驗結果歸入或者錄入門(急)診病歷，并在每次診療活動結束后首個工作日內將門(急)診病歷歸檔。門(急)診檢查檢驗結果：

1.患者保管:及時交給患者

2.醫療機構保管:24小時內歸入或錄入病歷病歷歸檔時間:每次診療活動結束后首個工作日內第18頁，課件共174頁，創作于2023年2月第十三條

患者住院期間，住院病歷由所在病區統一保管。因醫療活動或者工作需要,須將住院病歷帶離病區時,應當由病區指定的專門人員負責攜帶和保管。

醫療機構應當在收到住院患者檢查檢驗結果和相關資料后24小時內歸入或者錄入住院病歷。

患者出院后，住院病歷由病案管理部門或者專(兼)職人員統一保存、管理。●

住院病歷保管:運行病歷:1.病區保管2.輔助檢查報告結果24小時內歸/錄入病歷

3.離開病區:由病區指定的專門人員負責攜帶和保管。出院病歷:病案管理部門或者專(兼)職人員第19頁，課件共174頁，創作于2023年2月第十四條

醫療機構應當嚴格病歷管理，任何人不得隨意涂改病歷，嚴禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。第十五條除為患者提供診療服務的醫務人員，以及經衛生計生行政部門、中醫藥管理部門或者醫療機構授權的負責病案管理、醫療管理的部門或者人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者病歷。誰能查閱患者病歷：

1.為患者提供診療服務的醫務人員

2.醫療機構授權:病案、醫療管理的部門/人員

3.衛生計生行政部門、中醫藥管理部門授權第20頁，課件共174頁，創作于2023年2月第十六條

其他醫療機構及醫務人員因科研、教學需要查閱、借閱病歷的,應當向患者就診醫療機構提出申請，經同意并辦理相應手續后方可查閱、借閱。查閱后應當立即歸還，借閱病歷應當在3個工作日內歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫療機構。第十七條醫療機構應當受理下列人員和機構復制或者查閱病歷資料的申請，并依規定提供病歷復制或者查閱服務：

（一）患者本人或者其委托代理人；

（二）死亡患者法定繼承人或者其代理人。第21頁，課件共174頁，創作于2023年2月法定繼承人：1.《繼承法》---第10條：第一順序：配偶、子女、父母：第二順序：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。2.《繼承法》---第12條：喪偶兒媳對公、婆，喪偶女婿對岳父、岳母，盡了主在贍養義務的，作為第一順序繼承人。（委托）代理人：（授權）委托書：

1.授權委托書：

2.委托書內容：

“書面委托代理的的授權委托書應當載明代理人的姓名或者名稱、代理事項、權限和期間，并由委托人簽名或者蓋章。”

----《民法通則》第65條第2款第22頁，課件共174頁，創作于2023年2月第十九條醫療機構可以為申請人復制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫囑單、住院志（入院記錄）、手術同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料等病歷資料。可復制的病歷資料：客觀資料第23頁，課件共174頁，創作于2023年2月第二十一條按照《病歷書寫基本規范》和《中醫病歷書寫基本規范》要求，病歷尚未完成，申請人要求復制病歷時，可以對已完成病歷先行復制，在醫務人員按照規定完成病歷后，再對新完成部分進行復制。第二十二條醫療機構受理復制病歷資料申請后，由指定部門或者專（兼）職人員通知病案管理部門或專（兼）職人員，在規定時間內將需要復制的病歷資料送至指定地點，并在申請人在場的情況下復制；復制的病歷資料經申請人和醫療機構雙方確認無誤后，加蓋醫療機構證明印記.未出院患者病歷資料的復制：復制流程：指定部門或者專（兼）職人員↓↑←申請人在場復制，雙方確認，蓋章

病案管理部門或專（兼）職人員第24頁，課件共174頁，創作于2023年2月第二十四條依法需要封存病歷時，應當在醫療機構或者其委托代理人、患者或者其代理人在場的情況下，對病歷共同進行確認，簽封病歷復制件。

醫療機構申請封存病歷時，醫療機構應當告知患者或者其代理人共同實施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的，醫療機構可以在公證機構公證的情況下，對病歷進行確認，由公證機構簽封病歷復制件。封存病歷:復制件？1、醫患雙方同意：醫患雙方在場確認，雙方簽封2、醫方申請患方拒絕或放棄：公證機構公證、簽封第25頁，課件共174頁，創作于2023年2月第二十五條

醫療機構負責封存病歷復制件的保管。第二十六條

封存后病歷的原件可以繼續記錄和使用。

按照《病歷書寫基本規范》和《中醫病歷書寫基本規范》要求，病歷尚未完成，需要封存病歷時，可以對已完成病歷先行封存，當醫師按照規定完成病歷后，再對新完成部分進行封存。封存病歷復制件保管：醫療機構封存后病歷的原件：繼續記錄和使用第二十七條開啟封存病歷應當在簽封各方在場的情況下實施。

封存病歷開啟：簽封各方在場第26頁，課件共174頁，創作于2023年2月第二十八條

醫療機構可以采用符合檔案管理要求的縮微技術等對紙質病歷進行處理后保存。第二十九條

門（急）診病歷由醫療機構保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。保存時間：患者最后一次就診之日1、門（急）診病歷：≥15年（醫療機構保管）2、住院病歷：≥30年供精人工授精醫療行為方面的醫療技術檔案和法律文書應當永久保存。---《人類輔助生殖技術管理辦法》第27頁，課件共174頁，創作于2023年2月

六、《醫學教育臨床實踐管理暫行規定》

（衛科教發〔2008〕45號）第十四條醫學生和試用期醫學畢業生參與醫學教育臨床診療活動必須由臨床帶教教師或指導醫師監督、指導，不得獨自為患者提供臨床診療服務。臨床實踐過程中產生的有關診療的文字材料必須經臨床帶教教師或指導醫師審核簽名后才能作為正式醫療文件。第28頁，課件共174頁，創作于2023年2月

、

七、醫保、新農合制度對病歷質量的要求●醫保、新農合制度實行醫療費用后付費制度。●對有疑問的醫療收費，醫保、新農合有關人員通過查閱病歷，決定是否付費。●依據病歷決定是否支(賠)付及計算支付(賠)保額。●………….第29頁，課件共174頁，創作于2023年2月

八、醫院評（價）審、檢查●

衛計委：醫院管理年、醫療質量萬里行、兩好一滿意

綜合醫院評價標準及細則三級綜合醫院病歷質量專項評比（2009年）

三級中醫醫院等級評審（2012年）●

范圍：住院病歷、門診病歷、急診留觀病歷出院病歷、運行病歷死亡、疑難危重、單病種、臨床路徑

第30頁，課件共174頁，創作于2023年2月

新醫改

臨床路徑單病種管理電子病歷績效工資…….第31頁，課件共174頁，創作于2023年2月醫、教、研：醫院管理方面：醫學發展史…….第32頁，課件共174頁，創作于2023年2月●病歷單純為醫院管理、醫教研服務的時代已經結束，而在處理醫療糾紛、意外傷害類事件等法律問題時的原始證據作用及在醫保、新農合醫療付費時的憑據作用日顯突出。●病歷書寫質量的要求不再只是醫院加強醫療質量內部監督管理的需要，更關鍵的是病歷質量將面對的是來自患者及社會的挑剔以及法律法規的約束。●病歷已成為政府、醫療機構和社會關注的熱點第33頁，課件共174頁，創作于2023年2月

九、《病歷書寫基本規范》

(衛醫政發〔2010〕11號）第34頁，課件共174頁，創作于2023年2月第二部分

病歷書寫基本規范《病歷書寫基本規范》（衛醫政發〔2010〕11號）

《山東省病歷書寫基本規范（2010年版）》

（魯衛醫字〔2010〕105號）●《山東省中醫病歷書寫基本規范（2010年版）》第35頁，課件共174頁，創作于2023年2月《山東省病歷書寫基本規范（2010年版）：共九章病歷書寫基本要求門（急）診病歷入院記錄病程記錄知情同意書書寫要求、格式和示例處方(醫囑)、輔助檢查報告單病案首頁醫療專科病歷書寫的重點要求病歷管理及質量控制附錄

第36頁，課件共174頁，創作于2023年2月一、病歷書寫基本要求第37頁，課件共174頁，創作于2023年2月1、病歷書寫原則：客觀、真實、準確、及時、完整、規范。第38頁，課件共174頁，創作于2023年2月2、用筆顏色：

◆

藍黑墨水、碳素墨水：藍或黑色油水的圓珠筆：復寫。紅色墨水筆：“取消”醫囑簽名、藥敏皮試(+)、體溫單

◆計算機打印病歷:符合病歷保存要求。

第39頁，課件共174頁，創作于2023年2月3、文字：■使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。第40頁，課件共174頁，創作于2023年2月4、修改：不許涂改。修改方法：上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。修改范圍：第41頁，課件共174頁，創作于2023年2月5、權限（簽名）:按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。

實習醫務人員、試用期醫務人員進修醫務人員手術記錄、手術同意書……(模仿\代簽名):第42頁，課件共174頁，創作于2023年2月

6、日期和時間◆使用阿拉伯數字，采用24小時制記錄。◆一般記錄至年月日時，急診病歷、病危重患者病程記錄、搶救時間、死亡時間、醫囑下達時間等需記錄至分鐘書寫方式：

2010年4月20日下午2點20分，書寫為2010-4-20,14:20或2010年4月20日14:20或2010.4.20.14:20

不再使用am、pm記錄方式

◆與醫療行為相符第43頁，課件共174頁，創作于2023年2月

7、時限●門（急）診病歷:患者就診時及時完成。●搶救記錄：搶救結束后6小時內●首次病程記錄：8小時內●入院記錄、出院(死亡)記錄、手術記錄、轉科記錄、交接班記錄：24小時內●上級醫師首次查房記錄：48小時內●死亡病例討論記錄：一周內●階段小結：每個月●病程記錄：●化驗單、醫學影像檢查資料等：結果出來后24小時內歸入病歷●

病案首頁：24小時內

第44頁，課件共174頁，創作于2023年2月8、頁碼：●門（急）診病歷、住院病歷。●病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全（姓名、病歷號等），標注頁碼，排序正確●每一內容從起始頁標注頁碼，如入院記錄第1、2...頁，病程記錄第1、2......頁等。●紙張大小、質地

第45頁，課件共174頁，創作于2023年2月9、計算機打印病歷：按照衛生部《病歷書寫規范》的內容錄入并及時打印，由相應醫務人員手寫簽名。醫療機構應統一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

第46頁，課件共174頁，創作于2023年2月

二、門（急）診病歷書寫內容及要求門（急）診病歷：包括病歷首頁（手冊封面）、病歷記錄、輔助檢查報告單等.門（急）診病歷首頁：包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面：患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

第47頁，課件共174頁，創作于2023年2月門（急）診病歷記錄：

初診病歷記錄：包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。

復診病歷記錄：包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。

第48頁，課件共174頁，創作于2023年2月病假診斷、診斷證明書疫情上報特殊藥品知情同意情況……第49頁，課件共174頁，創作于2023年2月急診留觀記錄：是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執行。

第50頁，課件共174頁，創作于2023年2月

三、住院病歷書寫內容及要求住院病歷：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、

手術、麻醉、輸血、特殊檢查（治療）同意書;病危（重）通知書、醫囑單、體溫單、輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料、病理資料等.第51頁，課件共174頁，創作于2023年2月新增:

有創診療操作記錄手術安全核查記錄麻醉同意書麻醉術前訪視記錄麻醉術后訪視記錄輸血治療知情同意書病危（重）通知書刪除：

一般患者護理記錄第52頁，課件共174頁，創作于2023年2月

“規范”的變化術前小結記錄術者術前查看患者相關情況；有創檢查操作記錄，要在操作完成后即可書寫；術前討論、疑難病例討論、死亡病例討論，記錄具體意見及主持人小結；手術同意書要術者簽名。第53頁，課件共174頁，創作于2023年2月細化：病史首次病程記錄會診記錄第54頁，課件共174頁，創作于2023年2月

（一）入院記錄

●

指患者入院后，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。 入院記錄：入院后24小時內

●書寫形式再次或多次入院記錄：入院后24小時內

24小時內入出院記錄：出院后24小時內

24小時內入院死亡記錄：死亡后24小時內

第55頁，課件共174頁，創作于2023年2月1、入院記錄書寫要求及內容（1）患者一般情況：

姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、 出生地、職業、入院時間、記錄時間、病史陳述。第56頁，課件共174頁，創作于2023年2月（2）主訴●患者就診的主要癥狀(或體征)+持續時間。●簡明扼要，高度概括，一般不超過20個字。導出第一診斷.●一般用癥狀學名詞，原則上不用診斷名稱或輔助檢查結果。●主訴癥狀多項●時間盡量準確

第57頁，課件共174頁，創作于2023年2月（3）現病史：

指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情，應按時間順序書寫

1）發病情況：發病時間、地點、起病急緩、前驅癥狀、可能的原因或誘因等

2）主要癥狀特點及其發展變化情況：按發生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發展情況。

3）伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。

4）發病以來診治經過及結果：記錄患者發病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區別。

5）發病以來一般情況：簡要記錄患者發病后的精神狀態、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。結合十問簡要記錄患者發病后的寒熱、飲食、睡眠、情志、二便、體重等情況。

6）與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄。

第58頁，課件共174頁，創作于2023年2月（4）既往史：

●指患者過去的健康和疾病情況。●內容：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。與本次疾病無緊密關系，且不需治療的疾病情況應記錄在既往史中，仍需治療的疾病情況，可在現病史后予以記錄。患者提供的診斷、手術名稱、過敏藥物需加引號（“”）。第59頁，課件共174頁，創作于2023年2月（5）個人史，婚育史、月經史，家族史個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業與工作條件及有無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。婚育史、月經史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經期天數、間隔天數、末次月經時間（或閉經年齡），月經量、痛經及生育等情況。家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。（死亡，遺傳疾病）

第60頁，課件共174頁，創作于2023年2月（6）體格檢查：按照系統、檢查順序進行書寫。 體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸，肛門，外生殖器（必要時檢查），脊柱，四肢，神經系統等

。中醫望聞切診應當記錄神色、形態、語聲、氣息、舌苔脈象。

（7）專科情況應當根據專科需要記錄專科特殊情況。（除小兒內科和成人內科系統外，其他專科均應書寫）第61頁，課件共174頁，創作于2023年2月（8）輔助檢查：●指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。●應分類按檢查時間順序記錄檢查結果。●如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。

第62頁，課件共174頁，創作于2023年2月（9）初步診斷：

指經治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。診斷包括中醫診斷和西醫診斷，中醫診斷包括疾病診斷和證候診斷中醫治療應當遵循辨證論治的原則。(10）醫師簽名：由書寫入院記錄的經治醫師簽名。第63頁，課件共174頁，創作于2023年2月

入院病歷（俗稱大病歷）由實習醫師、試用期醫師書寫，經本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。系統回顧、病歷摘要。呼吸、循環、消化、泌尿、造血、內分泌及代謝、神經精神、肌肉骨骼系統不能代替入院記錄,不歸入病案。第64頁，課件共174頁，創作于2023年2月

表格式入院記錄書包含入院記錄要求的全部內容，不得空項。執業醫師填寫。須經省地（巿）級病案質量控制中心備案，審批后使用。第65頁，課件共174頁，創作于2023年2月

2、再次或多次入院記錄患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及時間；現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫本次入院的現病史。既往史、個人史、月經史、婚育史、家族史可以從略，只補充新的情況，但需注明“參閱前病歷”。

第66頁，課件共174頁，創作于2023年2月

3、24小時內入出院記錄患者入院不足24小時出院內容包括內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑，醫師簽名等。如已寫了入院記錄者，可在入院記錄后寫出出院原因及出院醫囑。入院超過8小時出院者，書寫首次病程記錄。第67頁，課件共174頁，創作于2023年2月

4、24小時內入院死亡記錄患者入院不足24小時死亡.

內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過（搶救經過）、死亡原因、死亡診斷，醫師簽名等。

如已書寫完成入院記錄，可按一般住院患者的病歷書寫格式書寫相關病歷內容。

入院超過8小時死亡者，書寫首次病程記錄.第68頁，課件共174頁，創作于2023年2月二、病程記錄

23項

首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫師查房記錄（首次、日常）、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉科記錄、階段小結、搶救記錄、有創診療操作記錄、會診記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護理記錄術前小結、術前討論記錄、麻醉術前訪視記錄、麻醉記錄、手術記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、術后首次病程記錄、麻醉術后訪視記錄第69頁，課件共174頁，創作于2023年2月

1、首次病程記錄患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄。在患者入院8小時內完成。內容包括病例特點、擬診討論(診斷依據及鑒別診斷)、診療計劃等。

(1)病例特點：應當在對病史、四診情況體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

(2)擬診討論(診斷依據及鑒別診斷):根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。

(3)診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排中西醫治療措施及中醫調護。

(雷同)第70頁，課件共174頁，創作于2023年2月

2、日常病程記錄由經治醫師書寫，也可由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫并簽名，但同時應有經治（執業）醫師簽名。<1/2行,同行;>1/2下一行第71頁，課件共174頁，創作于2023年2月

患者的病情變化情況重要的輔助檢查結果及臨床意義內容上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由向患者及其近親屬告知的重要事項等。第72頁，課件共174頁，創作于2023年2月間隔時間：依據患者的病情(護理級別)☉病危：據病情隨時書寫，至少每天1次；☉病重：至少2天記錄一次。☉對病情穩定：至少3天記錄一次。縮短了日常病程記錄書寫時間，對病情穩定者，至少3天記錄一次。☉會診當天、輸血當天、手術前一天、術后連續3天（至少有一次手術者查看患者的記錄）、出院前一天或當天應有病程記錄。第73頁，課件共174頁，創作于2023年2月

3、上級醫師查房記錄上級醫師：主治、副高、主任上級醫師自己書寫病程記錄時也應寫明自己的姓名和專業技術職稱

.疑難、危重病例，須有科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師及時查房的記錄.第74頁，課件共174頁，創作于2023年2月■上級醫師首次查房記錄：

1、患者入院48小時內完成。

2、內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。不能雷同于首次病程記錄.第75頁，課件共174頁，創作于2023年2月上級醫師日常查房記錄：

1、間隔時間視病情和診療情況確定。

2、內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。

3、科主任或副主任及以醫師查房記錄：內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。查房內容除要求解決醫療疑難問題外，應有教學意識并體現出當前國內外醫學的新進展。要求日常病程記錄反映四診情況及治法方藥變化及其變化依據。上級醫師查房記錄增加了理法方藥分析。第76頁，課件共174頁，創作于2023年2月4、疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。要記錄每位發言人的具體發言內容，報告病歷部分的內容可以省略，主持人應對疑難病例討論記錄進行審閱并簽名。病例討論要有中醫內容。第77頁，課件共174頁，創作于2023年2月5交（接）班記錄指患者經治醫師發生變更之際，交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。第78頁，課件共174頁，創作于2023年2月交班記錄在交班前由交班醫師書寫完成，內容：入院日期、交班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項、醫師簽名等第79頁，課件共174頁，創作于2023年2月接班記錄由接班醫師于接班后24小時內完成。內容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、接班診療計劃、醫師簽名等。第80頁，課件共174頁，創作于2023年2月

6、轉科記錄指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。同一專業間患者轉科不同專業間患者轉科第81頁，課件共174頁，創作于2023年2月轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）。內容：入院日期、轉出日期，轉出科室，轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項、醫師簽名等。第82頁，課件共174頁，創作于2023年2月轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后24小時內完成。內容包括入院日期、轉出科室、轉入日期，轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉入診療計劃、醫師簽名等。第83頁，課件共174頁，創作于2023年2月

7、階段小結指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病情及診療情況總結。內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。第84頁，課件共174頁，創作于2023年2月

8、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱、在現場的患者親屬姓名及關系以及他們對搶救的意愿等。死亡尸解第85頁，課件共174頁，創作于2023年2月

9、有創診療操作記錄指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如介入、胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄應當在操作完成后即刻書寫。單頁或病程記錄。

內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名。第86頁，課件共174頁，創作于2023年2月

10、會診記錄指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診療時，分別由申請醫師和會診醫師書寫的記錄。單頁。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。第87頁，課件共174頁，創作于2023年2月申請會診記錄:會診意見記錄:

常規會診意見記錄:24小時內完成急會診:10分鐘內到場，即刻完成會診記錄。申請會診醫師在病程記錄中記錄會診意見執行情況。第88頁，課件共174頁，創作于2023年2月11、術前小結是指在患者手術前，由經治醫師對患者病情所作的總結。術前24小時內完成。急危手術可免寫術前小結，但術前小結的相關內容應記錄在首次病程記錄中內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。第89頁，課件共174頁，創作于2023年2月術前準備情況：術中注意：術后處理：第90頁，課件共174頁，創作于2023年2月12、術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論。討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。術前72小時內完成。記錄每個人的發言內容，不能只記綜合意見。參加手術的醫師（術者、助手）必須參加，主持人審閱、修改并簽名。第91頁，課件共174頁，創作于2023年2月

13、手術記錄指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。應當在術后24小時內完成。。內容：包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期（時間）、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術指導者、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。第92頁，課件共174頁，創作于2023年2月手術者只能有1人(包括外請專家手術時)。一臺手術需由多個科室、多名手術者完成的，由手術者分別書寫所做手術的手術記錄，不能由一名手術者全部書寫。執業范圍臨床使用的設備類、植入與介入的醫療器械名稱及唯一性識別信息應完整記錄到病歷中-------《醫療器械臨床使用安全管理規范》改變術式或擴大范圍-----手術同意書第93頁，課件共174頁，創作于2023年2月14、術后首次病程記錄指參加手術的醫師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項、手術情況告知等。第94頁，課件共174頁，創作于2023年2月15、手術安全核查記錄指由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方核對、確認并簽字。

第95頁，課件共174頁，創作于2023年2月16、麻醉術前訪視記錄指在麻醉實施前，由麻醉醫師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫囑、麻醉醫師簽字并填寫日期第96頁，課件共174頁，創作于2023年2月17、麻醉記錄指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發情況及處理、手術起止時間、麻醉醫師簽名等。改變麻醉方式告知第97頁，課件共174頁，創作于2023年2月18、麻醉術后訪視記錄指麻醉實施后，由麻醉醫師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫師簽字并填寫日期。患者離開麻醉恢復室

(PACU)后48小時內至少隨訪一次。第98頁，課件共174頁，創作于2023年2月19、出院記錄指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名等。一式二份，一份放入病歷，一份交于患者滿足復診需求。第99頁，課件共174頁，創作于2023年2月20、死亡記錄指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。死亡原因：死亡診斷：第100頁，課件共174頁，創作于2023年2月21、死亡病例討論記錄指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。每一死亡病例均要求有死亡病例討論記錄,根據病情可簡可繁。另立專頁，主持人審閱、修改、簽名。第101頁，課件共174頁，創作于2023年2月三、知情同意書醫療告知:知情:選擇:知情同意:第102頁，課件共174頁，創作于2023年2月醫療告知的形式口頭告知書面告知公示告知第103頁，課件共174頁，創作于2023年2月醫療告知對象患者本人

:患者的監護人:委托代理人:近親屬或關系人:醫療機構負責人或被授權的負責人:第104頁，課件共174頁，創作于2023年2月《民法通則》◆完全民事行為能力人

(1)18周歲以上的公民（即成年人）；

(2)16~18周歲的公民，以自己的勞動收入為主要生活來源的。◆無民事能力行為能力人（1）不滿10周歲的未成年人。（2）不能辨認自己行為的精神病人﹝包括癡呆癥人﹞。◆限制性民事行為能力人：分限制性和無民事行為能力人

(1)年滿10周歲且精神正常的未成年人，但16周歲以上不滿18周歲以自己的勞動收入為主要生活來源的人除外。

(2)不能完全辨認自己行為的后果且已成年的精神病人﹝包括癡呆癥人﹞。◆法定代理人（監護人）及順序： 未成年人:父母,祖父母、外祖父母,成年兄姐,其他近親屬 精神病人:配偶，父母,成年子女,其他近親屬◆近親屬（及順序）：配偶、父母、子女、兄弟姐妹，祖父母、外祖父母，孫子女、外孫子女。第105頁，課件共174頁，創作于2023年2月知情同意書履行的主體---誰簽名？醫方：由具體實施醫療活動的醫務人員進行告知并簽字。患方：《病歷書寫基本規范》

◆具備完全民事行為能力：患者本人授權委托人

◆不具備完全民事行為能力：監護人

◆因病無法簽字、實施保護性醫療措施：近親屬、關系人

◆搶救：醫療機構負責人或者被授權的負責人第106頁，課件共174頁，創作于2023年2月告知內容患者病情

醫療措施及其理由醫療風險

有無其他可替代的診療方法

相關診療費用醫療活動中其他應告知內容第107頁，課件共174頁，創作于2023年2月告知的要求如實告知充分告知通俗告知有效告知明確告知及時告知書面告知第108頁，課件共174頁，創作于2023年2月

山東省衛生廳

關于進一步完善醫患溝通制度的意見

魯衛醫發[2008]3號（2008.7.28)

保證醫患雙方獲得有效溝通，醫患溝通率100%，患方對溝通滿意率≥90%；醫療服務信息、價格和費用、貴重藥品和特殊檢查等知情同意率達到100%。第109頁，課件共174頁，創作于2023年2月《醫院投訴管理辦法（試行）》

二〇〇九年十一月二十六日衛生部、國家中醫藥管理局組織制定了《醫院投訴管理辦法(試行)》第十五條醫務人員應當尊重患者依法享有的隱私權、知情權、選擇權等權利，根據患者病情、預后不同以及患者實際需求，突出重點，采取適當方式進行溝通。醫患溝通中有關診療情況的重要內容應當及時、完整、準確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認。第110頁，課件共174頁，創作于2023年2月患者住院期間，醫護人員應認真向患方介紹疾病進展及預后、主要診療措施、取得的預期成效、擬行診療方案、需要患方配合事項。在進行手術、麻醉、輸血、特殊檢查、特殊治療以及臨床試驗、藥品試驗、醫療器械試驗時，應當獲得患者及家屬書面知情同意；在患者病情變化時、變更診療方案、高值醫用耗材、貴重藥品使用、發生欠費、術前術中改變手術方式以及超醫保范圍藥品、項目使用時，根據患者病情、患方文化程度及要求的不同，由不同級別的醫護人員采取適當方式隨時進行溝通，保證診療工作順利進行。第111頁，課件共174頁，創作于2023年2月手術同意書是指手術前，經治醫師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經治醫師和術者簽名等。外請專家：手術指導者手術者第112頁，課件共174頁，創作于2023年2月麻醉同意書指麻醉前,麻醉醫師向患者告知擬施麻醉的相關情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創操作和監測，麻醉風險、可能發生的并發癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫師簽名并填寫日期。第113頁，課件共174頁，創作于2023年2月

輸血治療知情同意書指輸血前，經治醫師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫學文書。輸血治療知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫師簽名并填寫日期。血液制品同一次住院多次輸血(血液制品)

第114頁，課件共174頁，創作于2023年2月

按照《臨床輸血技術規范》操作檢驗項目臨床大量輸血申報單輸血記錄單病程記錄患者輸血不良反應回報單第115頁，課件共174頁，創作于2023年2月特殊檢查、特殊治療同意書指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者簽名、醫師簽名等。同一次住院期間多次相同檢查、治療第116頁，課件共174頁，創作于2023年2月特殊檢查（治療）范圍

《醫療機構管理條例實施細則》第88條：1、有一定危險性，可能產生不良后果的檢查和治療。2、由于患者體質特殊或者病情危篤，可能對患者產生不良后果和危險的檢查和治療。

3、臨床實驗性檢查和治療。

4、收費可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療。第117頁，課件共174頁，創作于2023年2月病危（重）通知書指因患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫療文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方，另一份歸病歷中保存。第118頁，課件共174頁，創作于2023年2月使用自費藥品/耗材/診療項目/服務設施告知同意書拒絕或放棄醫學治療告知書自動出院或轉院告知書勸阻住院患者外出告知書尸體解剖告知書………第119頁，課件共174頁，創作于2023年2月產科住院病歷1.經陰道分娩：入院記錄、產前觀察表（產婦有、無情況均需填寫）、產程記錄、分娩記錄、產后記錄、出院記錄、經陰道分娩同意書。2.剖宮產①若為指征明確的剖宮產（包括社會因素、無并發癥者），不需書寫術前討論記錄，其他按一般手術病歷要求書寫住院病歷；②對有其他疾病或并發癥等的剖宮產，按手術病歷要求書寫，寫術前討論上述二種剖宮產的病歷不用書寫產程記錄、分娩記錄，有手術記錄即可，但手術記錄中必須包含產程記錄中相關胎兒、胎盤情況的記錄。③入院后先試產，后行剖宮產時：先按經陰道分娩者書寫相關病歷內容，確定行剖宮產后按①、②二種形式之一書寫。3.引產：按一般住院病歷格式及內容書寫。包括入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄、引產觀察記錄、知情同意書、出院記錄等。第120頁，課件共174頁，創作于2023年2月

四、醫囑醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。分長期醫囑單、臨時醫囑單，時間記錄至分鐘準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容醫囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。所有的診療措施都要下醫囑：留陪人、會診、病理檢查等。

第121頁，課件共174頁，創作于2023年2月

《處方管理辦法》（衛生部令第53號）處方包括醫療機構病區用藥醫囑單。

第122頁，課件共174頁，創作于2023年2月

1、處方權的獲得

在注冊執業地點申請批準普通處方權麻精藥品◆

注冊醫師簽名留樣及專用簽章備案處方權麻醉藥品使用與規范化管理培訓合格證書

◆執業助理醫師：鄉、民族鄉、鎮、村的醫療機構獨立從事一般的執業活動◆經注冊的執業助理醫師、試用期人員開具處方：◆進修醫師第123頁，課件共174頁，創作于2023年2月

2、醫囑開具、書寫基本要求

醫囑的內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。醫囑由醫師直接書寫在醫囑單上或輸入微機，護士不得轉抄轉錄。對患者的一切處置均需開寫醫囑。內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。藥品用法用量按照藥品說明書規定的常規用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應當注明原因并再次簽名。第124頁，課件共174頁，創作于2023年2月藥品名稱使用規范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規范的英文名稱書寫；醫療機構或者醫師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號．醫師開具處方應當使用經藥品監督管理部門批準并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。醫師開具院內制劑處方時應當使用經省級衛生行政部門審核、藥品監督管理部門批準的名稱。第125頁，課件共174頁，創作于2023年2月藥品劑量與數量用阿拉伯數字書寫。劑量：應當使用法定劑量單位：重量：克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）；容量：升（L）、毫升（ml）；國際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）；片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑：支、瓶；軟膏及乳膏劑：支、盒；注射劑：支、瓶為單位，應當注明含量；中藥飲片：以劑為單位。第126頁，課件共174頁，創作于2023年2月給藥途徑、次數、時間給藥途徑：口服(po)、皮下注射(sc或ih)、皮內注射(ic)、肌肉注射(im)、靜脈注射(iv)、靜脈滴注(ivdrip或ivgtt)；….給藥次數：每天1次(qd)、每天2次(bid)、每天3次(tid)、每天4次(qid)、隔天1次(qod)、每兩天1次(q2d)、每6小時1次(q6h)；…..給藥時間：飯前(ac)、飯后(pc)、睡前(hs)、每天早晨(qm)、每天晚上(qn)、每周(qw)、需要時(sos)、必要時(prn)、立即(St或Stat)……第127頁，課件共174頁，創作于2023年2月為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應當逐日開具，每張處方為1日常用量。鹽酸哌替啶處方為一次常用量。一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑。第128頁，課件共174頁，創作于2023年2月

3、長期醫囑及長期醫囑單長期醫囑指自醫師開寫醫囑時起，可繼續遵循至醫囑停止的醫學指令。長期醫囑單包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病歷號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、護士簽名等。第129頁，課件共174頁，創作于2023年2月長期醫囑的內容及順序①專科護理常規及分級護理；②重點護理(如病危、病重、絕對臥床、特殊體位等)；③飲食；④特別記錄(如記出入量、定時測血壓等)；⑤治療醫囑(根據用藥種類、時間長短、用藥方法等略加歸納，先后排列，以便于執行和打印)；⑥檢查、化驗等。第130頁，課件共174頁，創作于2023年2月常規醫囑開出時間同日、時開寫的多項醫囑同一醫師在同日、同時開寫的多項醫囑轉科、進行手術、分娩時重整醫囑第131頁，課件共174頁，創作于2023年2月

4、臨時醫囑及臨時醫囑單臨時醫囑是指有效時間在24小時以內的醫囑，一般僅執行一次。臨時醫囑書寫在臨時醫囑單上。臨時醫囑單內容包括醫囑時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名等。第132頁，課件共174頁，創作于2023年2月臨時醫囑的內容包括：

(1)各種輔助檢查(化驗、超聲、X線、CT、MRI、病理等)檢查項目名稱。

(2)特殊檢查(治療)、有創診療操作名稱。

(3)擬施行手術名稱、時間、麻醉方式、術前準備等。

(4)藥物敏感試驗。

(5)臨時應用的藥物。

(6)會診、搶救、出院、轉科等醫囑輔助檢查(化驗、超聲、X線拍片、CT、MRI等)“執行者簽名”一欄由護士填寫第133頁，課件共174頁，創作于2023年2月五、輔助檢查報告單指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。由相應相應醫務人員簽發。診斷性臨床報告應當由執業醫師簽發。輔助檢查報告單內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病歷號）、檢查項目、檢查結果、報告日期、檢查編號、報告人員簽名或者印章等。

臨床檢驗報告：第134頁，課件共174頁，創作于2023年2月

六、病案首頁(2012年使用第三版全國統一病案首頁)

一、醫療機構信息二、患者基本信息---患方住院病案首頁三、醫療信息---醫護四、住院費用---財務患者出院或死亡后24小時內完成。

第135頁，課件共174頁，創作于2023年2月住院病案首頁--填寫基本要求1.凡欄目中有“□”的，應當在“□”內填寫適當阿拉伯數字（有可選項必在其中選一）。欄目中沒有可填寫內容的，填寫“-”。不能空項。如：聯系人沒有電話，在電話處填寫“-”。2.簽名部分可由相應醫師、護士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名。第136頁，課件共174頁，創作于2023年2月疾病編碼：指患者所罹患疾病的標準編碼。目前按照全國統一的ICD-10編碼執行。（見后）4.病案首頁背面中空白部分留給各省級衛生行政部門結合醫院級別類別增加具體項目。5.全國統一的住院病案首頁項目不允許刪改，各省市只能在此基礎上添加部分項目。

注：首頁整體風格（特別是首頁正面）不允許隨意改動，可視具體情況微調。第137頁，課件共174頁，創作于2023年2月診斷◆病理診斷:指各種活檢、細胞學檢查及尸檢的診斷。◆門(急)診診斷：入院證診斷（門診醫師）◆入院診斷:主治醫師首次查房確定的診斷。◆出院診斷:患者出院時主治醫師所做的最后診斷。（1）主要診斷：指本次醫療過程中對身體健康危害最大，花費醫療精力最多，住院時間最長的疾病。產科的主要診斷是指產科的主要并發癥或伴隨疾病。

（2）其它診斷:除主要診斷及醫院感染外的其他診斷。第138頁，課件共174頁，創作于2023年2月疾病診斷的構成病因+部位+臨床表現+病理疾病診斷的填寫順序：基本原則（1）主要治療的疾病在前，未治的疾病及陳舊性情況在后。（2）嚴重的疾病在前，輕微的疾病在后。（3）本科疾病在前，他科疾病在后。（4）對于一個復雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后。

第139頁，課件共174頁，創作于2023年2月主要診斷選擇規則主要診斷選擇總則：對于復雜診斷的主要診斷的選擇對已治和未治療的疾病未能確診第140頁，課件共174頁，創作于2023年2月1、主要診斷的選擇

原則：在本次醫療事件中，選擇對健康危害最嚴重，花費醫療精力最多，住院時間最長的診斷名稱為病人的主要診斷。

2、對于復雜診斷的主要診斷選擇，如果病因診斷能夠包括一般的臨床表現，則選擇病因診斷。如果出現的臨床癥癥狀不是病因的常規表現，而是某種嚴重的后果，是疾病的發展的某個階段，那么要選擇這個重要的臨床表現為主要診斷。但不選擇疾病的終未情況，如“呼吸循環衰竭”作為主要診斷。第141頁，課件共174頁，創作于2023年2月例1、高血壓動脈硬化性心臟病心律不齊主要診斷：高血壓動脈硬化性心臟病例2、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性下壁心肌梗死主要診斷：急性下壁心肌梗死第142頁，課件共174頁，創作于2023年2月例3、老年性慢性支氣管炎急性感染支氣管哮喘肺心病主要診斷選擇：老年性慢性支氣管炎急性感染例4、老年性慢性支氣管炎支氣管哮喘肺心病主要診斷選擇：肺心病第143頁，課件共174頁，創作于2023年2月例5、39周妊娠分娩G1P1L1

臍帶繞頸主要診斷選擇：臍帶繞頸例6：急性胃腸炎（已治）高血壓性心臟病（未治）主要診斷選擇：急性胃腸炎第144頁，課件共174頁，創作于2023年2月3、對已治和未治療的疾病，選擇已治的疾病為主要診斷。

例1：急性胃腸炎（已治）高血壓性心臟病（未治）選擇：急性胃腸