肝衰竭診治指南(完整版)肝衰竭的病因多種多樣，包括病毒感染、藥物或毒物中毒、酒精性肝病、自身免疫性肝病、代謝性疾病、肝血管疾病等。在我國，病毒性肝炎是肝衰竭最常見的病因，其中以乙型病毒感染最為常見。此外，藥物或毒物中毒也是肝衰竭的重要原因之一，特別是一些含有對肝臟有毒性的成分的中藥或保健品。酒精性肝病是發達國家肝衰竭的主要病因之一，但在我國，由于飲酒文化的不同，其發病率相對較低。2肝衰竭的分類和分型2.1分類根據肝衰竭的發生時間和臨床表現，可將其分為急性肝衰竭、亞急性肝衰竭和慢性肝衰竭三種類型。其中，急性肝衰竭是指在健康的肝臟或有慢性肝病的基礎上，由于某種原因導致肝功能迅速惡化，出現嚴重的肝功能障礙，多在2周內出現；亞急性肝衰竭是指在慢性肝病的基礎上，由于某種原因導致肝功能迅速惡化，但病程較急性肝衰竭慢，多在2-12周內出現；慢性肝衰竭是指由于長期的慢性肝病導致肝功能逐漸惡化，出現肝功能衰竭的一種類型。2.2分型根據肝衰竭的病因、臨床表現和病程，可將其分為不同的類型。其中，按照病因可分為病毒性肝衰竭、藥物或毒物性肝衰竭、酒精性肝衰竭、自身免疫性肝衰竭、代謝性肝衰竭、肝血管性肝衰竭等；按照臨床表現可分為黃疸型、肝腎綜合征型、肝性腦病型、出血型等；按照病程可分為急性肝衰竭、亞急性肝衰竭和慢性肝衰竭。3肝衰竭的診斷和治療3.1診斷肝衰竭的診斷主要依據患者的臨床表現、實驗室檢查和影像學檢查等。其中，臨床表現包括黃疸、肝腎綜合征、肝性腦病、出血等；實驗室檢查包括肝功能、凝血功能、電解質、血糖、血氨等指標；影像學檢查包括B超、CT、MRI等。在診斷肝衰竭時，還需排除其他肝疾病，如急性或慢性肝炎、肝硬化等。3.2治療肝衰竭的治療應根據病因和病情制定個體化的治療方案。其中，急性肝衰竭的治療重點是保護肝細胞、糾正代謝紊亂、維持水電解質平衡等，同時可考慮實施肝移植等手段；亞急性肝衰竭和慢性肝衰竭的治療則主要是治療原發病，如病毒性肝炎、肝硬化等，并采取相應的支持性治療措施，如營養支持、維持水電解質平衡等。此外，對于肝性腦病等嚴重癥狀，還需進行相應的對癥治療。在治療肝衰竭時，應注意避免使用對肝臟有毒性的藥物，如對乙酰氨基酚等。對于肝衰竭患者，應加強監護和護理，定期復查肝功能和影像學檢查等，以及積極預防和治療并發癥。我國肝衰竭的主要病因是肝炎病毒，尤其是乙型肝炎病毒，其次是藥物及肝毒性物質，如酒精、化學制劑等。兒童肝衰竭也可能是遺傳代謝性疾病引起的。常見病因見表2。2.1肝衰竭的分類根據病史、起病特點及病情進展速度，肝衰竭可分為四類：急性肝衰竭、亞急性肝衰竭、慢加急性(亞急性)肝衰竭和慢性肝衰竭。具體分類見表3。2.2組織病理學表現組織病理學檢查在肝衰竭診斷、分類及預后判定上具有重要價值。然而，由于肝衰竭患者的凝血功能嚴重降低，實施肝穿刺具有較高的風險，在臨床工作中應特別注意。肝衰竭發生時(慢性肝衰竭除外)，肝臟組織學可觀察到廣泛的肝細胞壞死，壞死的部位和范圍因病因和病程的不同而不同。按照壞死的范圍程度，可分為大塊壞死、亞大塊壞死、融合性壞死及橋接壞死。在不同病程肝衰竭肝組織中，可觀察到一次性或多次性的新舊不一肝細胞壞死病變。2.2.1急性肝衰竭肝細胞呈一次性壞死，可呈大塊或亞大塊壞死，或橋接壞死，伴存活肝細胞嚴重變性，肝竇網狀支架塌陷或部分塌陷。2.2.2亞急性肝衰竭肝組織呈新舊不等的亞大塊壞死或橋接壞死；較陳舊的壞死區網狀纖維塌陷，或有膠原纖維沉積；殘留肝細胞有程度不等的再生，并可見細、小膽管增生和膽汁淤積。2.2.3慢加急性(亞急性)肝衰竭在慢性肝病病理損害的基礎上，發生新的程度不等的肝細胞壞死性病變。2.2.4慢性肝衰竭彌漫性肝臟纖維化以及異常增生結節形成，可伴有分布不均的肝細胞壞死。2.3臨床診斷肝衰竭的臨床診斷需要依據病史、臨床表現和輔助檢查等綜合分析而確定。2.3.1急性肝衰竭(2)黃疸進行性加深，血清TBil≥171μmol/L或每日上升≥34.2μmol/L；(3)有出血傾向，20%<PTA≤40%(1.5≤INR<2.5)。2.4.3中期(1)肝性腦病出現或加重；(2)黃疸進行性加深，血清TBil≥342μmol/L或每日上升≥68.4μmol/L；(3)有出血傾向，10%<PTA≤20%(2.5≤INR<4)。2.4.4晚期(1)肝性腦病嚴重，昏迷或譫妄狀態；(2)血清TBil≥513μmol/L或每日上升≥85.5μmol/L；(3)有出血傾向，PTA≤10%(INR≥4)。根據肝功能衰竭的分期，可以更好地評估病情的嚴重程度和制定合理的治療方案。在早期和前期就應該密切關注病情的變化，及時采取有效措施，以避免病情惡化。ALT和/或AST持續下降，TBil逐漸下降，出血傾向減輕，PTA(INR)逐漸恢復正常，且患者癥狀和體征明顯好轉。2.6.2.3無效率ALT和/或AST持續升高，TBil持續上升或無明顯改善，出血傾向加重或無改善，PTA(INR)持續異常，且患者癥狀和體征無明顯改善或繼續惡化。2.6.2.4死亡率指治療期間和治療后4、12、24和48周內死亡的患者數與總患者數的比例。慢加急性（亞急性）和慢性肝衰竭的好轉標準是：（1）明顯改善的臨床癥狀，如乏力、納差、腹脹和出血，以及肝性腦病的消失；（2）明顯改善的體征，如黃疸和腹水；（3）肝功能指標的明顯改善，如TBil<5×ULN，PTA>40%或INR<1.5。慢加急性（亞急性）和慢性肝衰竭的惡化標準是：（1）臨床癥狀和體征的加重，如乏力、納差、腹脹和出血；（2）肝功能指標的加重；（3）新發并發癥和/或肝外臟器功能衰竭，或原有并發癥加重。肝衰竭的預后評估應該貫穿整個診療過程，特別是強調早期預后評估的重要性。多種預后評價模型和單因素指標對肝衰竭預后評估有一定價值，如MELD、MELD-Na、iMELD、KCH標準、SOFA、CLIF-COFs、CLIF-CACLF、年齡、肝性腦病的發生、TBil、PT或INR、血肌酐、前白蛋白、膽堿酯酶、AFP、乳酸、血糖、血清鈉和血小板等。ICG清除試驗對肝衰竭和肝移植前后的預后評估具有重要價值。目前，肝衰竭的內科治療尚缺乏特效藥物和手段。原則上，應該早期診斷、早期治療，采取相應的病因治療和綜合治療措施，并積極防治并發癥。一旦肝衰竭診斷明確，就應該動態評估病情、加強監護和治療。內科綜合治療的一般支持治療包括：（1）臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負擔（Ⅲ），病情穩定后加強適當運動。加強病情監護：為了更好地評估患者的病情，需要監測血壓、心率、呼吸頻率、血氧飽和度等指標，同時記錄體重、腹圍變化、24小時尿量、排便次數和性狀等。建議進行相關實驗室檢查，如PT/INR、纖維蛋白原、乳酸脫氫酶、肝功能、血脂、電解質、血肌酐、尿素氮、血氨、動脈血氣和乳酸、內毒素、嗜肝病毒標志物、銅藍蛋白、自身免疫性肝病相關抗體檢測、球蛋白譜、脂肪酶、淀粉酶、血培養、痰或呼吸道分泌物培養，以及腹部超聲波、胸片、心電圖等物理診斷檢查。同時推薦進行血栓彈力圖、凝血因子V、凝血因子Ⅷ、人類白細胞抗原(HLA)分型等檢查。推薦腸內營養：對于進食不足的患者，推薦使用腸內營養，包括高碳水化合物、低脂、適量蛋白飲食。對于肝性腦病患者，需要特別注意。對于無法攝入足夠營養的患者，需要每日靜脈補給熱量、液體、維生素及微量元素，并建議夜間加餐補充能量。積極糾正低蛋白血癥：補充白蛋白或新鮮血漿，并酌情補充凝血因子，以糾正低蛋白血癥。進行血氣監測：需要進行血氣監測，注意糾正水電解質及酸堿平衡紊亂，特別要注意糾正低鈉、低氯、低鎂、低鉀血癥。注意消毒隔離：加強口腔護理、肺部及腸道管理，預防醫院內感染發生。對癥治療：護肝藥物治療的應用：推薦應用抗炎護肝藥物、肝細胞膜保護劑、解毒保肝藥物以及利膽藥物。不同護肝藥物通過不同途徑，如抑制炎癥反應、解毒、免疫調節、清除活性氧、調節能量代謝、改善肝細胞膜穩定性、完整性及流動性等，達到減輕肝臟組織損害，促進肝細胞修復和再生，減輕肝內膽汁淤積，改善肝功能。微生態調節治療：肝衰竭患者存在腸道微生態失衡，應用腸道微生態制劑可改善肝衰竭患者預后。建議應用腸道微生態調節劑、乳果糖或拉克替醇，以減少腸道細菌易位或內毒素血癥。有報道糞便菌群移植(FMT)作為一種治療肝衰竭尤其是肝性腦病的新思路，可能優于單用益生菌，可加強研究。免疫調節劑的應用：免疫調節劑的應用可以調節免疫系統，減輕肝臟組織損害，促進肝細胞修復和再生，改善肝功能。肝衰竭治療中，腎上腺皮質激素的應用存在爭議。針對非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫性肝炎和重癥酒精性肝炎等，可以考慮使用甲強龍進行治療。但需要密切監測療效和并發癥。對于其他原因引起的肝衰竭，如果病情迅速發展且沒有嚴重的感染或出血等并發癥，可以酌情短期使用。胸腺肽α1單獨或聯合烏司他丁治療肝病合并感染患者可能有助于降低28天病死率。胸腺肽α1對于慢性肝衰竭、肝硬化合并自發性腹膜炎和肝硬化患者有助于降低病死率和繼發感染發生率。建議早期應用于肝衰竭合并感染患者。治療肝衰竭時，病因對于指導治療和判斷預后具有重要價值，包括發病原因和誘因兩類。對于尚不明確的病因，應積極尋找以達到正確處理的目的。去除肝衰竭的誘因包括重疊感染、各種應激狀態、飲酒、勞累、藥物影響、出血等。針對不同的病因需要進行相應的治療。肝衰竭患者中，對于HBVDNA陽性的患者，無論其HBVDNA載量高低，建議立即使用核苷(酸)類藥物進行抗病毒治療。在肝衰竭前、早、中期開始抗病毒治療，療效相對較好。對于慢加急性肝衰竭的患者，研究表明早期快速降低HBVDNA載量是治療的關鍵，如果在2周內能使HBVDNA載量下降2次方，患者存活率可提高。抗病毒藥物應選擇快速強效的核苷(酸)類藥物，優先選擇核苷類似物，如恩替卡韋、替諾福韋(Ⅱ)。對于HCVRNA陽性的肝衰竭患者，應根據肝衰竭發展情況選擇抗病毒時機及藥物治療。如果MELD評分<18～20，可在移植術前盡快開始抗病毒治療，部分患者經治療后可從移植列表中退出。如果MELD評分≥18～20，可先行移植術，術后再行抗病毒治療。如果等待移植時間超過6個月，可在移植術前行抗病毒治療。所有移植術后HCV再感染患者應在移植術后早期開始治療，理想的情況是患者穩定后(通常為移植術后前3個月)盡早開始，因為移植術后進展期肝病患者12周持續病毒學應答(SVR)會降低。抗病毒治療首選無干擾素的直接抗病毒藥物(Direct-actingantiviralagents，DAAs)治療方案，并根據HCV基因型、患者耐受情況等進行個體化治療。蛋白酶抑制劑是失代償期肝硬化患者的禁忌證。在治療過程中應定期監測血液學指標和HCVRNA，以及不良反應等。對于甲型、戊型病毒性肝炎引起的急性肝衰竭，目前尚未證明病毒特異性治療有效。對于其他病毒感染導致的急性肝衰竭，如確診或疑似皰疹病毒或水痘-帶狀皰疹病毒感染，應使用阿昔洛韋(5～10mg/kg，1次/8h，靜脈滴注)治療，且危重者可考慮進行肝移植。藥物性肝損傷是由藥物肝毒性引起的急性肝衰竭。治療方法包括停用所有可疑的藥物，追溯過去6個月服用的處方藥、某些中草藥、非處方藥、膳食補充劑的詳細信息，盡可能確定非處方藥的成分。已有研究證明，N-乙酰半胱氨酸(NAC)對藥物性肝損傷所致急性肝衰竭有效。對于確診或疑似對乙酰氨基酚(APAP)過量引起的急性肝衰竭患者，應先口服活性肽，然后給予NAC。對于懷疑APAP中毒的急性肝衰竭患者，也可應用NAC。對于非APAP引起的急性肝衰竭患者，NAC能改善輕度肝性腦病的急性肝衰竭成人患者的預后。對于確診或疑似毒蕈中毒的急性肝衰竭患者，考慮應用青霉素G和水飛薊素。急性妊娠期脂肪肝/HELLP綜合征可能導致肝衰竭。建議立即終止妊娠，如果終止妊娠后病情仍繼續進展，需考慮人工肝和肝移植治療。肝豆狀核變性可采用血漿置換、白蛋白透析、血液濾過，以及各種血液凈化方法組合的人工肝支持治療，可以在較短時間內改善病情。對于腦水腫的治療，有顱內壓增高者，可以給予甘露醇或高滲鹽水治療。襻利尿劑一般選用呋塞米，可與滲透性脫水劑交替使用。應用人血白蛋白，特別是肝硬化白蛋白偏低的患者，提高膠體滲透壓，可能有助于降低顱內壓，減輕腦水腫癥狀。人工肝支持治療也是一種有效的治療方法。腎上腺皮質激素不推薦用于控制顱內高壓。對于存在難以控制的顱內高壓急性肝衰竭患者，可考慮應用輕度低溫療法和吲哚美辛，后者只能用于大腦高血流灌注的情況下。對于肝性腦病的治療，需要去除誘因，如嚴重感染、出血及電解質紊亂等。調整蛋白質攝入和營養支持是治療肝性腦病的重要措施。通常情況下，蛋白質攝入量應保持在1.2～1.5g·kg－1·d－1，但對于Ⅲ度以上的肝性腦病患者，蛋白質攝入量應為0.5～1.2g·kg－1·d－1。營養支持方面，危重期推薦能量攝入25～35kCal·kg－1·d－1，病情穩定后推薦35～40kCal·kg－1·d－1。一旦病情改善，可以逐漸恢復標準飲食。建議患者白天少食多餐，夜間加餐復合碳水化合物。只有嚴重蛋白質不耐受患者需要補充支鏈氨基酸(BCAA)。乳果糖或拉克替醇可以通過口服或高位灌腸的方式應用，可以酸化腸道，促進氨的排出，調節微生態，減少腸源性毒素吸收。針對患者的電解質和酸堿平衡情況，可以酌情選擇精氨酸、門冬氨酸-鳥氨酸等降氨藥物。此外，也可以酌情使用BCAA或BCAA與精氨酸混合制劑以糾正氨基酸失衡。對于Ⅲ度以上的肝性腦病患者，建議進行氣管插管。對于抽搐患者，可以酌情使用半衰期短的苯妥英或苯二氮卓類鎮靜藥物，但不建議預防性使用。人工肝支持治療也是一種有效的治療方法。對于早期肝性腦病患者，應轉移至安靜的環境中，并密切評估其病情變化，防止病情進展惡化。同時，應常規評估患者的顱內壓，對于難控制的顱內高壓患者，可以考慮輕度體溫降低或應用吲哚美辛。對于感染的處理，推薦常規進行血液和體液的病原學檢測。除肝移植前圍手術期患者外，不建議常規預防性使用抗感染藥物。一旦出現感染征象，應首先根據經驗選擇抗感染藥物，并及時根據病原學檢測及藥敏試驗結果調整用藥。在應用廣譜抗感染藥物、聯合應用多個抗感染藥物，以及應用糖皮質激素類藥物等治療時，應注意防治繼發真菌感染。針對低鈉血癥及頑固性腹水的處理，需要根據患者具體情況進行個體化治療。低鈉血癥是一種常見并發癥，常常與頑固性腹水和急性腎損傷（AKI）等并發癥相互關聯。水鈉潴留是低鈉血癥的常見原因。托伐普坦是一種精氨酸加壓素V2受體阻滯劑，通過選擇性阻斷集合管主細胞V2受體，促進自由水的排泄，已成為治療低鈉血癥和頑固性腹水的新措施。對于頑固性腹水患者，推薦聯合使用螺內酯和呋塞米，如果反應不佳，可以考慮使用托伐普坦。此外，特利加壓素、腹腔穿刺放腹水和輸注白蛋白也是治療頑固性腹水的選擇。為了預防AKI的發生，需要糾正低血容量，積極控制感染，避免使用可能導致腎損傷的藥物，對需要使用靜脈造影劑的患者需要權衡利弊。早期治療包括減少或停用利尿治療，停用可能導致腎損傷的藥物，以及擴充血容量。對于懷疑感染的患者，應早期控制感染。后期治療包括停用利尿劑或連續兩天靜脈使用白蛋白擴充血容量，如果無效，需要考慮是否存在肝腎綜合征，可以使用血管收縮劑，如特利加壓素或去甲腎上腺素。對于不符合使用血管收縮劑的患者，需要根據不同類型的AKI進行處理。肝腎綜合征的治療包括使用特利加壓素聯合白蛋白或去甲腎上腺素聯合白蛋白。對于1型或2型肝腎綜合征，這兩種治療方法都有類似的結果。治療期間，特利加壓素的劑量可以逐步增加，如果治療無效，需要停用特利加壓素。對于出血的預防，常規推薦預防性使用H2受體阻滯劑或質子泵抑制劑。對于門靜脈高壓性出血患者，可以使用生長抑素類似物或特利加壓素來降低門靜脈壓力。對于食管胃底靜脈曲張所致出血者，可以使用三腔管壓迫止血或進行內鏡下的套扎、硬化劑注射或組織黏合劑治療止血。對于彌漫性血管內凝血患者，可以補充凝血因子，輸注血小板，以及使用小劑量低分子肝素或普通肝素。對于有纖溶亢進證據的患者，可以使用氨甲環酸或止血芳酸等抗纖溶藥物。在明確缺乏維生素K1后，可以短期使用維生素K1（5-10毫克）來治療（54，Ⅲ）。對于肝肺綜合征患者，當PaO2<80mmHg（1mmHg＝0.133kPa）時，可以通過鼻導管或面罩給予低流量氧（2-4升/分鐘）。如果需要增加氧氣量，可以考慮使用加壓面罩或氣管插管（Ⅲ）。非生物型人工肝是治療肝衰竭的一種有效方法。它基于肝細胞的強大再生能力，通過一個體外的機械、理化和生物裝置，清除各種有害物質，補充必需物質，改善內環境，暫時替代衰竭肝臟的部分功能，為肝細胞再生及肝功能恢復創造條件或等待機會進行肝移植。人工肝支持系統分為非生物型、生物型和混合型三種。已經證實非生物型人工肝在臨床上有一定的療效（Ⅱ-2）。根據病情不同進行不同組合治療的李氏非生物型人工肝系統已經廣泛應用和發展，包括血漿置換（Plasmaexchange，PE）/選擇性血漿置換（FractionalPE，FPE）、血漿（血液）灌流（Plasma-or-hemoperfusion，PP/HP）/特異性膽紅素吸附、血液濾過（Hemofiltration，HF）、血液透析（Hemodialysis，HD）等經典方法。組合式人工肝常用模式包括血漿透析濾過（Plasmadiafiltration，PDF）、血漿置換聯合血液濾過（Plasmaexchangewithhemofiltration,PERT）、配對血漿置換吸附濾過（Coupledplasmaexchangefiltrationadsorption,CPEFA）、雙重血漿分子吸附系統（Doubleplasmamoleculesadsorptionsystem,DPMAS）、其他還有分子吸附再循環系統（Molecularabsorbentrecyclingsystem,MARS）、連續白蛋白凈化治療（Continuousalbuminpurificationsystem,CAPS）、成分血漿分離吸附（Fraction