尿激酶靜脈溶栓治療早期急性心肌梗死的監(jiān)測及護(hù)理【摘要】目的總結(jié)尿激酶治療早期急性心肌梗死的療效及總結(jié)護(hù)理過程中的監(jiān)護(hù)要點。方法應(yīng)用尿激酶對56例急性心肌梗死患者進(jìn)行早期溶栓治療，并在治療中采取相應(yīng)的護(hù)理及監(jiān)測措施。結(jié)果溶栓治療后有42例血管再通，6例未能再通，4例患者追加尿激酶劑量后再通，4例患者死亡。其中2例心臟破裂，2例伴心律失常死亡。結(jié)論早期進(jìn)行溶栓治療，并采取積極的護(hù)理措施，實施高質(zhì)量的有效監(jiān)護(hù)，可提高臨床再灌注率，減少病死率，從而提高急性心肌梗死患者的治愈率。

【關(guān)鍵詞】心肌梗死；尿激酶；溶栓；監(jiān)測護(hù)理

急性心肌梗死是由于冠狀動脈急性閉塞，動脈血液中斷，側(cè)支循環(huán)不能代償，使部分心肌因嚴(yán)重持久的缺血而發(fā)生的局部壞死，為內(nèi)科的常見急癥，其早期病死率最高。因此一旦確診，應(yīng)緊急處理，溶栓療法是治療急性心肌梗死的主要措施，我科于2002年1月～2004年2月共收治急性心肌梗死患者72例，隨機抽取符合溶栓標(biāo)準(zhǔn)56例患者列為觀察對象，對其進(jìn)行早期靜脈尿激酶溶栓，獲得滿意效果。5周總死亡率％，閉塞性血管再通率％，溶栓前后對患者實施高質(zhì)量的有效監(jiān)護(hù)，可提高溶栓患者冠脈再通率，減少急性心肌梗死的病死率，現(xiàn)將對56例患者的臨床監(jiān)測及護(hù)理體會介紹如下。

1資料與方法

一般資料本組患者56例，男42例，女14例；年齡34～74歲，平均54歲；其中下壁心肌梗死24例，前向壁心肌梗死7例，廣泛前壁心肌梗死15例，心內(nèi)膜下心肌梗死3例，下壁、后壁7例。56例患者均符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：胸痛持續(xù)≥30mm,含服硝酸甘油無效；常規(guī)心電圖至少2個導(dǎo)聯(lián)相鄰的胸前導(dǎo)聯(lián)或Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)中2個導(dǎo)聯(lián)ST段抬高；距發(fā)病時間≤12h；年齡最小18歲，最大75歲；無嚴(yán)重高血壓及出血疾患。

排除標(biāo)準(zhǔn)孕娠，近期有流產(chǎn)或分娩史；1年內(nèi)有尿激酶溶栓史；有活動性內(nèi)出血；近期有腦血管意外，顱內(nèi)或脊柱內(nèi)手術(shù)史；已知顱內(nèi)腫瘤；凝血功能紊亂；近期內(nèi)有手術(shù)史或做過大動脈、大靜脈穿刺者；嚴(yán)重的肝腎功能不全者。56例患者均不具備上述疾病。

方法凡符合入選條件的患者入院后立即給予尿激酶150萬u加入生理鹽水100ml，以每分鐘66滴輸入，溶栓后給予5％葡萄糖500ml＋肝素12500u靜點，每分鐘8～10滴，或2分2肝素，每日2次，皮下注射。連續(xù)應(yīng)用1周，并常規(guī)口服阿司匹林，每日1次，觀察5周。

結(jié)果加速溶栓后，46例判斷為相關(guān)血管再通，再通率為％，死亡4例，死亡率％，其中46例患者中43例患者應(yīng)用150萬u尿激酶后又再次追加50萬u尿激酶后血管再通。并發(fā)癥發(fā)生情況：牙齦出血2例，咳痰帶血1例，黑便1例；再灌注心率失常17例，其中偶發(fā)、頻發(fā)室早9例，非陣發(fā)性心動過速4例，短暫室速4例。

2監(jiān)測及護(hù)理

溶栓前準(zhǔn)備胸痛患者一經(jīng)確診立即收入病室，絕對臥床休息，給予高流量吸氧，心電監(jiān)護(hù)，準(zhǔn)確記錄入院及發(fā)病時間。病迅速測量體溫、脈搏、血壓、呼吸。建立靜脈通路，給予選擇較粗大，較直的靜脈留置針，遵醫(yī)囑用三通器接點硝酸酯類藥物等兩條通路。遵醫(yī)囑立即給急檢血常規(guī)、凝血分析、心肌酶、血型等。

溶栓監(jiān)護(hù)

判斷溶栓后血管再通的監(jiān)護(hù)再通指標(biāo)：2h內(nèi)胸痛基本緩解或完全消失；2h內(nèi)抬高的ST段峰值、下降50％或ST段降到基線尚不足;溶栓后2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常；血清肌酸激酶或同乙酶峰值提前16h或14h。凡具備第項另加其他任何項及其以上者判斷相關(guān)血管再通［1］。

胸痛的監(jiān)護(hù)溶栓時護(hù)士應(yīng)在患者床旁，每15min詢問并記錄患者胸痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間等。

心電監(jiān)護(hù)的觀察溶栓前后要嚴(yán)密觀察心電監(jiān)護(hù)，溶栓并記錄全導(dǎo)心電圖作為基礎(chǔ)值，溶栓后10～15mm記錄心電圖，每30mm打印1份全導(dǎo)心電圖，次日打印4次全導(dǎo)心電圖，第3日打印3次，以后每日1次。詳細(xì)記錄心電圖的日期、時間，ST段抬高峰值RST―T演變規(guī)律［2］。

心肌酶學(xué)的監(jiān)測溶栓治療后24h內(nèi)每隔2h抽血測定CK、CK-MB，并同時測定凝血分析，并記錄CK峰值、R達(dá)峰時間。

再灌注心律失常的監(jiān)測溶栓治療后判斷血管再通的主要標(biāo)準(zhǔn)之一為患者出現(xiàn)心律失常，臨床上常表現(xiàn)為頻發(fā)室早，也可出現(xiàn)原有的房室傳導(dǎo)阻滯消失等，如出現(xiàn)再灌注心律失常時應(yīng)酌情給予利多卡因等藥物治療，出現(xiàn)室顫應(yīng)及時給予電除顫。因此，急性心肌梗死溶栓治療應(yīng)給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)7～10天。以便及時發(fā)現(xiàn)惡性RAL再灌注心律失常，并能確保及早治療。

并發(fā)癥的監(jiān)護(hù)出血為溶栓治療的常見并發(fā)癥，輕者表現(xiàn)為皮膚、黏膜、牙齦、注射部位少量出血或鏡下血尿，重者可表現(xiàn)為嘔血，合并腦出血等。因此，在溶栓后應(yīng)密切觀察患者皮膚、黏膜、牙齦、神志、意識、分泌物、排泄物，并嚴(yán)格控制溶栓的禁忌證。本組病例中牙齦出血2例，咳痰帶血1例，黑便1例，均為尿激酶加量用藥的4例患者中。

3討論

急性心肌梗死是因各種原因阻塞冠狀動脈，心肌長時間持續(xù)缺血而引起不可逆壞死。從病理、生理角度急性冠狀動脈閉塞是由于對5塊破裂繼發(fā)血栓而引起，成功的溶栓治療能使梗塞的冠狀動脈再通暢，挽救壞死心肌，為治療而贏得時間，且方法簡便、易行，費用低易推廣［3］。并且在治療的過程中，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)守于床位，患者突發(fā)變化，往往先由護(hù)士發(fā)現(xiàn)。因此護(hù)士應(yīng)做好監(jiān)護(hù)監(jiān)測，通過重點觀察胸痛、心電圖、心肌酶、心律、心率變化，及早發(fā)現(xiàn)溶栓的不良反應(yīng)及出現(xiàn)的并發(fā)癥，及早準(zhǔn)確的用藥治療，通過嚴(yán)密監(jiān)護(hù)及并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn)、處理，再通指標(biāo)的觀察等，對心肌梗死的治療預(yù)防都極為重要。經(jīng)過以上觀察，早期溶栓治療，密切觀察病情，合理的監(jiān)測護(hù)理，使本組病例取得較好療效［4］。

【參考文獻(xiàn)】

1鏈激酶加速溶栓試驗協(xié)助組.急性心梗患者鏈激酶加速溶栓療法的多中心臨床試驗.中華心血管病雜志,2000,28：192-196.

2李素珍.鏈激酶靜