病歷質量評價標準全國三級綜合醫院病歷質量評比活動病歷質量評價標準衛生部醫政司二00九年十月病歷質量評價標準1/17病歷質量評價標準一、入院記錄25分項目 扣檢查要求扣分標準分 分值 0.5/1一般項目寫齊全、準確缺項或寫錯或不規范 1過0個字，能導出第一診斷2 2、主要癥狀及持續時間，原則上不用診斷名稱代替

主訴超過20個字未能導2出第一診斷主訴不規范或用診斷代替，而在現病史中發現有1癥狀的現病史及主訴不相關、不1、現病史及主訴相關相符 2相符2、起病時間及誘因。8

起病時間描述不準確或未1寫有無誘因 部位、時間、性質、程度 1及伴隨癥狀描述不清楚隨癥狀及體征描述。2/17病歷質量評價標準4、有鑒別診斷意義的陰性癥狀及體征5、疾病演變情況，入院前診治經過及效果

缺有鑒別診斷意義的陰性1/項癥狀及體征疾病演變情況或入院前診治經過，未描述或描述有1項缺陷6、一般情況不描述或描述不1 1、既往一般健康情況，心統等重要的疾病史2、手術、外傷史，重要傳3染病史，輸血史

缺重要臟器疾病史，尤其1/項及鑒別診斷相關的缺手術史、外傷史，傳染1/項病史，輸血史缺藥物過敏史、藥物過敏3、藥物過敏史 史描述有缺陷、或及首頁1不一致1、記錄及個人有關的生活 1病接觸史及不潔性生活史 2、婚育史：婚姻、月經、生育史 1、記錄及疾病有關的遺傳1 或具有遺傳傾向的病史及

缺個人史、或遺漏及診治0.5相關的個人史婚姻、月經、生育史缺項0.5或不規范缺遺傳史 1如系遺傳疾病，病史詢問53/17病歷質量評價標準 類似本病病史 少于三代家庭成員2、直系家族成員的健康、疾病及死亡情況

家族中有死亡者，死因未0.5描述；或未記錄父母情況1、項目齊全，填寫完整、正常心界及某些陽性體征（如肝脾大等必要時用圖表示

頭頸五官、胸、腹、四肢及神經系統檢查缺任何一項，明顯擴大的心界、明1/項顯腫大的肝脾大、明顯的腹部包塊未用圖表示52、及主訴現病史相關查體項目有重點描述且及鑒別診斷有關的體檢項目充分

及本次住院疾病相關查體項目不充分，腫瘤或診斷2項需鑒別者未查相關區域淋巴結3、專科檢查情況全面、正確（限有專科要求的病史）

專科檢查不全面，應有的鑒別診斷體征未記或記錄2項不全 1、記錄及本次疾病相關的 主要檢查極其結果寫明檢1 查日期外院檢查注明醫院

有輔助檢查結果未記錄或1記錄有缺陷 名 1、初步診斷合理，診斷疾3 病名稱規范主次排列有序

無初步診斷 2僅以癥狀或體征待1查代替診斷診斷不合理、4/17病歷質量評價標準不規范、排序有缺陷2、有醫生簽名 缺醫生簽名 2無入院記錄，或入院記錄3、入院記錄（或再次入院未在患者入院后24小單記錄由經治醫生在患者入內完成，或非執業醫師書扣院后24小時內完成寫入院記錄二、病程記錄40分項目 扣分檢查要求扣分標準分 分值值1、首次病程記錄由經治或值班醫生在患者入院8小時 內完成 2、將入院病史、體檢及輔 助檢查歸納提煉寫出病歷5 輯

無首次病程記錄或患者入單院8小時內完成 扣分照搬入院病史、體檢及輔助檢查，未歸納提煉，條2理不清 3、擬診討論應緊扣病歷特無分析討論、無鑒別診斷 4點寫出對診斷的分析思考過程闡述診斷依據及鑒別

分析討論不夠、鑒別診斷2不夠5/17病歷質量評價標準必要時對治療中的難點進行分析討論4、針對病情制訂具體明確的診治計劃體現出對診治的整體思路

診療計劃用套話、無針對2性、無具體內容 錄1單項在入院后48小時內完成

或未在患者入院后48小扣分時內完成 2、記錄上級醫師查房對病 史有無補充查體有無新發5

未記錄上級醫師查房對病史有無補充、查體有無新1發現 3、記錄上級醫師對疾病的分析討論、無鑒別診斷 4 擬診討（診斷依據及鑒別 診斷的分析 1、主治醫師日常查房記錄 內容應包括對病情演變的 價5

分析討論不夠，或于首次3病程記錄中的內容雷同主治醫師日常查房無內容、無分析、無處理意見1-3或其它缺陷 2、副主任以上醫師查房記 錄內容應有對病情的進一 步分析以及對診療的意見

副主任以上醫師查房無分1-3析及指導診療的意見6/17病歷質量評價標準 3、對確診困難或療效不確 切的病歷要召集有關人員 進行疑難病例討論內容包括討論日期主持人及

對確診困難或療效不確切的病例未進行疑難病例討1-3論或無分析人員姓名、專業技術職務、或記錄內容有明顯缺陷討論意見等主治醫師查房記錄每周2加1次以上 4、上級醫師查房加分項副主任以上醫師查房記錄加1每周1次以上 1、記錄患者自覺癥狀、體地觀察并記錄所采取的處

未及時記錄患者病情變化、觀察記錄無針對性、1/次對新的陽性發現無分析及 理措施及效果 處理措施等，1/次 2按規定書寫病程記（病 危隨時記至少每天一次15 未按規定記錄病程記錄 1重至少每兩天一次 定至少每三天一次） 3、記錄異常的輔助檢查結未記錄異常的檢查結果，處理意見及效果4、記錄所采取的重要診療

或無分析、判斷、處理的1次記錄未記錄所采取的重要診療1次7/17病歷質量評價標準措施及重要醫囑更改的理由及效果5、記錄住院期間向患者及其近親屬告知的重要事項及其意愿，特別是危重患者，必要時請患者簽名

措施；未對更改的藥物、治療方式進行說明對病情危重患者，病程中未記錄向患者近親屬告知2的情況6、普通會診意見應在申請發出后48小時內完成無會48小時內未完成 2/次診意見后在發出申請后7、會診記錄單填寫應完整并記錄會診申請理由及目的，會診意見要具體8、病程中應記錄會診醫師意見及執行情況記錄應由操作者在操作記錄結束后24小時內完成10、有創診療操作（介入、果及患者一般情況記錄過程是否順利患者有無

會診記錄單未陳述會診申請理由及目的、無會診意1見、會診記錄有缺陷未在病程中記錄會診意見1/次及執行情況無有創檢查（治療）操作單項記錄或未在操作結束后24扣分小時內完成有創診療操作（介入、胸穿、骨穿等）記錄未記錄1操作過程注意事項及操作者姓名8/17病歷質量評價標準反應及術后注意事項以及操作者姓名11使用血液制品當天病程中應有記錄內容包括輸血指征、輸血種類及量、有無輸血反應12、*搶救記錄、搶救醫囑應在搶救結束后6小時內完成搶救記錄應書寫記錄時間及措施員姓名及職稱開具搶救醫囑及搶救記錄相一致階段小結應在規定時間內完成14應有上級醫師同意出院的病程記錄1、其它

輸血或使用血液制品當天病程中無記錄或記錄有缺1次無搶救記錄或搶救記錄、搶救醫囑未在搶救結束后36小時內完成搶救內容有缺陷 1/次開具搶救醫囑及搶救記錄2內容不一致無交、接班記錄，轉科記3錄、階段小結未在規定時間內完成 2交班及接班記錄，轉出及2轉入記錄雷同缺上級醫師同意出院的記1病程書寫有其它欠缺、缺酌情項、漏項 扣分9/17病歷質量評價標準1、術前小結是經管醫師手術前對患者病情所作的總

無術前小結或有缺項、漏1項等稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等2手術者參加的術前討論記 3、應有手術者術前查看患 者的記錄 4、有手術前一天病程記錄

擇期中等以上手術無術前單項討論記錄 扣分無手術者術前查看患者的3記錄無手術前一天病程記錄 2 5、有麻醉師術前查看、術 后訪視患者的記錄

無手術前、后麻醉醫師查2看患者的病程記錄6無手術記錄或未在患者術單24小時內完成，內容包后24小時內完成 扣分術麻現的情況及處理及輸血、標本等情況

非手術者或一助手書寫的5手術記錄0.5/缺項或寫錯或不規范無手術醫生簽字（包括由2一助手書寫的）10/17病歷質量評價標準7、麻醉記錄由麻醉醫師于術后即刻完成包括患者一般及特殊情況、術前診斷、術中診斷、手術方式及日

單項無麻醉記錄扣分未記錄麻醉中的病情變化1/項和處理措施始及結束時間麻醉期間用0.5/藥、特殊或突發情況及處8、術后病程記錄由參加手術者在術后即刻書寫完成，

缺術后病程記錄或記錄不1次規范內容包括手術時間術中診斷、麻醉方式、手術方式、0.5/手術簡要經過術后處理措缺項或寫錯或不規范施當特別注意觀察的事項等9、應有術后連續3天，每病1次天至少一次的病程記錄錄后三天內應有手術者查看術后3天內無手術者或上患者的記錄三、出院（死亡）記錄10分

1級醫師查看患者的記錄11/17病歷質量評價標準項目 分 值1、于患者出院（死亡）24小時內完成，記錄內容包

缺出院（或死亡）記錄或單項未在患者出院（或死亡）扣分后24小時內完成、缺某一部分內容或記錄有1項缺陷間具體到分2、出院診斷依據充分、診斷明確、全面3、住院期間診斷、治療方案合理符合診療規范要求

出院記錄缺醫師簽名 2死亡記錄無死亡原因、死1項亡時間出院診斷依據不充分、診1-2斷不全面，有缺陷診斷、治療方案不合理，3-10不符合診療規范要求4、死亡病例討論記錄內容缺死亡病例討論記錄 2符合規范內完成。內容包括討論日死亡病例討論記錄不規范 1期、主持人及參加人員姓12/17病歷質量評價標準四、病案首頁5分項目檢查要求分值 各項目填寫完整正確規5

扣分扣分標準分值單項首頁醫療信息未填寫扣分某項未填寫填寫不規范、0.5/ 填寫錯誤 五、知情同意書10分項目 扣分檢查要求扣分標準分 分值值1、手術、麻醉、輸血及有創操作病例應有患者簽署意見并簽名的知情同意書10及有創操作病例2、手術、麻醉、輸血及有

單項無患者簽名的知情同意書扣分缺項或寫錯或不規范 0.5/13/17病歷質量評價標準創操作作知情同意記錄規 范容包括項目名稱的能出現的風險簽名醫師簽名等3、使用自費項目應有患者簽署意見并簽名的知情同意書4、選擇或放棄搶救措施應有患者近親屬簽署意見并簽名的醫療文書5、非患者簽名的應簽署授權委托書

使用自費項目無患者簽名1的知情同意書放棄搶救無患者法定代理人簽署意見并簽名的醫療1文書非患者簽名無授權委托書 2非授權委托人簽署知情同1意書六、醫囑單及輔助檢查5分項目檢查要求分值 1、每項醫囑應有明確的開2 具或停止時間

扣分扣分標準分值醫囑開具或停止時間不明114/17病歷質量評價標準 2、醫囑內容應當清楚、完 整

醫囑內容不規范或有非醫1囑內容 3、每項醫囑開具或停止均醫囑無醫師簽名 1(一 應有醫師的親筆簽名1住院48小時以上要有血尿常規化驗結果2*已輸血病例中應有輸血前九項檢查報告單或化驗結果記錄3、手術病例術前完成常規3時間、HBSAG、血常規、尿(二

住院48小時以上無血尿常規化驗結果，也未轉抄門1診化驗結果已輸血病例中無輸血前九項檢查報告單或化驗結果2記錄0.5/未完成術前常規檢查4、輔助檢查報告單粘貼整齊規范，結果有標記5、化驗單粘貼準確無誤6、住院期間檢查報告單完

檢查報告單粘貼不規范、1異常結果無標記化驗報告單粘貼錯誤 1缺對診斷、治療有重要價215/17病歷質量評價標準 值的輔助檢查報告單七、基本書寫原則5分項目 扣分檢查要求扣分標準分 分值值1、嚴禁涂改、偽造病例記 單項有涂改或偽造行為 扣分2、修改時，應在錯處用雙劃線標識修改處注明修改修改不規范 1/處日期及修改人簽名3、各種記錄應當有書寫醫生的親筆簽名并字跡清楚，5不得摹仿或代替他人簽名4、病例中各種記錄單眉欄填寫齊全（姓名、病案號等患者一般信息記錄準確無誤記錄單一般項（如

記錄缺醫生的親筆簽名或1/處非本人簽名填寫不完整或信息記錄有1姓名、病案號等）5、字跡清楚，頁面整潔，病歷排序正確

字跡潦草不易辨認、頁面1-2欠缺整潔有誤、16/17病歷質量評價標準6、病歷內容應