腦血管疾病PPT課件PPT課件演示文稿第1頁，共355頁。1/355本章重點

頸內動脈系統(tǒng)&椎-基底動脈系統(tǒng)TIA常見\特性性癥狀

腦梗死超早期治療病理基礎&辦法

腔隙性梗死最常見四種臨床類型&體現(xiàn)

腦出血與腦血栓形成性腦梗死臨床鑒別

殼核\丘腦\腦橋\小腦\腦葉出血特性性臨床體現(xiàn)

腦出血治療標準

蛛網膜下腔出血常見病因&急性期主要合并癥&預防第2頁，共355頁。2/355第一節(jié)概述第3頁，共355頁。3/355

腦血管疾病(CVD)是多種血管源性腦病變引發(fā)腦功能障礙腦卒中(Stroke)是急性腦循環(huán)障礙造成不足&

彌漫性腦功能缺損臨床事件概念重點提醒第4頁，共355頁。4/355CVD是神經系統(tǒng)常見病&多發(fā)病死亡率約占所有疾病10%是目前人類疾病三大死亡原因之一50%~70%存活者遺留癱瘓\失語等嚴重殘疾給社會&家庭帶來沉重負擔概念第5頁，共355頁。5/355

腦卒中年發(fā)病率109.7~217/10萬患病率719~745.6/10萬死亡率116~141.8/10萬男:女=1.3~1.7:1

發(fā)病率\患病率\死亡率隨年紀增加

65歲以上人群增加極顯著

75歲以上發(fā)病率是45~54歲組5~8倍流行病學

我國1986~1990年大規(guī)模人群調查資料第6頁，共355頁。6/355流行病學

發(fā)病率與環(huán)境\飲食習慣\氣候(緯度)等原因有關總體分布呈北高南低\西高東低特性緯度每增高5°腦卒中發(fā)病率增加64.0/10萬

\死亡率增加6.6/10萬第7頁，共355頁。7/355①根據神經功能缺失連續(xù)時間

<24h--短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)>24h--腦卒中腦血管疾病分類②根據病情嚴重程度小卒中(minorstroke)

大卒中(majorstroke)

靜息性卒中(silentstroke)第8頁，共355頁。8/355腦血管疾病分類③根據病理性質缺血性卒中(ischemicstroke)--腦梗死腦血栓形成腦栓塞出血性卒中(hemorrhagicstroke)

腦出血蛛網膜下腔出血第9頁，共355頁。9/355腦血管疾病分類表8-1

我國腦血管疾病分類草案(1986,簡表)Ⅰ．顱內出血1．頸動脈系統(tǒng)1．蛛網膜下腔出血2．椎-基底動脈系統(tǒng)2．腦出血Ⅳ．腦供血不足3．硬膜外出血Ⅴ．高血壓腦病4．硬膜下出血Ⅵ．顱內動脈瘤II．腦梗死(頸動脈系統(tǒng)&椎-基底動脈系統(tǒng))Ⅶ．顱內血管畸形1．腦血栓形成Ⅷ．腦動脈炎2．腦栓塞Ⅸ．腦動脈盜血綜合征3．腔隙性梗死Ⅹ．顱內異常血管網癥4．血管性癡呆Ⅺ．顱內靜脈竇及腦靜脈血栓形成III．短暫性腦缺血發(fā)作Ⅻ．腦動脈硬化癥第10頁，共355頁。10/355腦血液供應

頸內動脈系統(tǒng)椎-基底動脈系統(tǒng)1.腦動脈系統(tǒng)圖8-1

腦部各動脈分支示意圖(黃色區(qū)域是顱內動脈粥樣硬化好發(fā)部位)第11頁，共355頁。11/355腦血液供應圖8-2

大腦半球內側面血液供應圖8-3

大腦半球外側面血液供應第12頁，共355頁。12/355(1)頸內動脈系統(tǒng)(前循環(huán))

供應大腦半球前3/5

眼動脈(→眼部)

脈絡膜前動脈(→紋狀體\海馬\外側膝狀體

\大腦腳\乳頭體\灰結節(jié)等)

后交通動脈(與椎基底動脈系組成Willis環(huán))

大腦前動脈大腦中動脈

主要分支腦血液供應1.腦動脈系統(tǒng)第13頁，共355頁。13/355大腦前動脈頸內動脈終支在視交叉上方折入大腦縱裂在大腦半球內側面延伸

眶前動脈眶后動脈額極動脈額葉內側動脈胼周動脈胼緣動脈主要分支(1)頸內動脈系統(tǒng)(前循環(huán))腦血液供應1.腦動脈系統(tǒng)第14頁，共355頁。14/355左&右大腦前動脈--前交通動脈相連大腦前動脈皮質支供應大腦半球內側面前3/4額頂葉背側面上1/4皮質&皮質下白質深穿支供應內囊前肢部分膝部\尾狀核\豆狀核前部(1)頸內動脈系統(tǒng)(前循環(huán))腦血液供應1.腦動脈系統(tǒng)第15頁，共355頁。15/355大腦中動脈主要分支大腦半球背外側2/3額葉\頂葉\顳葉\島葉內囊膝部&后肢前2/3殼核\蒼白球\尾狀核眶額動脈中央溝動脈中央溝前動脈中央溝后動脈角回動脈顳后動脈供應(1)頸內動脈系統(tǒng)(前循環(huán))腦血液供應1.腦動脈系統(tǒng)第16頁，共355頁。16/355

供應大腦半球后2/5(枕葉

&顳葉內側)\丘腦\內囊后肢后1/3\所有腦干&小腦椎動脈(鎖骨下動脈根部發(fā)出)C6~C1橫突孔入顱,

腦橋下緣合成基底動脈圖8-4

腦基底部動脈腦血液供應1.腦動脈系統(tǒng)(2)椎-基底動脈系統(tǒng)(后循環(huán))第17頁，共355頁。17/355

脊髓后動脈脊髓前動脈延髓動脈小腦后下動脈

椎動脈分支

基底動脈分支

小腦前下動脈腦橋支內聽動脈小腦上動脈大腦后動脈(2)椎-基底動脈系統(tǒng)(后循環(huán))腦血液供應1.腦動脈系統(tǒng)第18頁，共355頁。18/355

大腦后動脈分支深穿支丘腦穿通動脈丘腦膝狀體動脈中腦支后脈絡膜動脈

大腦后動脈是基底動脈終支皮質支顳下動脈距狀動脈頂枕動脈(2)椎-基底動脈系統(tǒng)(后循環(huán))腦血液供應1.腦動脈系統(tǒng)第19頁，共355頁。19/355腦血液供應2.豐富側支循環(huán)調整&代償腦血液供應頸內動脈--椎-基底動脈:腦底動脈環(huán)(Willis環(huán))

頸內--頸外動脈分支間:(頸內A)眼動脈--(頸外A)顳淺動脈

(頸外A)腦膜中動脈--(大腦前\中\(zhòng)后A)軟腦膜動脈椎動脈\鎖骨下動脈--頸外動脈側支循環(huán)大腦前\中\(zhòng)后動脈分支間吻合深穿支吻合較少,代償作用較差

腦血液供應特點1.中膜\外膜較相同管徑顱外動脈壁薄第20頁，共355頁。20/355

大腦淺靜脈分三組大腦上靜脈聚集大腦皮質大部分血流→上矢狀竇大腦中靜脈聚集大腦外側溝附近血液→海綿竇大腦下靜脈聚集大腦半球外側面下部&底部血液→海綿竇&大腦大靜脈2.腦靜脈系統(tǒng)腦血液供應腦靜脈靜脈竇第21頁，共355頁。21/355

大腦大靜脈包括:

大腦內靜脈(由丘腦紋狀體V\透明隔V\丘腦上

V\側腦室V組成)

基底靜脈(由大腦前V\大腦中V\下紋狀體V組成)

下矢狀竇接收大腦鐮靜脈注入直竇2.腦靜脈系統(tǒng)

大腦深靜脈主要是大腦大靜脈(Galen靜脈)

深\淺兩組靜脈血液經乙狀竇由頸內靜脈出顱腦血液供應第22頁，共355頁。22/355圖8-5

顱內靜脈竇：示上矢狀竇\下矢狀竇\直竇\海綿竇\橫竇

\乙狀竇(側面觀及上面觀)側面觀上面觀第23頁，共355頁。23/355

成人腦重約1500g,占體重2%~3%

血流量豐富(750~1000ml/min),占心搏出量20%

代謝極旺盛,腦組織耗氧量占全身20%~30%

能量主要起源于糖有氧代謝,幾乎無能量儲藏腦血液循環(huán)調整&病理生理

腦組織對缺血\缺氧十分敏感氧分壓&血流量顯著↓可引發(fā)腦功能嚴重損害第24頁，共355頁。24/355

缺血&缺氧病理狀態(tài)自動調整機制紊亂→血管擴張→腦水腫&ICP↑

缺血區(qū)過度灌注&腦內盜血CBF與腦灌注壓成正比,與腦血管阻力成反比

顱外(椎動脈\鎖骨下動脈\無名動脈)狹窄&閉塞

→腦外盜血,如鎖骨下動脈盜血綜合征腦血流(cerebralbloodflow,CBF)自動調整機制腦血液循環(huán)調整&病理生理第25頁，共355頁。25/355

大腦皮質血流量豐富,基底節(jié)&小腦皮質次之急性缺血腦皮質可發(fā)生出血性腦梗死(紅色梗死)

白質易發(fā)生缺血性腦梗死(白色梗死)

腦組織對缺血\缺氧敏感性大腦皮質(第3\4層)&海馬神經元最敏感紋狀體&小腦Purkinje細胞次之腦干運動神經核耐受性較高腦血液循環(huán)調整&病理生理第26頁，共355頁。26/3551.血管壁病變動脈粥樣硬化&高血壓性動脈硬化--最常見動脈炎--結核性\梅毒性\結締組織病先天性血管病--動脈瘤\血管畸形血管損傷--外傷\顱腦手術藥品\毒物\惡性腫瘤所致腦卒中病因2.心臟病&血流動力學變化高血壓\低血壓&血壓急驟波動心功能障礙\傳導阻滯\瓣膜病\心肌病心律失常,尤其是房顫第27頁，共355頁。27/3554.其他病因空氣\脂肪\癌細胞&寄生蟲栓子腦血管痙攣\受壓\外傷等病因不明3.血液成份&血液流變學變化高粘血癥(脫水\紅細胞增多癥\高纖維蛋白原血癥\白血病等)

凝血機制異常(抗凝劑\口服避孕藥\DIC等)腦卒中病因第28頁，共355頁。28/355

高血壓(hypertention)

心臟病\糖尿病(diabetes)TIA&腦卒中史吸煙(smoking)&酗酒(alcohol)

高脂血癥高同型半胱氨酸血癥其他:體力活動減少\高鹽\動物油高攝入飲食\超重\

藥品濫用\口服避孕藥\感染\眼底動脈硬化\無癥狀性頸動脈雜音\抗磷脂抗體綜合征等腦卒中危險原因

有效防治危險原因顯著減少腦卒中事件發(fā)病率

可干預危險原因第29頁，共355頁。29/355腦卒中危險原因

高齡性別種族氣候卒中家族史

不可干預危險原因包括第30頁，共355頁。30/355

缺血性卒中預防用藥阿司匹林\氯吡格雷(clopidogrel)腦卒中預防

二級預防已發(fā)生卒中或有TIA病史個體預防腦卒中復發(fā)

一級預防有卒中傾向、尚無卒中病史個體預防發(fā)生腦卒中

針對腦卒中主要危險原因綜合防治第31頁，共355頁。31/355大多數(shù)急性期存活病人仍保持獨立功能約15%病人需要照看中老年卒中23年存活率約35%預后

卒中預后受病變性質\病因\嚴重程度

\病人年紀影響第32頁，共355頁。32/355第二節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作TransientIschemicAttack,TIA第33頁，共355頁。33/355概念

局灶性腦缺血造成突發(fā)短暫可逆性神經功能障礙

短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)

發(fā)作連續(xù)數(shù)min,一般30min恢復超出2h者,常遺留輕微神經功能缺損

CT\MRI大多正常

24h內恢復第34頁，共355頁。34/355

心房纖顫合并TIA易發(fā)生栓塞性腦梗死概念重點提醒

頸內動脈系統(tǒng)TIA&體現(xiàn)一過性黑矇椎-基底動脈系統(tǒng)TIA易發(fā)生腦梗死TIA是公認缺血卒中最主要獨立危險原因近期頻繁發(fā)作TIA是腦梗死特級警報

4%~8%完全性卒中發(fā)生于TIA后第35頁，共355頁。35/355病因&發(fā)病機制

頸內A狹窄處附壁血栓&動脈粥樣硬化斑塊脫落

病因不清1.微栓子學說(Fisher,1954)

血流分層平流反復將微栓子帶到同一血管分支微栓塞&小動脈反射性痙攣→刻板樣雷同癥狀小栓子溶解&血管再通→臨床癥狀緩和

微栓子起源第36頁，共355頁。36/355

血液成份變化:真性紅細胞增多癥

\血小板增多癥\白血病\高凝狀態(tài)血流動力學變化:低血壓\心律失常腦外盜血綜合征頸椎病→椎動脈受壓病因&發(fā)病機制2.腦血管痙攣學說

腦動脈硬化狹窄可形成血流漩渦→刺激血管痙攣3.其他第37頁，共355頁。37/35550~70歲多發(fā),男性較多發(fā)病突然,迅速出現(xiàn)不足神經功能缺損癥狀&體征數(shù)min達高峰,數(shù)min或10余min緩和,

不遺留后遺癥反復發(fā)作,每次發(fā)作癥狀相同常合并高血壓\糖尿病\心臟病\高脂血癥等臨床體現(xiàn)

共同特點第38頁，共355頁。38/355大腦中動脈供血區(qū)&大腦中動脈-前動脈皮質支分水嶺區(qū)缺血體現(xiàn)臨床體現(xiàn)1.頸內動脈系統(tǒng)TIA

一般連續(xù)時間短,發(fā)作頻率少,易進展為腦梗死(1)常見癥狀對側單肢無力&輕偏癱,可伴對側面部輕癱第39頁，共355頁。39/355①眼動脈交叉癱(病變側單眼一過性黑矇\對側偏癱&感覺障礙)&Horner征交叉癱(病變側Horner征\對側偏癱)1.頸內動脈系統(tǒng)TIA(2)特性性癥狀大腦中動脈皮質支缺血累及大腦外側裂周圍區(qū)②主側半球受累出現(xiàn)失語癥(Broca失語\Wernicke失語\傳導性失語)臨床體現(xiàn)第40頁，共355頁。40/355臨床體現(xiàn)1.頸內動脈系統(tǒng)TIA(3)也許出現(xiàn)癥狀①對側偏身麻木&感覺減退②對側同向性偏盲(較少見)第41頁，共355頁。41/355

連續(xù)時間長,發(fā)作頻率高,較少進展為腦梗死臨床體現(xiàn)2.椎-基底動脈系統(tǒng)TIA眩暈\平衡障礙,大多不伴耳鳴,少數(shù)伴耳鳴

(內聽動脈缺血)(1)常見癥狀第42頁，共355頁。42/355①跌倒發(fā)作(dropattack):患者轉頭&仰頭時下肢突然失張力跌倒,無意識喪失,很快自行站起臨床體現(xiàn)(2)特性性癥狀腦干網狀構造缺血2.椎-基底動脈系統(tǒng)TIA第43頁，共355頁。43/355②短暫性全面性遺忘癥

(transientglobalamnesia,TGA)

臨床體現(xiàn)(2)特性性癥狀大腦后動脈顳支缺血累及顳葉內側&海馬發(fā)作性短時間記憶喪失(數(shù)分~數(shù)10分)病人有自知力,伴時間\地點定向障礙談話\書寫\計算能力正常2.椎-基底動脈系統(tǒng)TIA第44頁，共355頁。44/355③雙眼視力障礙臨床體現(xiàn)(2)特性性癥狀雙側大腦后動脈距狀支缺血累及枕葉視皮質2.椎-基底動脈系統(tǒng)TIA第45頁，共355頁。45/355②小腦性共濟失調臨床體現(xiàn)(3)也許出現(xiàn)癥狀①急性發(fā)生吞咽困難\飲水嗆咳\構音障礙④一&雙側面\口周麻木\交叉性感覺障礙③意識障礙伴&不伴瞳孔縮小⑤眼外肌麻痹&復視⑥交叉性癱瘓2.椎-基底動脈系統(tǒng)TIA第46頁，共355頁。46/3551.血常規(guī)&生化檢查

EEG\CT&MRI檢查大多正常部分病例(發(fā)作時間>20min)MRI

彌散加權(DWI)可顯示片狀缺血灶

DSA可見頸內動脈粥樣硬化斑塊\狹窄等輔助檢查第47頁，共355頁。47/3552.彩色經顱多普勒(TCD)

可顯示血管狹窄\動脈粥樣硬化斑發(fā)作頻繁可行微栓子監(jiān)測輔助檢查PET可顯示局灶性代謝障礙SPECT可發(fā)覺局部腦灌流量減少程度

&缺血部位第48頁，共355頁。48/355診斷&鑒別診斷1.診斷

TCD\DSA有助于確定病因\誘因&選擇合適治療反復發(fā)作病史典型癥狀&體征診斷主要根據第49頁，共355頁。49/355(1)可逆性缺血性神經功能缺損(RIND)&小卒中2.鑒別診斷

神經功能缺損癥狀體征>24h

數(shù)d~3w完全&近于完全消失診斷&鑒別診斷第50頁，共355頁。50/355

局灶性癲癇偏癱型偏頭痛基底動脈型偏頭痛內耳性眩暈(Ménieredisease)

暈厥&阿-斯(Adams-Stokes)綜合征2.鑒別診斷

(2)短暫發(fā)作性神經疾病診斷&鑒別診斷第51頁，共355頁。51/3552.鑒別診斷

(2)短暫發(fā)作性神經疾病

嚴重心律失常可引發(fā)暈倒&意識喪失無局灶性神經癥狀體征,心電圖可明確診斷室上性&室性心動過速心房撲動多源性室性早搏病態(tài)竇房結綜合征診斷&鑒別診斷第52頁，共355頁。52/355

慢性硬膜下血腫可出現(xiàn)一過性偏癱&感覺障礙2.鑒別診斷

(3)MS\腦膜瘤\膠質瘤\腦膿腫\腦內寄生蟲等

偶見類似TIA癥狀,機制不清

特發(fā)性&繼發(fā)性自主神經功能不全患者血壓

&心率急劇變化→短暫性全腦供血不足&發(fā)作性意識障礙診斷&鑒別診斷第53頁，共355頁。53/355治療短時間內反復發(fā)作病例應采取有效治療,避免腦梗死發(fā)生目—消除病因減少&預防復發(fā)保護腦功能第54頁，共355頁。54/355

病因明確者應針對病因治療控制卒中危險原因(動脈粥樣硬化\高血壓

\心臟病\糖尿病\高脂血癥\頸椎病等)

消除微栓子起源&血液動力學障礙戒除煙酒堅持體育鍛煉1.病因治療治療第55頁，共355頁。55/355①阿司匹林(Aspirin)75~150mg/d,晚餐后服2.藥品治療(1)抗血小板聚集藥減少微栓子&TIA復發(fā)

副作用消化不良\惡心\腹痛\腹瀉\皮疹

\消化性潰瘍\胃炎\胃腸道出血等治療第56頁，共355頁。56/355②鹽酸噻氯匹定(ticlopidine)125~250mg,1~2次/d(1)抗血小板聚集藥

副作用皮疹\腹瀉偶發(fā)嚴重中性粒細胞減少癥治療2.藥品治療第57頁，共355頁。57/355③氯吡格雷(clopidogre)75mg/d,p.o(1)抗血小板聚集藥

不可逆地結合血小板表面二磷酸腺苷(ADP)受體抑制血小板聚集,減少缺血性卒中發(fā)病率副作用腹瀉\皮疹等較阿司匹林常見治療2.藥品治療第58頁，共355頁。58/355④小劑量阿司匹林(25mg)加潘生丁緩釋(200mg)

復合制劑,2次/d(1)抗血小板聚集藥治療2.藥品治療第59頁，共355頁。59/355

預防心源性栓子引發(fā)TIATIA復發(fā)一過性黑矇發(fā)展為卒中(2)抗凝藥品

抗凝治療不作為常規(guī)治療對伴發(fā)房顫&冠心病或經抗血小板治療,癥狀仍頻繁發(fā)作TIA患者,推薦使用抗凝治療治療2.藥品治療第60頁，共355頁。60/355

低分子肝素4000~5000IU,2次/d

腹壁皮下注射,7~10d(2)抗凝藥品

華法令6~12mg,每晚1次,p.o;3~5d改為2~6mg

劑量根據國際標準化比值(INR)調整,

目標值3.0~4.0

禁忌證--消化性潰瘍\嚴重高血壓治療2.藥品治療第61頁，共355頁。61/355

麥全冬定&煙酸占替諾600~900mg,i.v滴注(3)血管擴張藥

擴容藥:低分子右旋糖酐500ml,i.v滴注擴充血容量\稀釋血液\改善微循環(huán)治療2.藥品治療第62頁，共355頁。62/355(4)降纖藥品

高纖維蛋白原血癥或發(fā)作頻繁,可考慮選用

巴曲酶(Batroxobin)\安克洛(Ancrod)\蚓激酶治療2.藥品治療第63頁，共355頁。63/355

血管成形術&血管內支架植入術

--對頸動脈狹窄療效正在評價中3.手術治療DSA證明中~重度(50%~99%)狹窄病變

頸動脈內膜切除術

--減少頸內動脈TIA&發(fā)生卒中風險治療第64頁，共355頁。64/355未經治療&治療無效病例約1/3發(fā)展為腦梗死1/3繼續(xù)發(fā)作1/3自行緩和預后第65頁，共355頁。65/355第三節(jié)腦血栓形成CerebralThrombosis,CT第66頁，共355頁。66/355

是缺血性卒中(ischemicstroke)總稱腦血液供應障礙引發(fā)缺血\缺氧,造成不足腦組織缺血性壞死&腦軟化概念腦梗死(CI)

包括腦血栓形成\腔隙性梗死&腦栓塞等約占所有腦卒中70%第67頁，共355頁。67/355

腦動脈主干&皮質支動脈粥樣硬化造成血管增厚\管腔狹窄閉塞&血栓形成使腦局部血流減少&供血中斷腦組織缺血缺氧造成軟化壞死→局灶性神經系統(tǒng)癥狀體征

概念腦血栓形成(cerebralthrombosis,CT)

腦梗死最常見類型第68頁，共355頁。68/355

頸總動脈與頸內\頸外動脈分叉處大腦前\中動脈起始段椎動脈在鎖骨下動脈起始部椎動脈進入顱內段基底動脈起始段&分叉部病因&發(fā)病機制高血壓病\糖尿病&高脂血癥可加速動脈粥樣硬化腦動脈粥樣硬化發(fā)生在大動脈(管徑500

m以上)常見部位1.動脈粥樣硬化第69頁，共355頁。69/355

動脈炎(結締組織病&細菌\病毒\螺旋體感染等)

藥源性(可卡因\安非他明)病因&發(fā)病機制

罕見病因--腦淀粉樣血管病\Moyamoya病

\肌纖維發(fā)育不良\夾層動脈瘤等

少見病因--紅細胞增多癥\血小板增多癥

\血栓栓塞性血小板減少性紫癜

\彌漫性血管內凝血\鐮狀細胞貧血等1.動脈粥樣硬化第70頁，共355頁。70/355病因&發(fā)病機制

腦血管痙攣起源不明微栓子抗磷脂抗體綜合征蛋白C&蛋白S異常抗凝血酶Ⅲ缺乏高凝狀態(tài)等2.不明病因第71頁，共355頁。71/3551.病理

腦梗死發(fā)生率頸內動脈系統(tǒng)約占4/5

椎-基底動脈系統(tǒng)約1/5病理&病理生理

閉塞血管動脈粥樣硬化&血管炎

\血栓形成&栓子梗死區(qū)腦組織軟化\壞死伴腦水腫&毛細血管周圍點狀出血大面積腦梗死可發(fā)生出血性梗死

病變血管依次為--

頸內A

大腦中A

大腦后A

大腦前A

椎-基底A第72頁，共355頁。72/355①超早期(1~6h):部分血管內皮細胞\神經細胞\星形膠質細胞腫脹,線粒體腫脹空化②急性期(6~24h):缺血腦組織蒼白\輕度腫脹,神經細胞\膠質細胞\內皮細胞顯著缺血變化③壞死期(24~48h):大量神經細胞消失,膠質細胞壞變,中性粒細胞\淋巴\巨噬細胞浸潤,腦組織水腫④軟化期(3d~3w):病變區(qū)液化變軟⑤恢復期(3~4w后):壞死腦組織被格子細胞清除,腦組織萎縮,小病灶形成膠質瘢痕,大病灶→中風囊病理&病理生理1.病理腦缺血性病變病理分期第73頁，共355頁。73/355

腦組織對缺血\缺氧損害極敏感阻斷血流30s腦代謝發(fā)生變化

1min神經元功能活動停頓腦缺血>5min→腦梗死病理&病理生理2.病理生理

神經元缺血損傷具有選擇性輕度缺血僅某些神經元喪失完全缺血神經元\膠質C\內皮C均壞死第74頁，共355頁。74/355存在側支循環(huán)&部分血供有大量可存活神經元如血流恢復\腦代謝改善神經細胞仍可恢復功能病理&病理生理2.病理生理

中心壞死區(qū)--完全缺血→腦細胞死亡周圍缺血半暗帶(ischemicpenumbra)

保護缺血半暗帶是急性腦梗死治療關鍵急性腦梗死病灶第75頁，共355頁。75/355腦血流再通超出此時間窗可產生再灌注損傷(reperfusiondamage)病理&病理生理2.病理生理再灌注時間窗(timewindow)腦梗死區(qū)血流再通后腦組織損傷可恢復有效時間腦缺血超早期治療時間窗在6h之內第76頁，共355頁。76/355病理&病理生理2.病理生理再灌注損傷機制

自由基(freeradical)“瀑布式”連鎖反應神經細胞內鈣超載興奮性氨基酸細胞毒性作用&酸中毒等缺血半暗帶&再灌注損傷概念提出更新了急性腦梗死臨床治療觀念減輕再灌注損傷應積極進行腦保護急救缺血半暗帶關鍵是超早期溶栓第77頁，共355頁。77/3551.根據癥狀體征演進過程分為臨床類型缺血性卒中后神經功能缺失癥狀體征嚴重\完全進展迅速,常于數(shù)小時(<6h)達高峰缺血性卒中后神經功能缺失癥狀輕微,呈漸進性加重,48h內仍不停進展,直至嚴重缺損(1)完全性卒中(completestroke)(2)進展性卒中(progressivestroke)第78頁，共355頁。78/3551.根據癥狀體征演進過程分為

缺血性卒中后神經功能缺失癥狀較輕但連續(xù)存在,可在3w內恢復臨床類型(3)可逆性缺血性神經功能缺失

(reversibleischemicneurologicaldefict,RIND)第79頁，共355頁。79/3552.根據臨床體現(xiàn)&神經影像學證據分為椎-基底動脈主干梗死意識障礙\四肢癱&多數(shù)腦神經麻痹,進行性加重顯著腦水腫\顱內壓增高征象,甚至發(fā)生腦疝臨床類型(1)大面積腦梗死

頸內動脈主干\大腦中動脈主干&皮質支完全性卒中病灶對側完全性偏癱偏身感覺障礙向病灶對側凝視麻痹第80頁，共355頁。80/3552.根據臨床體現(xiàn)&神經影像學證據分為臨床類型(2)分水嶺腦梗死(cerebralwatershedinfarction,CWSI)

是相鄰血管供血辨別界處&邊緣帶(borderzone)缺血典型為頸內動脈嚴重狹窄&閉塞伴血壓減少心源性&動脈源性栓塞卒中樣發(fā)病\癥狀較輕\恢復較快第81頁，共355頁。81/3552.根據臨床體現(xiàn)&神經影像學證據分為臨床類型(2)分水嶺腦梗死(cerebralwatershedinfarction,CWSI)

①皮質前型--大腦前\中動脈分水嶺梗死病灶位于額中回以上肢為主偏癱&偏身感覺障礙情感障礙\強握反射\局灶性癲癇主側病變出現(xiàn)經皮質運動性失語第82頁，共355頁。82/3552.根據臨床體現(xiàn)&神經影像學證據分為臨床類型(2)分水嶺腦梗死(cerebralwatershedinfarction,CWSI)

②皮質后型--大腦中\(zhòng)后動脈&大腦前\中\(zhòng)后動脈皮質支分水嶺梗死病灶位于頂\枕\顳交界區(qū)偏盲,下象限盲為主皮質性感覺障礙,無偏癱或較輕情感冷淡\記憶力減退&Gerstmann綜合征主側病變--經皮質感覺性失語,非主側--體象障礙第83頁，共355頁。83/3552.根據臨床體現(xiàn)&神經影像學證據分為臨床類型(2)分水嶺腦梗死(cerebralwatershedinfarction,CWSI)

③皮質下型--大腦前\中\(zhòng)后動脈皮質支與深穿支分水嶺或大腦前動脈回返支(Heubner動脈)與大腦中動脈豆紋動脈分水嶺梗死病灶位于大腦深部白質\殼核\尾狀核等純運動性輕偏癱\感覺障礙\不自主運動等第84頁，共355頁。84/3552.根據臨床體現(xiàn)&神經影像學證據分為臨床類型(3)出血性腦梗死(hemorrhagicinfarct)

腦梗死灶動脈壞死使血液漏出&繼發(fā)出血常見于大面積腦梗死后第85頁，共355頁。85/3552.根據臨床體現(xiàn)&神經影像學證據分為臨床類型(4)多發(fā)性腦梗死(multipleinfarct)

2個&以上不一樣供血系統(tǒng)腦血管閉塞引發(fā)梗死反復發(fā)生腦梗死所致第86頁，共355頁。86/355

安靜&睡眠中發(fā)病

TIA前驅癥狀如肢麻\無力等局灶性體征在發(fā)病后10余h&1~2d達高峰意識清楚&輕度意識障礙臨床體現(xiàn)腦梗死一般臨床體現(xiàn)第87頁，共355頁。87/355

可無癥狀(取決于側支循環(huán))

單眼一過性黑矇偶見永久性失明(視網膜動脈缺血)Horner征(頸上交感神經節(jié)后纖維受損)伴對側偏癱\偏身感覺障礙\同向性偏盲等

(大腦中動脈缺血)

優(yōu)勢半球伴失語癥,非優(yōu)勢半球可有體象障礙頸動脈搏動削弱&血管雜音,可有暈厥發(fā)作&癡呆臨床體現(xiàn)腦梗死常見臨床綜合征1.頸內動脈閉塞綜合征第88頁，共355頁。88/355

主干閉塞病灶對側中樞性面舌癱&均等性偏癱

\偏身感覺障礙\偏盲(三偏)

優(yōu)勢半球→完全性失語,非優(yōu)勢半球→體象障礙臨床體現(xiàn)腦梗死常見臨床綜合征2.大腦中動脈閉塞綜合征第89頁，共355頁。89/355腦梗死常見臨床綜合征2.大腦中動脈閉塞綜合征皮質支閉塞①上部分支卒中(眶額\額部\中央前回\頂前部分支)

病灶對側面部\手\上肢輕偏癱&感覺缺失伴Broca失語(優(yōu)勢半球)&體象障礙(非優(yōu)勢半球)

無同向性偏盲臨床體現(xiàn)第90頁，共355頁。90/355腦梗死常見臨床綜合征2.大腦中動脈閉塞綜合征皮質支閉塞②下部分支卒中(顳極\顳枕\顳葉前中后分支)

對側同向性偏盲(下部視野受損較重)

對側皮質感覺(圖形覺\實體辨別覺)顯著受損病覺缺失\穿衣失用\構造性失用等,無偏癱優(yōu)勢半球Wernicke失語,非優(yōu)勢半球急性含糊狀態(tài)臨床體現(xiàn)第91頁，共355頁。91/3552.大腦中動脈閉塞綜合征

深穿支閉塞對側中樞性均等性偏癱,可伴面舌癱對側偏身感覺障礙,可伴對側同向性偏盲優(yōu)勢半球出現(xiàn)皮質下失語腦梗死常見臨床綜合征臨床體現(xiàn)第92頁，共355頁。92/3553.大腦前動脈閉塞綜合征

分出前交通動脈前主干閉塞--無癥狀(對側代償)

分出前交通動脈后閉塞--對側中樞性面舌癱&下肢癱尿潴留&尿急(旁中央小葉受損)

冷淡\反應遲鈍\欣快\緘默等(額極\胼胝體受損)強握&吸吮反射(額葉受損)

優(yōu)勢半球出現(xiàn)Broca失語&上肢失用腦梗死常見臨床綜合征臨床體現(xiàn)第93頁，共355頁。93/3553.大腦前動脈閉塞綜合征皮質支閉塞對側中樞性下肢癱可伴感覺障礙(胼周&胼緣動脈閉塞)對側肢體短暫性共濟失調\強握反射\精神癥狀

(眶動脈&額極動脈閉塞)腦梗死常見臨床綜合征臨床體現(xiàn)第94頁，共355頁。94/3553.大腦前動脈閉塞綜合征深穿支閉塞對側中樞性面舌癱\上肢近端輕癱

(累及內囊膝部&部分前肢)腦梗死常見臨床綜合征臨床體現(xiàn)第95頁，共355頁。95/3554.大腦后動脈閉塞綜合征主干閉塞對側同向性偏盲(上部視野受損較重)

黃斑視力可不受累(大腦中\(zhòng)后動脈雙重供血)

優(yōu)勢半球枕葉受累--命名性失語\失讀\不伴失寫腦梗死常見臨床綜合征臨床體現(xiàn)第96頁，共355頁。96/3554.大腦后動脈閉塞綜合征

中腦水平大腦后動脈起始處閉塞垂直性凝視麻痹\動眼神經癱\核間性眼肌麻痹眼球垂直性反向偏斜(verticalskewdeviation)

雙側大腦后動脈閉塞皮質盲\記憶受損(累及顳葉)

不能識別熟悉面孔(面容失認)\幻視\行為綜合征腦梗死常見臨床綜合征臨床體現(xiàn)第97頁，共355頁。97/3554.大腦后動脈閉塞綜合征深穿支閉塞丘腦穿通動脈→紅核丘腦綜合征病側小腦性共濟失調\意向性震顫舞蹈樣不自主運動對側感覺障礙丘腦膝狀體動脈→丘腦綜合征對側深感覺障礙\自發(fā)性疼痛\感覺過度輕偏癱\共濟失調\舞蹈-手足徐動癥等腦梗死常見臨床綜合征臨床體現(xiàn)第98頁，共355頁。98/3555.椎-基底動脈閉塞綜合征

基底動脈&雙側椎動脈閉塞→腦干梗死,危及生命眩暈\嘔吐\四肢癱\共濟失調\昏迷&高熱中腦受累--中等大固定瞳孔腦橋病變--針尖樣瞳孔\眼球垂直性反向偏斜

\娃娃頭&冰水試驗眼球水平運動缺如或不對稱眼球向偏癱側同向偏視,垂直性眼球運動可受損腦梗死常見臨床綜合征臨床體現(xiàn)第99頁，共355頁。99/3555.椎-基底動脈閉塞綜合征

中腦支閉塞

Weber綜合征(動眼神經交叉癱)Benedit綜合征(同側動眼神經癱\對側不自主運動)腦梗死常見臨床綜合征臨床體現(xiàn)第100頁，共355頁。100/355腦橋支閉塞

Millard-Gubler綜合征(外展&面神經交叉癱)Foville綜合征(同側凝視麻痹&周圍性面癱

\對側偏癱)5.椎-基底動脈閉塞綜合征腦梗死常見臨床綜合征臨床體現(xiàn)第101頁，共355頁。101/355

小腦上\小腦后下\小腦前下動脈閉塞小腦梗死常見眩暈\嘔吐\眼震\共濟失調\站立不穩(wěn)\肌張力減少等腦干受壓&顱內壓增高癥狀5.椎-基底動脈閉塞綜合征腦梗死常見臨床綜合征臨床體現(xiàn)第102頁，共355頁。102/355基底動脈尖分支小腦上動脈&大腦后動脈血栓多見于基底動脈中部,栓塞多在基底動脈尖Caplan(1980)報道主要供血--中腦\丘腦\小腦上部\顳葉內側\枕葉基底動脈尖綜合征5.椎-基底動脈閉塞綜合征腦梗死常見臨床綜合征臨床體現(xiàn)第103頁，共355頁。103/355臨床體現(xiàn)腦梗死常見臨床綜合征5.椎-基底動脈閉塞綜合征

眼球運動&瞳孔異常單&雙側動眼神經部分&完全麻痹一種半綜合征\眼球上視不能(上丘受累)光反應遲鈍\調整反應存在(類A-R瞳孔,頂蓋前區(qū)病損)一過性&連續(xù)數(shù)日意識障礙(中腦&丘腦網狀激活系統(tǒng)受累)對側偏盲&皮質盲(枕葉受累)嚴重記憶障礙(顳葉內側受累)基底動脈尖綜合征第104頁，共355頁。104/355臨床體現(xiàn)腦梗死常見臨床綜合征5.椎-基底動脈閉塞綜合征診斷中老年卒中突發(fā)意識障礙又較快恢復瞳孔變化\動眼神經麻痹\垂直注視障礙無顯著運動\感覺障礙皮質盲&偏盲嚴重記憶障礙確診--CT&MRI雙側丘腦\枕葉\顳葉\中腦病灶基底動脈尖綜合征第105頁，共355頁。105/3556.小腦后下動脈&椎動脈閉塞綜合征

延髓背外側(Wallenberg)綜合征--腦干梗死最常見類型眩暈\嘔吐\眼球震顫(前庭神經核)

交叉性感覺障礙(三叉N脊束核&對側交叉脊髓丘腦束)

同側Horner征(下行交感神經纖維)

飲水嗆咳\吞咽困難\聲音嘶啞(疑核)

同側小腦性共濟失調(繩狀體&小腦受損)小腦后下動脈解剖變異多,常見不典型臨床體現(xiàn)腦梗死常見臨床綜合征臨床體現(xiàn)第106頁，共355頁。106/3551.神經影像學檢查

CT檢查,病后24h逐漸顯示低密度梗死灶(圖8-6)

病后2~15d--均勻片狀&楔形低密度灶大面積腦梗死伴腦水腫&占位效應出血性梗死呈混雜密度病后2~3w“含糊效應”--CT難以辨別病灶梗死吸取期,水腫消失&吞噬細胞浸潤圖8-6CT示低密度腦梗死病灶輔助檢查第107頁，共355頁。107/355MRI清楚顯示早期缺血性梗死,梗死后數(shù)hT1WI低信號\T2WI高信號病灶(圖8-7)

出血性梗死混雜T1WI高信號,釓增強敏感

DWI發(fā)病2h內可顯示病變圖8-7MRI顯示右顳\枕葉大面積腦梗死(A:T1WI,B:T2WI)右側外側裂池顯著變窄,腦溝幾乎消失輔助檢查第108頁，共355頁。108/355輔助檢查DSA

發(fā)覺血管狹窄&閉塞部位顯示動脈炎\Moyamoya病\動脈瘤\動靜脈畸形圖8-8DSA顯示閉塞大腦中動脈第109頁，共355頁。109/3552.腰穿檢查不能做CT檢查&臨床難以區(qū)分腦梗死或腦出血者腦壓&CSF常規(guī)正常輔助檢查

經顱多普勒(TCD)發(fā)覺頸動脈&頸內動脈狹窄\

動脈粥樣硬化斑\血栓形成超聲心動圖檢查發(fā)覺心臟附壁血栓\心房粘液瘤

\二尖瓣脫垂第110頁，共355頁。110/3551.診斷

中年以上高血壓及動脈硬化患者突然發(fā)病一至數(shù)日出現(xiàn)腦局灶性損害癥狀體征可歸因于某顱內動脈閉塞綜合征

CT或MRI檢查發(fā)覺梗死灶能夠確診有顯著感染或炎癥性疾病史年輕患者需考慮動脈炎也許診斷&鑒別診斷第111頁，共355頁。111/355(1)腦出血表8-2

腦梗死與腦出血鑒別重點腦梗死腦出血發(fā)病年紀多為60歲以上多為60歲下列起病狀態(tài)安靜或睡眠中活動中起病速度10余h&1~2d癥狀達成高峰數(shù)10分至數(shù)h癥狀達成高峰高血壓史多無多有全腦癥狀輕或無頭痛\嘔吐\嗜睡\打哈欠等顱壓高癥狀意識障礙一般較輕或無較重神經體征非均等性偏癱(大腦中動脈主干&皮質支)多均等性偏癱(基底節(jié)區(qū))CT檢查腦實質內低密度病灶腦實質內高密度病灶腦脊液無色透明血性(洗肉水樣)(最主要為起病狀態(tài)和起病速度)診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷第112頁，共355頁。112/355

起病急驟,局灶性體征數(shù)秒至數(shù)min達成高峰心源性栓子起源(風心病\冠心病\心肌梗死

\亞急性細菌性心內膜炎),合并心房纖顫大腦中動脈栓塞常見→大面積腦梗死→腦水腫&顱內壓增高,可伴癇性發(fā)作診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷(2)腦栓塞第113頁，共355頁。113/355

卒中樣發(fā)病顱內腫瘤\硬膜下血腫\腦膿腫出現(xiàn)偏癱等局灶性體征顱內壓增高征象不顯著時易與腦梗死混同

CT&MRI可確診診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷(3)顱內占位病變第114頁，共355頁。114/355治療急性卒中&短暫性腦缺血發(fā)作是神經內科急癥時間就是生命應用溶栓藥\抗血小板藥\抗凝藥\外科手術治療可取得較好療效,早期診斷&超早期治療至關主要重點提醒第115頁，共355頁。115/355急性期治療標準①超早期治療提升全民腦卒中急癥&急救意識理解超早期治療主要性&必要性力求發(fā)病后3~6h治療時間窗內溶栓治療治療第116頁，共355頁。116/355急性期治療標準治療②個體化治療根據病人年紀\卒中類型\病情&基礎疾病采取最合適治療第117頁，共355頁。117/355③防治并發(fā)癥--

感染腦心綜合征下丘腦損傷卒中后焦慮&抑郁癥抗利尿激素分泌異常綜合征多器官衰竭治療急性期治療標準第118頁，共355頁。118/355治療急性期治療標準④整體化治療,減少病殘率&復發(fā)率支持療法\對癥治療\早期康復干預卒中危險原因(高血壓\糖尿病\心臟病)第119頁，共355頁。119/355治療(1)對癥治療:維持生命功能&處理并發(fā)癥①缺血性卒中后一般無須緊急處理高血壓切忌過度降壓造成腦灌注壓減少病后24~48hBp>220/120mmHg(&平均動脈壓>130mmHg)

可服用卡托普利(captopril)6.25~12.5mg②意識障礙&呼吸道感染者選用合適抗生素控制感染保持呼吸道通暢\吸氧\防治肺炎預防尿路感染&褥瘡第120頁，共355頁。120/355治療(1)對癥治療③發(fā)病后48h~5d為腦水腫高峰期臨床觀測&顱內壓監(jiān)測

20%甘露醇125～250ml,迅速靜滴,1次/6~12h

速尿40mg,i.v注射,2次/d

甘油果糖250～500ml，1～2次/日

10%白蛋白50ml,i.v滴注，1～2次/日必須根據顱內壓增高程度&心腎功能情況來選用脫水劑種類&劑量④臥床病人預防肺栓塞&深靜脈血栓形成低分子肝素4000IU皮下注射,1~2次/d第121頁，共355頁。121/355治療(1)對癥治療⑤發(fā)病3d內ECG監(jiān)護預防致死性心律失常(室速\室顫等)&猝死必要時給予鈣拮抗劑\β-受體阻滯劑治療⑥控制血糖(6~9mmol/L)

過高&過低均加重缺血性腦損傷

>10mmol/L宜用胰島素⑦及時控制癲癇發(fā)作處理卒中后抑郁&焦慮障礙第122頁，共355頁。122/355治療(2)超早期溶栓治療①尿激酶(UK)50~150萬IU加入0.9%生理鹽水100ml1h內i.v滴注恢復梗死區(qū)血流灌注減輕神經元損傷挽救缺血半暗帶1)靜脈溶栓療法第123頁，共355頁。123/355治療②重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)0.9mg/kg,最大劑量<90mg10%劑量i.v推注,其他在60mini.v滴注rt-PA--人類8號染色體(8p12)絲氨酸蛋白酶催化纖溶酶原→纖溶酶,溶解血栓纖維蛋白凝塊3h內rt-PAi.v,可減少腦梗死病殘率&死亡率(2)超早期溶栓治療第124頁，共355頁。124/355治療②用rt-PA最初24h內不能用抗凝劑&抗血小板藥

UK&rt-PA溶栓必須在專科醫(yī)院進行用藥過程中出現(xiàn)嚴重頭痛\嘔吐\血壓急驟升高應立即停用,并檢查CT(2)超早期溶栓治療第125頁，共355頁。125/355治療

溶栓適應證①急性缺血性卒中,無昏迷②發(fā)病3h內,在MRI指導下可延長至6h③年紀

18歲④CT未顯示低密度病灶,已排除顱內出血⑤患者本人或家屬同意(2)超早期溶栓治療第126頁，共355頁。126/355

絕對禁忌證①TIA單次發(fā)作\迅速好轉卒中\(zhòng)癥狀輕微者②疑診蛛網膜下腔出血③Bp>185/110mmHg④CT發(fā)覺出血\腦水腫\占位效應\腫瘤\AVM⑤患者14d內大手術或創(chuàng)傷史⑥正用口服抗凝劑&肝素治療⑦血液病史\出血素質(PT>15s,APTT>40s,INR>1.4,血小板計數(shù)<100

109/L)治療(2)超早期溶栓治療第127頁，共355頁。127/355

溶栓并發(fā)癥①梗死灶繼發(fā)出血

UK是非選擇性纖維蛋白溶解劑激活血栓&血漿內纖溶酶原有誘發(fā)出血潛在風險應監(jiān)測凝血時&凝血酶原時間②溶栓可引發(fā)再灌注損傷&腦水腫③溶栓再閉塞率高達10%~20%,機制不清治療(2)超早期溶栓治療第128頁，共355頁。128/355DSA直視下超選擇介入動脈溶栓尿激酶動脈溶栓適用小劑量肝素i.v滴注治療2)動脈溶栓療法(2)超早期溶栓治療第129頁，共355頁。129/355

短期應用預防進展性卒中\(zhòng)溶栓后再閉塞肝素\低分子肝素\華法令等監(jiān)測凝血時間&凝血酶原時間準備拮抗劑(維生素K\硫酸魚精蛋白)治療(3)抗凝治療第130頁，共355頁。130/355

降解血纖維蛋白原\增強纖溶系統(tǒng)活性\抑制血栓形成巴曲酶(Batroxobin)10BU,隔日5BU,i.v注射3~4次降纖酶(Defibrase)

安克洛(Ancrod)

蚓激酶治療(4)降纖治療第131頁，共355頁。131/355

急性腦梗死發(fā)病48h內,Aspirine

100~300mg/d

可減少死亡率和復發(fā)率與溶栓&抗凝藥適用可增加出血風險治療(5)抗血小板治療

噻氯匹定(ticlopidine)

氯吡格雷(clopidogrel)第132頁，共355頁。132/355

自由基清除劑：V.E\V.C\依達拉奉(edaravone)

阿片受體阻斷劑:納洛酮電壓門控性鈣通道阻斷劑興奮性氨基酸受體阻斷劑鎂離子早期(<2h)頭部&全身亞低溫治療許多腦保護劑動物試驗有效,臨床療效不愿定(6)腦保護治療第133頁，共355頁。133/355

擴血管藥:急性期宜慎用或不用缺血區(qū)血管麻痹&過度灌流→腦內盜血治療(7)其他藥品

中藥制劑(銀杏\川芎嗪\三七\葛根\丹參)

有活血化瘀作用,尚缺乏大樣本臨床研究第134頁，共355頁。134/355

幕上大面積腦梗死腦水腫嚴重\占位效應

&腦疝形成征象→開顱減壓術小腦梗死→腦干受壓病情惡化→后顱窩減壓術治療(8)外科治療第135頁，共355頁。135/355

早期進行,個體化標準制定短期&長期治療計劃分階段\因地制宜選擇治療辦法進行針對性體能&技能訓練治療(9)康復治療減少致殘率,促進神經功能恢復提升生活質量&重返社會第136頁，共355頁。136/355

盡早預防性治療危險原因

(高血壓\糖尿病\心房纖顫\頸動脈狹窄等)

Aspirine

50~100mg/d

氯吡格雷75mg/d

對腦卒中二級預防有肯定效果治療(10)預防性治療第137頁，共355頁。137/355SU由多科醫(yī)師\護士\治療師參與,經專業(yè)培訓融卒中急救\治療\護理&康復等為一體使病人得到及時\規(guī)范診斷&治療有效減少病死率和致殘率改善預后\提升生活質量\縮短住院時間&減少花費有助于出院后管理和小區(qū)治療治療(11)卒中單元(strokeunit,SU)大面積腦梗死\小腦梗死\椎基底動脈主干梗死&病情不穩(wěn)定腦梗死病人均應進入SU治療第138頁，共355頁。138/355第四節(jié)腔隙性梗死

LacunarInfarct第139頁，共355頁。139/355

腔隙性梗死--長期高血壓引發(fā)腦深部白質&腦干穿通動脈病變和閉塞缺血性微梗死形成腔隙概念

最常見高血壓性腦血管病變約占腦梗死20%,許多病例無臨床癥狀Fisher提出21種腔隙綜合征

CT和MRI廣泛應用使本病診斷不困難第140頁，共355頁。140/355①高血壓小動脈硬化&透明變性→管腔閉塞舒張壓增高是多發(fā)性腔隙性梗死主要原因病因&發(fā)病機制不完全清楚第141頁，共355頁。141/355②大腦中動脈&基底動脈粥樣硬化形成小血栓阻塞深穿支動脈病因&發(fā)病機制③血壓突然下降使已狹窄動脈缺血→小梗死④空氣\動脈粥樣硬化斑等小栓子阻塞小動脈微栓子常見起源--頸動脈顱外段粥樣硬化斑塊⑤紅細胞增多癥\血小板增多癥\高凝狀態(tài)等第142頁，共355頁。142/355

腔隙灶--不規(guī)則圓形\卵圓形\狹長形直徑多為3~4mm病理

病變血管:100~200mm直徑深穿支常見豆紋A\丘腦深穿動脈\基底動脈旁中線支

病灶--基底節(jié)核團\腦橋\內囊后肢腔隙--含液體小腔洞軟化灶第143頁，共355頁。143/3551.中老年高血壓病患者,男性較多常在白天活動中急性發(fā)病約20%病例TIA樣起病臨床體現(xiàn)2.多樣性臨床綜合征特點--癥狀較輕\體征單一\預后較好第144頁，共355頁。144/355

常見輕偏癱,程度相同,可伴面癱不伴感覺\視覺障礙\失語腦干病變無眩暈\耳鳴\眼震\復視

2w內開始恢復臨床體現(xiàn)四種典型腔隙綜合征(1)純運動性輕偏癱(puremotorhemiparesis,PMH)病灶內囊后肢&腦橋病變第145頁，共355頁。145/355①合并運動性失語臨床易誤診為腦梗死臨床體現(xiàn)PMH有7種少見變異型病灶

豆紋動脈閉塞內囊膝部后肢鄰近放射冠白質第146頁，共355頁。146/355②PMH不伴面癱病初可輕度眩暈\舌麻\舌肌無力臨床體現(xiàn)PMH變異型病灶

椎動脈&深穿支閉塞→一側延髓錐體微梗死第147頁，共355頁。147/355③合并水平凝視麻痹臨床體現(xiàn)PMH變異型病灶

腦橋下部旁中線動脈閉塞腦橋旁中線網狀構造受累→短暫性一種半綜合征第148頁，共355頁。148/355④合并動眼神經交叉癱臨床體現(xiàn)PMH變異型病灶

大腦腳中部病灶累及動眼神經傳出纖維第149頁，共355頁。149/355⑤合并外展神經交叉癱臨床體現(xiàn)PMH變異型病灶

腦橋下部旁中線區(qū)病灶累及外展神經傳出纖維第150頁，共355頁。150/355⑥伴精神混亂急性發(fā)作注意力\記憶力障礙臨床體現(xiàn)PMH變異型病灶

內囊前肢&后肢前部丘腦→額葉聯(lián)系纖維第151頁，共355頁。151/355⑦閉鎖綜合征四肢癱\不能發(fā)言,眼球垂直運動保存臨床體現(xiàn)PMH變異型病灶

雙側內囊&腦橋病變

→皮質脊髓束受損造成雙側PMH第152頁，共355頁。152/355較常見特點:偏身感覺缺失,可伴感覺異常(麻木\燒灼感\(zhòng)刺痛\僵硬感)

病灶:丘腦腹后核\內囊后肢\放射冠后部\延髓背外側臨床體現(xiàn)(2)純感覺性卒中(puresensorystroke,PSS)大腦后動脈閉塞&丘腦\中腦小量出血可體現(xiàn)類似注意第153頁，共355頁。153/355

病變對側PMH伴小腦性共濟失調偏癱下肢重(足踝部顯著),上肢輕,面部最輕指鼻試驗\跟膝脛試驗(+)臨床體現(xiàn)(3)共濟失調性輕偏癱(ataxic-hemiparesis,AH)

腦橋基底部上1/3與下2/3交界處內囊后肢&顳\枕橋束放射冠&半卵圓中心(皮質腦橋束&錐體束)病灶第154頁，共355頁。154/355

起病突然,癥狀迅速達高峰構音障礙\吞咽困難\病變對側中樞性面舌癱對側手無力&精細動作笨拙(書寫易發(fā)覺)

指鼻試驗不準\輕度平衡障礙臨床體現(xiàn)(4)構音障礙-手笨拙綜合征

(dysarthric-clumsyhandsyndrome,DCHS)

腦橋基底部上1/3與下2/3交界處

--基底動脈旁中線支閉塞內囊膝部病灶可視為AH變異型第155頁，共355頁。155/355

以偏身感覺障礙起病,再出現(xiàn)輕偏癱臨床體現(xiàn)(5)感覺運動性卒中(sensorimotorstroke,SMS)病灶

丘腦腹后核&鄰近內囊后肢丘腦膝狀體動脈分支&脈絡膜后動脈丘腦支閉塞第156頁，共355頁。156/355

嚴重精神障礙癡呆假性球麻痹雙側錐體束征類帕金森綜合征尿便失禁臨床體現(xiàn)(6)腔隙狀態(tài)(lacunarstate)體現(xiàn)--多發(fā)性腔隙性梗死第157頁，共355頁。157/355CT可見內囊基底節(jié)區(qū)\皮質下白質單個&多數(shù)圓形\卵圓形病灶\邊界清楚\無占位效應MRI顯示更清楚

CSF檢查正常EEG無陽性發(fā)覺輔助檢查圖8-9MRI顯示腔隙性梗死第158頁，共355頁。158/355①中老年發(fā)病,長期高血壓病史②臨床體現(xiàn)符合腔隙綜合征之一③CT或MRI檢查證明與神經功能缺失一致病灶

EEG\CSF\DSA正常④預后良,多在短期內恢復診斷&鑒別診斷1.診斷第159頁，共355頁。159/355

小量腦出血&腦橋出血脫髓鞘病囊蟲病

Moyamoya病腦膿腫頸動脈顱外段閉塞轉移瘤2.鑒別診斷診斷&鑒別診斷

注意與非缺血性梗死腔隙綜合征鑒別第160頁，共355頁。160/355

目前尚無有效療法①有效控制高血壓&多種類型腦動脈硬化減少腔隙性卒中發(fā)病,是預防本病關鍵②擴血管藥如脈栓通,增加腦血液供應促進神經功能恢復③鈣離子拮抗劑如尼莫地平減少血管痙攣改善腦血液循環(huán),減少腔隙性梗死復發(fā)率④活血化瘀類中藥⑤控制吸煙\糖尿病\高脂血癥等危險原因治療第161頁，共355頁。161/355

本病預后良好多數(shù)病例病后2~3月恢復死亡率&致殘率較低,復發(fā)率較高預后第162頁，共355頁。162/355第五節(jié)腦栓塞CerebralEmbolism第163頁，共355頁。163/355

多種栓子隨血流進入顱內動脈使血管腔急性閉塞,引發(fā)對應供血區(qū)腦組織缺血壞死&腦功能障礙概念

栓塞性腦梗死(embolicinfarction)占腦梗死15%第164頁，共355頁。164/3551.病因①心源性:占60%~75%,常見病因--心房顫動病因&病理根據栓子起源

栓子起源風濕性心瓣膜病心內膜炎贅生物&附壁血栓脫落心肌梗死\心房粘液瘤\心臟手術心臟導管\二尖瓣脫垂&鈣化先天性房室間隔缺損(靜脈反常栓子)第165頁，共355頁。165/355病因&病理②非心源性動脈粥樣硬化斑塊脫落肺靜脈血栓骨折&手術時脂肪栓\氣栓血管內治療時血栓脫落頸動脈纖維肌肉發(fā)育不良(女性多見)

肺感染\敗血癥\腎病綜合征高凝狀態(tài)1.病因③起源不明:約30%腦栓塞第166頁，共355頁。166/355成人腦血流量約占心血輸出量20%腦栓塞發(fā)病率占全身動脈栓塞50%腦栓塞占心源性栓子90%,可反復發(fā)生常為全身動脈栓塞性首刊登現(xiàn)病因&病理1.病因第167頁，共355頁。167/355

腦栓塞常見于頸內動脈系統(tǒng),大腦中動脈多見病理變化與腦血栓形成基本相同栓子多發(fā)\易碎\移動性&也許帶菌(細菌栓子)

可伴腦炎\腦膿腫\不足動脈炎\細菌性動脈瘤脂肪\空氣栓子→腦內多發(fā)小栓塞寄生蟲性栓子可發(fā)覺蟲體&蟲卵可見肺\脾\腎\腸系膜\皮膚\鞏膜栓塞約30%腦栓塞合并出血病因&病理2.病理

腦栓塞驟然發(fā)生可伴腦血管痙攣→嚴重腦梗死第168頁，共355頁。168/355

高度提醒栓塞性卒中體現(xiàn)活動中驟然發(fā)生局灶性神經體征而無先兆起病瞬間即達成高峰,多呈完全性卒中,常見癲癇發(fā)作如病人有心瓣膜病\心內膜炎\心臟肥大\心律失常或多灶性腦梗死等體征,提醒為心源性栓子栓塞性卒中臨床體現(xiàn)重點提醒第169頁，共355頁。169/3551.腦栓塞青壯年多見活動中急驟發(fā)病而無先兆,

局灶性神經體征數(shù)秒至數(shù)分鐘達成高峰多體現(xiàn)完全性卒中,意識含糊&清楚臨床體現(xiàn)

頸內&大腦中動脈主干栓塞→大面積腦梗死嚴重腦水腫\顱內壓增高\腦疝&昏迷,常見癇性發(fā)作

椎-基底動脈系統(tǒng)栓塞常發(fā)生昏迷第170頁，共355頁。170/3552.腦栓塞前循環(huán)約占4/5

偏癱(上肢重)\偏身感覺障礙\失語

&局灶性癲癇發(fā)作后循環(huán)約占1/5

眩暈\復視\交叉癱&四肢癱\共濟失調\飲水嗆

\吞咽困難\構音障礙臨床體現(xiàn)

大腦后動脈栓塞→同向性偏盲&皮質盲基底動脈主干栓塞→突然昏迷\四肢癱

&基底動脈尖綜合征第171頁，共355頁。171/355臨床體現(xiàn)大多數(shù)病人伴風心病\冠心病&嚴重心律失常

\心臟手術\長骨骨折\血管內治療等栓子起源肺栓塞(氣急\發(fā)紺\胸痛\咯血\胸膜摩擦音)

腎栓塞(腰痛\血尿)

腸系膜栓塞(腹痛\便血)

皮膚栓塞(出血點&瘀斑)常伴第172頁，共355頁。172/3551.CT\MRI檢查可顯示缺血性梗死合并出血性梗死高度支持腦栓塞復查CT可發(fā)覺梗死后出血&調整改療方案輔助檢查MRA可發(fā)覺頸動脈狹窄程度&閉塞第173頁，共355頁。173/3552.腰穿腦壓正常出血性梗死CSF呈血性&鏡下紅細胞感染性腦栓塞CSF細胞數(shù)增高

(早期粒細胞為主,晚期淋巴細胞為主)

脂肪栓塞CSF可見脂肪球輔助檢查第174頁，共355頁。174/3553.ECG確定心肌梗死\風心病\心律失常腦栓塞可作為心肌梗死首發(fā)癥狀輔助檢查

頸動脈源性栓塞頸動脈超聲檢查管腔狹窄程