糖尿病眼病

糖尿病眼病

疾病簡介糖尿病視網膜病變(diabeticretinopathy。DR)是糖尿病(diabetesmellitus，DM)最常見、最嚴重的并發癥之一，也是成年人低視力和致盲的主要原因，它嚴重影響著全球成千上萬人的生活質量。目前我國糖尿病確診患者超過9000萬，隱性患者近1.5億。糖尿病病史10年患者中，糖尿病視網膜病變的發病率為50%；超過20年的患者患病率幾乎為100%。糖尿病視網膜病變發病機制迄今尚未完全闡明，且無有效的治愈方法，早期發現、早期治療對延緩其進展至關重要，可使絕大多數患者保存有用的視力。近年來，隨著我國人民生活水平不斷改善和壽命的提高，糖尿病視網膜病變也呈快速上升的趨勢，如何降低糖尿病視網膜病變致盲率已成為世界各國面臨的一個重要的社會公共衛生問題。疾病簡介糖尿病視網膜病變(diabeticret發病原因糖尿病視網膜病變的發生、發展與多方面因素有關，主要與糖尿病病程、血糖、血壓等全身因素及眼壓、屈光等眼部因素相關。發病原因糖尿病視網膜病變的發生、發展與多方面因素有關

?

毛細血管管壁細胞代謝紊亂收縮力喪失調節失常血循環障礙

?周細胞凋亡-最早的病理改變

周細胞可抑制內皮細胞增殖限制新生血管擴展

發病機制?毛細血管管壁細胞代謝紊亂發病機制新生血管生長因子

缺血

?血小板生長因子(PDGF)成纖維細胞生長因子(BFGF)血管內皮細胞生長因子(VEGF)腫瘤壞死因子(TNF)

生長激素亦有關新生血管生長因子缺血危害

糖尿病可以引發視網膜病變、白內障、眼外肌麻痹等多種眼病，其中視網膜病變最為常見，晚期可致玻璃體出血、視網膜脫離而失明。糖尿病病程越長，視網膜發病率越高，據國內報道病程在5年以下者為38%-39%；病程5-10年者發病率50%-56.7%；10年以上者發病率增至70%-90%；平均患病率達50%-63%。眼底檢查可及早發現早期微血管瘤和點片狀出血等早期視網膜病變，采取激光治療等措施延緩病變進展。危害糖尿病可以引發視網膜病變、白內障、眼外肌麻痹等多病程糖尿病病程與糖尿病視網膜病變的發生發展密切相關，病程長短對糖尿病視網膜病變發生的影響最大，是決定糖尿病視網膜病變發生發展的關鍵因素。在糖尿病發病5年之內，無論是1型糖尿病還是2型糖尿病患者，微血管并發癥發生率均相對較低，微血管并發癥的發病高峰主要出現在發病5年之后，可見糖尿病視網膜病變的嚴重程度與糖尿病病程呈正相關。病程糖尿病病程與糖尿病視網膜病變的發生發展密切相關，糖尿病眼部并發癥

糖尿病眼部并發癥

并發癥包括玻璃體積血、牽引性視網膜脫離或伴孔源性視網膜脫離、黃斑前膜或黃斑異位、增生性玻璃體視網膜病變、新生血管性青光眼、血影細胞/溶血性青光眼。并發癥包括玻璃體積血、牽引性視網膜脫離或伴孔源性視網糖尿病眼部并發癥

I型和lI型糖尿病均可并發眼

病變

眼前節到眼底均可受害

糖尿病眼部并發癥

I型和lI型糖尿病均可并發眼

病變

角膜眼前節晶體虹膜青光眼眼肌眼后節玻璃體視網膜視神經角膜

眼前節病變

角膜知覺減退晶體混濁-白內障青光眼、虹膜新生血管眼肌麻痹眼前節病變

眼后節病變

玻璃體出血、增殖、收縮牽拉

視神經

缺血性視神經病變

視乳頭水腫糖尿病性視網膜病變眼后節病變

糖尿病性視網膜病變主訴閃光感及視力減退當病變尚未侵犯黃斑時，無自覺定期查眼底可早發現，早治療

糖尿病性視網膜病變癥狀糖尿病患者早期可無任何癥狀，隨著糖尿病視網膜病變的發生發展，可逐漸出現視物模糊、視力下降，眼前黑影，視物變形。如果發展成增生性糖尿病視網膜病變(PDR)伴視網膜前出血、玻璃體積血或視網膜脫離，可出現突然視力下降。如繼發新生血管性青光眼，則出現頭痛、眼痛、眼脹等高眼壓癥狀。癥狀糖尿病患者早期可無任何癥狀，隨著糖尿病視網膜病變體征1.眼底鏡下非增生性DR(NPDR)可見微動脈瘤，視網膜內點狀、斑片狀出血，視網膜水腫，硬性滲出，視網膜靜脈擴張、出血，視網膜內微血管異常(intraretinalmicrovascularabnormalities，IRMA)，神經纖維層梗塞(棉絨斑)，小動脈異常，局部毛細血管無灌注(此為新生血管的發生基礎)，以上病變均不超出內界膜。2.如果進一步發展可出現視網膜新生血管，新生血管的出現是增生性DR的標志。纖維繼續增生并突破內界膜進入玻璃體腔，則導致玻璃體積血，牽拉性視網膜脫離，黃斑移位，視網膜裂孔形成。體征1.眼底鏡下非增生性DR(NPDR)可見微動脈瘤，視網膜檢查1．裂隙燈檢查：要仔細檢查虹膜有無新生血管(最好在藥物散瞳前)，尤其是眼壓升高者如懷疑而未見虹膜新生血管，可行前房角鏡檢查房角有無新生血管。2．彩色眼底照相：比眼底鏡檢查敏感。3．眼底熒光素血管造影(FFA)：有條件應定期檢查FFA，了解和評價DR程度，指導治療。FFA中，微血管瘤表現為高熒點，出血點/斑則為低熒點或區。棉絮斑則呈毛細血管無灌注區，由擴張毛細血管包圍伴熒光素滲漏。IRMA表現為毛細血管異常擴張，粗細不均、迂曲，可有染色但無熒光素滲漏。新生血管在FFA中，早期即有熒光素滲漏，晚期大量熒光素滲漏。4．超聲波：對于屈光問質混濁影響眼底觀察，B型超聲波可幫助了解玻璃體、視網膜狀況。檢查1．裂隙燈檢查：要仔細檢查虹膜有無新生血管(最好在藥物散檢查5．激光掃描眼底鏡(SLO)檢查：對瞳孔不能散大或晶狀體、玻璃體混濁的患者特別有意義。6．視網膜電圖：ERG對評價DR病變的進程，預測發生PDR的危險性及指導光凝十分重要。在DR早期甚至在眼底未出現視網膜病變之前即可出現振蕩電位OPs選擇性的降低或消失，是早期DR最敏感的指標。晚期DR的ERG異常極為顯著，a波、b波幅值可顯著降低甚至呈熄滅型。對于術前屈光間質混濁影響眼底觀察，ERG可幫助了解視功能，判斷預后。7．其它：眼壓、屈光狀態檢查。檢查5．激光掃描眼底鏡(SLO)檢查：對瞳孔不能散大或晶狀體正常眼底右眼彩色片正常眼底右眼彩色片

糖尿病性視網膜病變

臨床分期(型)

非增殖期(背景性或單純型）

增殖前期

增殖期糖尿病性視網膜病變非增殖性糖尿病性視網膜病變

Backgrounddiabeticretinopathy,BDR?

微血管瘤、出血斑硬性滲出、棉絮斑

?

眼底熒光血管造影毛細血管無灌注

?黃斑病變:水腫、硬性滲出或缺血,視力下降非增殖性糖尿病性視網膜病變

非增殖性糖尿病性視網膜變

DRII微血管瘤出血斑硬性滲出非增殖性糖尿病性視網膜變微血管瘤微血管瘤出血硬性滲出棉絮斑

BDR非增殖性糖尿病性視網膜變

微血管瘤BDR非增殖性糖尿病性視網膜變眼底熒光血管造影

微血管瘤毛細血管閉鎖無灌注視網膜內微循環異常拱環擴大↘眼底熒光血管造影微血管瘤↘非增殖性糖尿病性視網膜病變硬性滲出環黃斑水腫非增殖性糖尿病性視網膜病變硬性滲出環黃斑水腫增殖前期糖尿病性視網膜病變

眼底出血、棉絮斑增多靜脈串珠狀擴張

將發展為增殖期需緊密隨診,早予光凝治療增殖前期糖尿病性視網膜病變增殖前期糖尿病性視網膜病變出血棉絮斑增多靜脈串珠狀擴張增殖前期糖尿病性視網膜病變出血

增殖性糖尿病性視網膜病變

?視網膜新生血管視乳頭新生血管增生易滲漏及出血

?纖維組織增生形成條帶收縮牽拉可致視網膜脫離

增殖性糖尿病性視網膜病變增殖性糖尿病性視網膜病變視網膜新生血管視乳頭新生血管

增殖性糖尿病性視網膜病變視網膜新生血管眼底熒光血管造影

視乳頭新生血管視網膜新生血管眼底熒光血管造影視網膜新生血管

治療

控制高血糖高血脂高血壓羥苯磺酸鈣改善

血管高通透性血液高粘滯性血小板高聚集性激光光凝

局部光凝全視網膜光凝

玻璃體切割治療治療：藥物治療1．阿司匹林和抗凝藥物阿司匹林在DR患者的治療倍受爭議。但DRS(DiabeticRetinopathyStudy)臨床試驗表明，阿司匹林不會加快DR的發展和視力喪失、玻璃體出血的發生，并可使糖尿病患者心血管疾病的患病率和死亡率降低17%。最近研究表明，大劑量阿司匹林可抑制腫瘤壞死因子、核因子一KB和白細胞黏附分子的表達，從而減輕內皮細胞的損害和血一視網膜屏障的破壞。2．醛糖還原酶抑制劑(ARI)ARI可減少視網膜及其他眼內組織山梨醇的負荷從而減少周細胞的破壞。3．血管生長因子調節物目前有VEGF阻滯劑Macugen、Lucentis，蛋白激酶C阻滯劑PKC412、ruboxistaurinmesylate(LY333531)等藥物。4．其它：糖化終末產物抑制劑(AGE)，糖皮質激素曲安奈德主要應用于DME，抗氧化劑維生素E，金屬蛋白酶組織抑制劑(TIMPS)primomaster，血管外基質調節物整合素，酶玻璃體溶解術(眼內注射纖維蛋白溶解酶及軟骨素酶)等。治療：藥物治療1．阿司匹林和抗凝藥物阿司匹林在DR患治療：藥物治療西藥療法主要是應用于糖尿病性視網膜病變的前三期。糖尿病眼病如何預防如今比較常用的西藥有：胰激肽釋放酶、彌可保及多貝斯等。但是，西藥缺少整體觀，治標不治本。同時，由于糖尿病眼病患者長期的高血糖導致心、肝腎等器官受損，而西藥更會加重損害，導致心腦血管病變、腎衰竭等。西藥治療主要是通過一些化學成分對糖尿病眼病患者淤滯的血管進行擴張、疏通，屬于治標的一個范疇，并不能夠從根本上解決糖尿病眼病。人是個整體，必須進行整體調理，而不能機械孤單地把病變部位鎖定在腎上，去采取那種"頭痛治頭，腳痛醫腳"的治標不治本的治療方法，特別是糖尿病往往使多個系統和器官受累，病情復雜，相互影響，給治療帶來麻煩，處理較為棘手。在這種情況下，中醫運用陰陽五行學說，整體調理、扶正祛邪、標本兼治、補瀉結合等豐富多樣的治療原則。中醫更注重改善人體免疫力，降低血液粘稠度，調節微循環等本源性問題。而恒濟悅泰膠囊具有滋陰脾腎、益氣養陰、生津降糖、痛經活絡、調節代謝機能，增強機體免疫力等功能。這是西醫療法無法比擬的。治療：藥物治療西藥療法主要是應用于糖尿病性視網膜病變的前三期治療：手術治療對于晚期PDR或出現嚴重并發癥，玻璃體手術是減少視力喪失的有效方法。玻璃體手術的適應證包括：嚴重的玻璃體積血引起屈光間質混濁，視力下降持續數月，糖尿病視網膜病變玻璃體切割研究組(DiabeticRetinopathyVitrectomyStudy，DRVS)推薦的手術時間為I型糖尿病3個月，II型糖尿病6個月；累及黃斑的牽引性視網膜脫離或伴孔源性視網膜脫離；黃斑前膜或黃斑異位；光凝治療無效的嚴重的視網膜新生血管和纖維增生；致密的黃斑前出血；DME伴后極部玻璃體牽引；不能控制的血影細胞性/溶血性青光眼；出現虹膜/房角新生血管伴屈光間質混濁，無法激光治療。治療：手術治療對于晚期PDR或出現嚴重并發癥，玻璃體全視網膜光凝全視網膜光凝玻璃體切割

增殖性玻璃體視網膜病變牽拉性視網膜脫離玻璃體混濁障礙視力

玻璃體切割

增殖性玻璃體視網膜病變病變預防1.在確認患有糖尿病后，所有患者都應該前往眼科進行檢查，建議每半年至一年進行一次。2.合理用藥控制血糖。如今大多均為西藥控制，如雙胍類、磺脲類、α-葡萄糖苷酶抑制劑及噻唑烷二酮類等，這些藥物在快速降糖方面效果顯著，但在預防及治療糖尿病并發癥這些方面還是存在一定缺陷的。而傳統的中醫方法，雖然在降糖方面效果會慢一些，但其在并發癥治療方面小有成就，如今應用較廣的藥物有恒濟悅泰膠囊等。3.增加運動量。最低強度運動：散步、做家務，約30分鐘。低強度運動：跳交誼舞、騎車，約20分鐘。中等強度運動：慢跑，做廣播體操，約10分鐘。高強度運動：跳繩，打籃球，約5分鐘。4.定期進行眼科隨訪。早期可以應用藥物延緩它的發展，若發展到一定階段，就需要激光治療，如果發展到晚期，那就需要做手術。病變預防1.在確認患有糖尿病后，所有患者都應該前往眼科進行檢疾病預后和預防DR的發生和發展非常復雜，與多種因素相關。雖然DR的發病機制至今尚未完全闡明，且尚無有效的治愈方法，但嚴格控制血糖，積極治療高血壓、高血脂、定期復查眼底，適時行激光光凝治療和玻璃體手術治療是防止或延緩其進展的有效手段，可以為絕大多數患者保存有用的視力。如果能夠得到早期適當的治療，五年內失明發生率下降90%。盡管如此，只有35%～50%的病人有定期檢查，錯失了激光療法的最佳時機，所以對糖尿病人的宣傳教育和篩查計劃的改善顯得非常必要。雖然現在對DR沒有徹底治愈的方法，但通過嚴格正規的內科治療，控制血糖和減少危險因素，可有效的降低或延緩糖尿病眼病的發生和發展疾病預后和預防DR的發生和發展非常復雜，與多種因素相飲食治療①限制主食量，但不能過分，以免造成饑餓狀態；②要少吃多餐；③忌食各類糖類和甜食食品；④多食莖葉類蔬菜,多食粗纖維類,低脂肪膳食；⑤限制食用油脂、動物脂肪及膽固醇較多食品；⑥禁止飲酒,特別是烈性酒；⑦杞子、山藥、薺菜可煎湯代茶,經常服用,能降低血糖,也有降低血壓作