第三節皮膚護理評估皮膚的清潔護理壓瘡的預防與護理6－1一、皮膚評估顏色溫度柔軟性和厚度彈性完整性感覺清潔度6－2（一）顏色蒼白常見于休克或貧血患者由血紅蛋白減少所致發紺皮膚黏膜呈青紫色由單位容積血液中還原血紅蛋白量增高所致常見于口唇、耳廓、面頰、肢端6－3（一）顏色發紅由毛細血管擴張充血，血流速度加快及紅細胞含量增多所致生理情況見于運動、飲酒后；疾病情況見于發熱性疾病，如大葉性肺炎、肺結核、猩紅熱等色素沉著由皮膚基底層黑色素增多而致部分或全身皮膚色澤加深6－4（一）顏色黃染皮膚、黏膜發黃，皮膚黏膜乃至體液和其他組織黃染時，稱為黃疸由血中膽紅素濃度增高所致多見于膽道阻塞、肝細胞損害或溶血性疾病6－5（二）溫度有賴于真皮層血循環量提示有無感染和循環障礙受室溫影響，伴隨顏色變化6－6（三）柔軟性和厚度柔軟性受皮膚含水量、皮下脂肪量、質地、飽滿性、真皮層纖維的彈性以及皮膚水腫等因素影響厚度受身體部位、年齡及性別因素影響6－7（四）彈性與感覺彈性檢查：前臂內側提起少量皮膚判斷：放松時皮膚很快復原，表明皮膚彈性良好感覺通過觸診評估6－8（五）完整性與清潔度完整性檢查皮膚有無破損，斑點、丘疹、水泡和硬結注意皮膚有無損傷以及損傷的狀況清潔度通過嗅患者體味和觀察患者皮膚的濕潤、污垢和油脂情況評估6－9二、皮膚的清潔護理皮膚清潔衛生指導皮膚的清潔護理淋浴和盆浴(showerandtubbath)床上擦浴(bedbath)背部按摩(backmassage)6－10背部按摩（一）皮膚清潔衛生指導采用合理的清潔方法沐浴范圍、方法和需要協助的程度取決于患者的活動能力、健康狀況及個人習慣等。6－11（一）皮膚清潔衛生指導采用合理的清潔方法沐浴原則提供私密空間保證安全注意保暖提高患者自理能力預期患者需求6－12（一）皮膚清潔衛生指導正確選擇清潔用品根據患者的皮膚狀況、個人喜好及清潔用品的性質、使用目的和效果選擇洗浴用品和護膚用品考慮患者喜好時，對于患者不宜使用的清潔用品需向患者講明原因，勸阻患者使用6－13（二）皮膚的清潔護理淋浴和盆浴病情較輕，能夠自行完成洗浴的患者可采用淋浴或盆浴床上擦浴適用于病情較重、長期臥床、制動或活動受限，身體衰弱而無法自行沐浴的患者6－14（二）皮膚的清潔護理背部按摩目的促進皮膚血液循環，預防壓瘡等并發癥發生觀察患者一般情況、皮膚有無破損，滿足患者身心需要6－15三、壓瘡的預防與護理壓瘡(pressureulcer)

身體局部組織長期受壓，血液循環障礙，局部組織持續缺血、缺氧，營養缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破損和壞死壓瘡發生的原因壓瘡的預防壓瘡的治療與護理6－16（一）壓瘡發生的原因力學因素垂直壓力壓瘡形成與壓力的強度和持續時間有密切關系壓瘡發生與組織耐受性有關6－17（一）壓瘡發生的原因力學因素摩擦力由兩層相互接觸的表面發生相對移動而產生作用于皮膚，易損害皮膚的保護性角質層來源于皮膚與衣、褲或床單表面逆行的阻力摩擦6－18（一）壓瘡發生的原因力學因素剪切力由兩層組織相鄰表面間的滑行而產生的進行性相對移位所引起，由壓力和摩擦力相加而成，與體位有密切關系剪切力發生時，毛細血管被牽拉、扭曲、撕裂，阻斷局部皮膚、皮下組織、肌層等全層組織的血液供應，發生深層組織壞死6－19剪切力形成圖（一）壓瘡發生的原因局部潮濕或排泄物刺激潮濕使皮膚被軟化而抵抗力下降化學物質刺激使皮膚酸堿度發生改變，表皮角質層的保護能力下降，皮膚組織破潰，易繼發感染6－20（一）壓瘡發生的原因營養狀況全身出現營養障礙過度肥胖機體脫水水腫貧血6－21（一）壓瘡發生的原因年齡老化過程導致皮膚在解剖結構、生理功能及免疫功能等方面出現衰退現象體溫升高機體新陳代謝率增高，組織細胞對氧的需求量增加。加之身體局部組織受壓，使已有的組織缺氧嚴重6－22（一）壓瘡發生的原因矯形器械使用不當應用石膏固定和牽引時，限制患者身體或肢體活動。特別是夾板內襯墊放置不當、石膏內不平整或有渣屑、矯形器械固定過緊或肢體有水腫時，致使肢體血液循環受阻。6－23（一）壓瘡發生的原因機體活動和（或）感覺障礙活動障礙：自主活動能力減退或喪失，局部組織長期受壓，血液循環障礙感覺受損：機體對傷害性刺激反應障礙，保護性反射遲鈍，長時間受壓后局部組織壞死6－24（一）壓瘡發生的原因急性應激因素機體對壓力的敏感性增加，壓瘡發生率增高體內代謝紊亂，應激激素大量釋放，中樞神經系統和神經內分泌傳導系統發生紊亂6－25（二）壓瘡的預防絕大多數壓瘡可以預防“六勤”勤觀察、勤翻身、勤按摩勤擦洗、勤整理、勤更換6－26（二）壓瘡的預防評估高危人群神經系統疾病患者老年患者肥胖患者身體衰弱、營養不良患者水腫患者6－27（二）壓瘡的預防評估高危人群疼痛患者使用矯形器械患者大、小便失禁患者發熱患者使用鎮靜劑患者6－28（二）壓瘡的預防評估危險因素：評分方式Braden危險因素評估表Norton壓瘡風險評估量表6－29Braden危險因素評估表6－30評分≤18分，提示患者有發生壓瘡的危險

Norton壓瘡風險評估量表

6－31評分≤14分，提示易發生壓瘡

（二）壓瘡的預防易患部位多發生于長期受壓及缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處臥位不同，受壓點不同，好發部位亦不同6－32壓瘡好發部位（二）壓瘡的預防預防措施評估壓瘡發生的危險因素和易患部位避免局部組織長期受壓經常變換臥位，間歇性解除局部組織承受的壓力保護骨隆突處和支持身體空隙處正確使用石膏、繃帶及夾板固定應用減壓敷料應用減壓床墊6－33（二）壓瘡的預防預防措施避免或減少摩擦力和剪切力的作用避免剪切力產生，患者采取有效體位半臥位時，床頭抬高≤30°長期坐輪椅患者，保持正確坐姿6－34（二）壓瘡的預防預防措施避免或減少摩擦力和剪切力的作用避免摩擦力形成協助患者翻身或搬運患者時，將患者身體抬離床面，避免拖、拉、推等動作；使用無損便器。使用時協助患者抬高臀部，不可硬塞、硬拉，必要時在便盆邊緣墊以軟紙、布墊或撒滑石粉；保持床單、被褥清潔、平整、無碎屑，避免皮膚與床單、衣服皺褶、碎屑產生摩擦。6－35（二）壓瘡的預防預防措施保護患者皮膚，避免局部不良刺激保持患者皮膚和床單的清潔干燥加強基礎護理，清潔皮膚大、小便失禁者，及時擦洗皮膚和更換床單、衣物，并根據患者皮膚情況采取隔離防護措施6－36（二）壓瘡的預防預防措施促進皮膚血液循環長期臥床患者，每日進行主動或被動的全范圍關節運動練習患者變換體位后，對局部受壓部位進行適當按摩對于因受壓而出現反應性充血的皮膚組織不主張按摩

6－37（二