病歷書寫與醫療安全沈丘東方醫院范學禮病歷定義醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷如住院病歷一、病歷書寫的相關法律規定《醫療機構病歷管理規定》第五條醫療機構應當嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷第九條醫療機構應當將門（急）診患者的化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等在檢查結果出具后24小時內納入門（急）診病歷檔案病歷書寫的相關法律規定第七條病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。（實習醫務人員、進修醫務人員、輪轉醫務人員）。第九條因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。病歷書寫的相關法律規定第十條對按照有關規定需取得患者書面同意方可進行的醫療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫療等）應當由患者本人簽署同意書。因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。患者無近親屬或者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。病歷書寫和審查制度病歷書寫規范病歷等文件記載缺陷的表現1、病歷首頁遺漏基本項目《病歷書寫基本規范》第十二條規定：門診病歷的首頁內容應當包括：患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等，這其中的每一項內容都具有非常重要的法律意義。比如：出生年月和工作單位;涉及醫療機構在醫療過程中，對誰告知、由誰對醫療行為作出同意或拒絕意見的問題。我國《民法通則》規定：年滿18周歲的公民和16周歲以上不滿18周歲，以自己的勞動收入為主要生活來源的公民，屬于具有完全行為能力的人，對這些人，應當由患者自己簽署有關醫療文書;對16周歲以下或16周歲以上不滿18周歲，但沒有固定收入做生活來源的公民，其醫療行為則應當由其法定監護人來表示同意或拒絕。在病歷記載中缺少具體出生年月和工作單位的記載，就無法判斷患者的意思表示是否合法。法定監護人第一順序人：18周歲以下－－父母、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母;18周歲以上－－夫妻、子女、父母、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母;第二順序人：其他親屬、朋友職業：涉及可能的接觸史問題，如果缺少職業的記載，很可能就會使醫生忽視患者的接觸史，最終影響對病情的判斷;住址和工作單位：涉及在危急情況下如何告知患者親屬的問題，－－非患者親屬陪護人員增多，沒有住址、工作單位的記載，遇有緊急情況，無法及時告知患者親屬。搶救過程也需要緊急通知家屬以免發生不必要的糾紛。2、查房和會診記錄不按規定的內容

和格式書寫《醫院工作制度》、《病歷書寫基本規范》等對各級醫師查房及會診的時間、內容、程序、記錄格式等都作了詳細的規定。如《病歷書寫基本規范》第23條第3款對主治醫師和副主任以上醫師查房情況分別規定了不同的記載內容：對主治醫師查房記錄要記載姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷的依據與鑒別診斷的分析及診療計劃;對副主任醫師以上人員查房規定了要記載：姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見。如果在病歷書寫中，不能按規定的內容記載，就無法證明醫務人員按規定進行了查房，按規定進行了會診，也就無法證明醫療機構的醫療行為合法，在這方面常見的問題：有的醫務人員把上級醫師查房記錄與病程記錄記在一起，只在病程記錄中，簡單地寫上“某某主任今日查房”等字樣，不詳細記載具體查房的內容。有的會診記錄，只有診斷和處理意見，沒有病史和體檢等情況記載，沒有會診人員的簽名等等，這些均不符合證據學的要求。3、關鍵內容記載不清、記載不全或記載不一致病歷作為證據使用時，并不是病歷所有部分都重要，在訴訟實踐中，只有病歷中的一些關鍵部分才具有決斷是非的重要作用。病歷中的關鍵部分：一是指患者的主訴、現病史、體格檢查（包括專科檢查）、診斷及處理意見、病程記錄、護理記錄、檢查結果是否相吻合、是否存在矛盾;二是患者病情變化時，醫護人員的處理是否正確、及時，是否符合規定。如果這些關鍵地方沒有記載或記載不清，一旦發生糾紛提出訴訟，醫療機構就會處于非常被動的局面，導致舉證不能的責任。4、病歷書寫人員和修改方式不符合規定《病歷書寫基本規范》對病歷的書寫人員、審閱人員、修改人員修改方式等都明確作出了規定：實習人員書寫的病歷要經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改并簽名;進修人員應當在接受進修的醫療機構確認其能夠勝任本專業工作的情況下才可以書寫病歷同時還規定，上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫病歷的責任，修改時應當注明修改日期、修改人員，并保持原記錄清楚可辯。書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。這些規定都起源于證據學的要求，如果病歷書寫人員、審閱人員、修改方式等不符合規定，將會被視為違法的病歷，不能發揮證據的證明力。5、格式化病歷書寫、使用不當為減輕醫務人員工作量，醫院對手術同意書、術前小結、特殊檢查、特殊治療同意書等都采取統一制定格式化文件，這種格式化病歷，雖然方便，但應注意：（1）內容要寫全、寫清，對需要告知患者的內容，不能圖省事，用“等”字來概括和省略，否則，一旦發生糾紛，法律不允許醫療機構就“等”字做任意擴大解釋。（2）要根據具體患者的情況完善相關內容病歷書寫的相關法律規定《病歷書寫基本規范》（試行）第三條病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整6、字跡潦草或標點符號錯誤第六條病歷書寫應當文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確。在文字工整方面，診斷、用藥一定要按照標準書寫，不能用代號，不能用縮寫;在字跡清晰方面，要特別注意“左、右、陰、陽”這四個字，這4個字對疾病的部位、性質特別重要，在手寫或使用電子病歷時極容易混淆;在符號使用方面，因符號使用不當而引起敗訴的案例大有人在，符號中最容易引起異議的也有4個，即“逗號與頓號”、“問號與句號”。7、病歷保管不善，丟失重要的檢查結果或部分病歷病歷作為證據使用，特別強調其完整性，如果病歷缺失，特別是重要內容的缺失，將會直接影響訴訟的結果。《醫療事故處理條例》規定，病歷應當由醫療機構負責保管，如果因為保管不善，致使病歷丟失，醫療機構就要承擔舉證不能的責任。最高人民法院2002年4月1日開始實施的《關于民事訴訟證據的若干規定》中對涉及醫療訴訟的一項新規定，“因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為無過錯及醫療行為與損害結果之間不存在因果關系承擔舉證責任”，與一般的舉證責任即“誰主張誰舉證”相對應的一種特殊規定。“舉證倒置”的一個核心問題是舉證責任的分配，對于分配給你的舉證責任，當你無法完成時，就是舉證不能，第二步就是過錯推定，在你舉證不能時，不是認定你有過錯，而是推定你有過錯，第三步就是過錯責任的承擔，這才是舉證倒置的關鍵，也是目的所在。根據《病歷書寫基本規范》第1條的規定，一份完整的病歷應包括：文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。在病歷保管方面，很多醫院對病歷的保護意識還不夠強，有的隨意擺放，病人可以隨意查看，有的把檢查結果不及時粘貼，還有的證轉科、會診或到其他科室治療的患者自己攜帶病歷等，這樣很容易出現病歷丟失的問題。病案書寫及管理制度各級醫生必須按要求（時間、內容）書寫、審簽病歷及病程記錄。新入院病人，應在規定的8小時內完成“首次病程記錄”，在24小時內完成“入院記錄”，并根據不同的護理等級按照規定的時間書寫病程記錄。病歷書寫力求準確、簡潔、完整，能夠如實反映病情和檢查、治療情況，嚴禁涂改，病歷書寫者必須用楷書手工簽署全名。病案書寫及管理制度規范書寫各種檢查，檢驗申請單及知情同意書，書寫者必須用楷書手工簽署全名。重大操作、檢查等必須單獨書寫操作記錄，詳細記錄參與操作人員、操作過程、操作結束后患者情況等。死亡病人須完善死亡討論、死亡小結等相關記錄，對病人家屬進行尸檢告知。病案書寫及管理制度科室主任、副主任必須及時審簽出院病歷。科室成立質控小組，每周一次檢查在院病案質量，每月必須對病案質量講評一次，并認真記錄在科室質控例會本上。病人出院后，應在規定時間內整理、裝訂好病案，按時提交。本院醫師借閱病案，應當辦理借閱手續，不得涂改、轉借、拆散和丟失，并按期歸還。病案書寫及管理制度病人或其家屬如需要復印病歷，必須經行政窗口登記批準，復印內容由病案室負責把關，任何人不得以任何理由將病歷交給病人或其家屬借閱或復印，也不得在醫護人員帶領下私自復印病歷。科室應嚴格病案管理，醫護人員使用病歷后應及時放入病歷柜中，不得隨意擺放，下班時間或醫生辦公室、護士站無人時，應將病歷柜上鎖，防止病歷丟失。二、醫療糾紛的相關法律規定《醫療事故處理條例》第十條患者有權復印或者復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛生行政部門規定的其他病歷資料。醫療糾紛的相關法律規定第二十七條專家鑒定組依照醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，運用醫學科學原理和專業知識，獨立進行醫療事故技術鑒定，對醫療事故進行鑒別和判定，為處理醫療事故爭議提供醫學依據。醫療糾紛的相關法律規定第二十八條負責組織醫療事故技術鑒定工作的醫學會應當自受理醫療事故技術鑒定之日起5日內通知醫療事故爭議雙方當事人提交進行醫療事故技術鑒定所需的材料（一）住院患者的病程記錄、死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫師查房記錄等病歷資料原件。醫療糾紛的相關法律規定（二）住院患者的住院志、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄等病歷資料原件（三）搶救急危患者，在規定時間內補記的病歷資料原件在醫療機構建有病歷檔案的門診、急診患者，其病歷資料由醫療機構提供醫療糾紛的相關法律規定第三十一條專家鑒定組應當在事實清楚、證據確鑿的基礎上，綜合分析患者的病情和個體差異，作出鑒定結論，并制作醫療事故技術鑒定書。鑒定結論以專家鑒定組成員的過半數通過。鑒定過程應當如實記載醫療