消化內(nèi)科教學(xué)查房病人基本資料

姓名:張蕭性別：男年齡：59歲職業(yè)：個(gè)體過敏史：無籍貫：溫州仙巖入院日期：6月25日入院診斷：肝癌介入治療術(shù)后

乙肝后肝硬化

肝功能失代償

肝癌肝硬化簡(jiǎn)要病史患者于2012年3月因右上腹疼痛不適，在我院診斷為“肝癌”，于4月份在東方肝膽醫(yī)院行第一次介入治療，5月21日行第二次介入，治療后出現(xiàn)腹脹，伴胸悶，惡心嘔吐，嘔出物為胃內(nèi)容物，量不多，無咖啡色物質(zhì)和膽汁樣液，于2012.5.22-2012.6.11在我院住院治療，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)出院，1周前無明顯誘因下出現(xiàn)右上腹持續(xù)性疼痛，能忍受，無腰背放射性痛，伴咳嗽，陣發(fā)性，不劇。無惡心嘔吐，無頭暈頭痛，無心慌心悸，無胸悶氣促，無咳痰，無反酸噯氣，無嘔血，無畏寒發(fā)熱，無腹瀉，無血便。遂來我院就診，為求進(jìn)一步診治，門診擬“肝癌介入治療術(shù)后”收住院。患者近一月，精神軟，胃納呆，睡眠差。小便量少，色黃，質(zhì)清，體重?zé)o明顯改變。

肝癌肝硬化入院時(shí)查體神志清，精神軟，皮膚鞏膜黃染，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈數(shù)，測(cè)T

36.5℃

，P

96次/分

，R

20次/分

，BP

115/91mmHg

，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，呼吸平穩(wěn)，口唇無發(fā)紺，兩肺聽診呼吸音清，未及啰音，心率96次/分，律齊，腹部膨隆，肝脾觸診不滿意，肝區(qū)輕度叩痛，移濁（+-），未見肝掌和蜘蛛痣，腹壁靜脈無曲張，雙下肢無浮腫。腹圍cm，體重kg。跌倒評(píng)分0分，Braden評(píng)分21分。訴腹脹腹痛，長(zhǎng)海痛尺評(píng)分2分，無惡心嘔吐。肝癌肝硬化

時(shí)間檢查項(xiàng)目6-267-37-137-21參考范圍白細(xì)胞3.7↓*10^9/L4.4*10^9/L5.6*10^9/L5.0*10^9/L3.97~9.15*10^9/L紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.34↓*10^12/L3.24↓*10^12/L2.82↓*10^12/L2.81↓*10^12/L4.09~5.74*10^9/L血紅蛋白113↓g/L116↓g/L105↓g/L97↓g/L131~172g/L血小板計(jì)數(shù)119*10^9/L94↓*10^9/L79↓*10^9/L138*10^9/L100~300*10^9/L輔助檢查：血常規(guī)肝功能時(shí)間檢查項(xiàng)目6-267-37-13谷丙轉(zhuǎn)氨酶67↑U/L65↑U/L50U/L谷草轉(zhuǎn)氨酶236↑U/L301↑U/L232↑U/Lγ-谷氨酰酶298↑U/L365↑U/L244↑U/L總膽紅素30.2↑umol/L34.40↑umol/L100.40↑umol/L直接膽紅素21.50↑umol/L21.20↑umol/L50.50↑umol/L白蛋白32.3↓g/L29.2↓g/L32.9↓g/L鈉131.6↓mmol/L129.9↓mmol/L輔助檢查7-11腹部B超示：肝硬化、膽囊壁水腫、脾臟腫大、腹腔大量積液肝癌肝硬化治療經(jīng)過醫(yī)囑予Ⅱ級(jí)護(hù)理，普食，記24小時(shí)尿量，藥物利尿營(yíng)養(yǎng)降酶，曲馬多口服止痛，人血白蛋白提高膠體滲透壓等治療。7-12訴腹脹明顯，予腹腔穿刺術(shù)，抽出700ml血性液。7-19予腹腔ARROW引流出600ml血性液，腹圍減小6cm。7-23再次以腹腔穿刺引出1000ml血性液。肝癌肝硬化查體

患者神志清，精神軟，呼吸平穩(wěn)，測(cè)T℃，P次/分，R次/分，BpmmHg,腹圍cm。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。皮膚鞏膜黃染，兩肺未聞及干濕性啰音。心率次/分，律齊。腹部膨隆，下腹部可見皮膚瘀斑，肝脾觸診不滿意，肝區(qū)輕度叩痛，移濁（+），未見肝掌和蜘蛛痣，腹壁靜脈無曲張，陰囊水腫，雙下肢無浮腫。訴腹脹腹痛，長(zhǎng)海痛尺評(píng)分2分。跌倒評(píng)分3分，Braden評(píng)分21分。肝癌肝硬化十一種健康型態(tài)1、健康認(rèn)知——健康管理型態(tài)患者，男性，59歲，小學(xué)文化，既往乙肝病史30余年，肝硬化病史2月，2012年四月在上海東方肝膽醫(yī)院行介入治療，此次是因腹脹腹痛一周住院治療，對(duì)于所有的醫(yī)療行為幾基本能配合，住院期間均能在護(hù)士的協(xié)助下服藥，對(duì)自己的病情和治療部分了解。其父因肝癌病逝。2、營(yíng)養(yǎng)——代謝型態(tài)患者因腹脹每次進(jìn)食量少，食物要求低鹽清淡，胃納呆，每餐進(jìn)食半碗稀飯或面條，約100g，每日5-6餐。體重，無假牙。3、排泄形態(tài)住院期間每日排便2-3次，常為黃色軟便，每次量少，約20g。平素小便少，尿色深黃，質(zhì)清，醫(yī)囑均予已對(duì)癥治療。現(xiàn)每日小便800-1000ml。4、活動(dòng)——運(yùn)動(dòng)型態(tài)患者以臥床休息為主，偶爾下床活動(dòng)。5、睡眠——休息型態(tài)患者平日睡眠質(zhì)量差，入睡困難易醒。肝癌肝硬化6、認(rèn)知——感知型態(tài)患者神志清，對(duì)答切題，聽力視力良好，感覺腹部脹痛，對(duì)醫(yī)務(wù)人員交代的事情能理解。7、自我感知——自我概念型態(tài)患者自知患癌癥，病情反復(fù)發(fā)作，對(duì)病愈缺乏信心，情緒比較低落。8、角色——關(guān)系型態(tài)患者能適應(yīng)病人角色，家人對(duì)其關(guān)心，每日陪伴與照顧，經(jīng)濟(jì)條件好，可以承擔(dān)住院費(fèi)用。9、性——生殖型態(tài)患者24歲結(jié)婚，育有1子2女，均體健，婚姻家庭關(guān)系和睦。10、應(yīng)對(duì)——應(yīng)激型態(tài)認(rèn)為最重要的事是腹水消失，腹痛緩解早日出院，能尋求親人、同是癌癥患者、醫(yī)生的幫助，以增加信心。11、價(jià)值——信仰型態(tài)患者信仰佛教，每日禮佛。肝癌肝硬化護(hù)理診斷疼痛：與癌細(xì)胞侵犯肝組織，肝郁氣滯誘發(fā)疼痛有關(guān)體液過多：與肝失疏泄，脾失健運(yùn)，水氣內(nèi)停有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量肝功能不良吸收障礙，攝入量減少，腫瘤消耗所致有關(guān)預(yù)感性悲哀：與疾病性質(zhì)，病情反復(fù)發(fā)作，治療反應(yīng)，預(yù)后不良有關(guān)不寐:與環(huán)境改變，病房環(huán)境嘈雜，焦慮有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與腹壁瘀斑有關(guān)。活動(dòng)無耐力：與消耗性疾病，正氣耗損，胃納差有關(guān)有體液不足的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期使用利尿劑，大量放腹水有關(guān)潛在并發(fā)癥：吐血，肝性腦病，電解質(zhì)紊亂肝癌肝硬化P1疼痛相關(guān)因素:與癌細(xì)胞侵犯肝組織有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人腹痛減輕或緩解護(hù)理措施：1.觀察并記錄病人疼痛的部位、性質(zhì)、程度，發(fā)作時(shí)間、頻率，持續(xù)時(shí)間，以及相關(guān)疾病的其他臨床表現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，采取疼痛的措施。2.非藥物性止痛：a、松弛療法：具體有呼吸松弛法、戒律按摩法。b、分散注意力止痛：如聽音樂、看電視、與親人聊天等，吸引病人注意力的內(nèi)容都能拿來止痛。3、藥物性止痛：按醫(yī)囑使用止痛藥，并觀察藥物的副作用。4、穴位按摩：按摩太沖、丘墟穴。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者腹部脹痛，予放腹水后，脹痛減輕，呈持續(xù)性隱痛，評(píng)分2分。

P2體液過多相關(guān)因素：與肝失疏泄，脾失健運(yùn)，水氣內(nèi)停有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：減輕病人腹脹水腫癥狀，病人舒適感增加護(hù)理措施：1.體位：平臥位。腹脹明顯時(shí)取半臥位休息，以使隔下降，有利于呼吸。下肢水腫可抬高下肢，陰囊水腫用紗布托起陰囊，以利水腫消退。2.避免腹內(nèi)壓驟增：劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便。3.用藥護(hù)理：使用利尿劑時(shí)應(yīng)注意水電解質(zhì)的平衡。如果出現(xiàn)軟弱無力、心悸等提示低鈉、低鉀，則要及時(shí)通知醫(yī)生。推注利尿劑時(shí)速度宜慢。中藥宜少量多次溫服，用逐水藥或攻下藥，并注意觀察藥效反應(yīng)。4.限制水鈉的攝入。5.準(zhǔn)確記錄尿量，測(cè)量腹圍，體重。觀察腹水的消長(zhǎng)情況。6、腹腔穿刺放腹水的護(hù)理：術(shù)前說明注意事項(xiàng)，排空膀胱以免誤傷；術(shù)中術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征，觀察有無不適反應(yīng)；術(shù)畢用無菌敷料覆蓋穿刺部位。記錄抽出腹水量、性質(zhì)和顏色，標(biāo)本及時(shí)送檢。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者腹部膨隆，腹軟，訴腹脹輕，陰囊水腫。體重，腹圍肝癌肝硬化P3營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量相關(guān)因素：肝功能不良吸收障礙，攝入量減少，腫瘤消耗，惡心所致有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：住院期間能合理安排飲食，維持營(yíng)養(yǎng)平衡護(hù)理措施：1.給予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、易消化的食物，并根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整，嚴(yán)禁煙酒。2.嚴(yán)格限制鈉水的攝入，每日進(jìn)水量限制在1000ml左右。出現(xiàn)低鈉血癥時(shí)，則限制在500ml左右，鈉限制在500-800mg。3.肝昏迷或血氨高時(shí)，應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)，待病情好轉(zhuǎn)后逐漸恢復(fù)蛋白質(zhì)的攝入，以植物蛋白為主，例如豆制品。4.臥床休息，增加營(yíng)養(yǎng)，加強(qiáng)支持治療，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)。5.多食含鉀類食物，如海帶、木耳等，預(yù)防低鉀血癥。6.飲食品種要可口并多樣化，依據(jù)病人喜好，可適量添加檸檬汁、食醋等，改善食品的調(diào)味，促進(jìn)食欲，少量多餐，細(xì)嚼慢咽，忌食肥甘厚味，質(zhì)粗干硬及辛辣煎炸等助火動(dòng)血之品。7.遵醫(yī)囑使用止吐藥。8.經(jīng)常評(píng)估病人的飲食和營(yíng)養(yǎng)狀況，包括每天的食品和進(jìn)食量，體重和實(shí)驗(yàn)室有關(guān)指標(biāo)的變化。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者無惡心嘔吐，胃納呆，體力差。P4預(yù)感性悲哀相關(guān)因素：與疾病性質(zhì)，病情反復(fù)發(fā)作，治療反應(yīng)，預(yù)后不良有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者能說出產(chǎn)生悲哀的原因護(hù)理措施：

1.耐心解釋病情及療效，并以同病房其他病情穩(wěn)定的患者為例，鼓勵(lì)患者，消除患者的心理顧慮，樹立治愈的信心2.經(jīng)常巡視病房，態(tài)度和藹，充滿自信，及明確解答患者提出的問題3.鼓勵(lì)患者講出內(nèi)心的感受，有針對(duì)性做好心理護(hù)理。措施落實(shí)后。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者訴病情反復(fù)，心中憂思，在家屬勸導(dǎo)下積極配合治療。P5不寐相關(guān)因素：與環(huán)境改變，病房環(huán)境嘈雜，焦慮有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者睡眠改善，每天睡眠能達(dá)8小時(shí)護(hù)理措施：1.評(píng)估導(dǎo)致病人夜難入寐的具體原因（屬于病理生理、心理或情境哪一方面的因素）。病人睡眠型態(tài)，如早醒、入睡困難、易醒、多夢(mèng)等；監(jiān)測(cè)病人具體睡眠時(shí)數(shù)。2.盡量減少或消除影響病人睡眠型態(tài)的相關(guān)因素。協(xié)助醫(yī)生調(diào)整影響睡眠規(guī)律的藥物種類、劑量或給藥時(shí)間。夜間病人睡眠時(shí)，除必要的觀察和操作外，不宜干擾病人睡眠。保持病房安靜。3.心理護(hù)理措施：通過進(jìn)行有針對(duì)性的心理護(hù)理，減輕病人的焦慮、恐懼、抑郁，及興奮程度，從而改善病人的睡眠。4.中醫(yī)耳穴埋豆，或艾灸涌泉百會(huì)穴。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者夜里有寐而易醒，白天能午睡2小時(shí)補(bǔ)充睡眠。P6有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：相關(guān)因素：與凝血功能差致腹壁瘀斑有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人皮膚完整性未受損傷，腹壁瘀斑消退。護(hù)理措施：1.每天評(píng)估病人的皮膚。2.鼓勵(lì)攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。3.注意個(gè)人防護(hù)，避免撞傷，碰傷。4.遵醫(yī)囑服用邁之靈以促進(jìn)瘀斑的吸收。5.保持皮膚清潔干燥，床單位整潔。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者皮膚完整，腹壁瘀斑減輕。P7活動(dòng)無耐力相關(guān)因素：與消耗性疾病，正氣耗損，胃納差有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者能過遵循休息和活動(dòng)計(jì)劃，活動(dòng)耐力增加護(hù)理措施：1.囑病人臥床休息，保證充足的休息和睡眠。2.協(xié)助病人日常基本活動(dòng)。3.與病人一起