輝瑞中國輝瑞醫(yī)學(xué)信息溝通專員：曹蘇輝瑞中國輝瑞醫(yī)學(xué)信息溝通專員：曹蘇1無痛病房中的“木桶理論”=只有醫(yī)生、護士和患者三方同時更新鎮(zhèn)痛的理念、豐富疼痛相關(guān)知識，才能獲得更多的獲益和達到鎮(zhèn)痛效果最大化鎮(zhèn)痛效果溝通醫(yī)生疼痛評估主訴疼痛估疼痛評估結(jié)果反饋詳細評估并制定治療方案護士患者312追蹤評估方案無痛病房中的“木桶理論”=只有醫(yī)生、護士和患者三方同時更新鎮(zhèn)2西樂葆十年循證

特耐在外科圍術(shù)期的應(yīng)用

西樂葆十年循證

特耐在外科圍術(shù)期的應(yīng)用

3CharlesPfizerCharlesErhartCharlesPfizerCharlesErhart4

心血管/新陳代謝多種產(chǎn)品名列第一治療領(lǐng)域

立普妥/絡(luò)活喜

希舒美/大扶康/甲強龍

西樂葆

萬艾可/Detrol

開普拓

適利達

左洛復(fù)/Neurontin/Mirapex

呼吸/過敏/感染性疾病

關(guān)節(jié)炎/疼痛

泌尿生殖

腫瘤

眼科

精神衛(wèi)生/神經(jīng)科

健豪寧

內(nèi)分泌障礙強勢組合特耐

恩利

風(fēng)濕免疫生物制劑心血管/新陳代謝多種產(chǎn)品名列第一治療領(lǐng)域立普妥/絡(luò)5

組織損傷或潛在組織損傷引起的不愉快感覺和情感體驗1。

——世界衛(wèi)生組織和國際疼痛研究協(xié)會如果不在初始階段對疼痛進行有效控制，持續(xù)的疼痛刺激可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理性重構(gòu)1急性疼痛可能發(fā)展為難以控制的慢性疼痛

疼痛定義及危害《骨科常見疼痛專家處理建議》1.中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會中華骨科雜志2008;28(1):78-81如果不在初始階段對疼痛進行有效控制，持續(xù)的疼痛刺激可引起6

疼痛對患者的影響水鈉潴留心肌氧耗增加深靜脈栓塞肺動脈栓塞交感神經(jīng)興奮性增強肺不張肺炎促血栓形成惡心、嘔吐麻痹性腸梗阻水電解質(zhì)代謝異常

內(nèi)分泌反應(yīng)慢性疼痛

心功能影響

肺功能影響

術(shù)后高凝狀態(tài)

胃腸道影響

外周或中樞敏化徐建國等,《疼痛藥物治療學(xué)》2007:264-266;276疼痛疼痛對患者的影響水鈉潴留心肌氧耗深靜脈栓塞交感神經(jīng)興肺7錯誤的鎮(zhèn)痛觀念疼痛是可以忍受的！醫(yī)生往往忽略患者感受！疼痛是機體損傷的提示，不應(yīng)治療！錯誤的鎮(zhèn)痛觀念疼痛是可以忍受的！81995年美國疼痛學(xué)會提出，“將疼痛列為第5大生命體征”2000年和2001年，歐洲以及亞太地區(qū)疼痛論壇上提出“消除疼痛是患者的基本權(quán)利”2000年第10屆國際疼痛學(xué)會大會上，與會專家達成共識，即“慢性疼痛是一種疾病”急性疼痛慢性疼痛與組織損傷、炎癥或疾病過程相關(guān)組織損傷痊愈后可依然存在持續(xù)時間短暫(<3個月)持續(xù)時間較長(≥3~6個月)病因明確病因可能不明如果在初始階段未得到完全控制，急性疼痛有可能會發(fā)展為慢性疼痛常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物治療，需多學(xué)科綜合治療

疼痛不容忽視，鎮(zhèn)痛勢在必行徐建國等，《疼痛藥物治療學(xué)》，2007:1,19-24孫燕等，《麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)教材》，2004:7-81995年美國疼痛學(xué)會提出，“將疼痛列為第5大生命體征”急性9NSAIDs類藥物抗炎鎮(zhèn)痛臨床應(yīng)用廣泛11鎮(zhèn)痛但無抗炎作用鎮(zhèn)痛但無抗炎作用抗炎+鎮(zhèn)痛NSAIDs(除對乙酰氨基酚)對乙酰氨基酚麻醉性鎮(zhèn)痛劑強阿片類弱阿片類NSAIDs類藥物抗炎鎮(zhèn)痛臨床應(yīng)用廣泛11鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛抗炎10術(shù)后阿片類藥物引發(fā)的

各系統(tǒng)不良反應(yīng)研究設(shè)計：這是一項系統(tǒng)回顧，根據(jù)關(guān)鍵詞檢索，系統(tǒng)地分析了1990-2000年與手術(shù)后阿片類藥物相關(guān)不良反應(yīng)有關(guān)的英文研究，評估了阿片類藥物在各個系統(tǒng)的不良事件發(fā)生率。研究結(jié)果：圍手術(shù)期單獨應(yīng)用阿片類藥物引發(fā)呼吸系統(tǒng)（呼吸抑制最嚴(yán)重）、皮膚（瘙癢癥）、胃腸道（惡心嘔吐最常見）、泌尿系統(tǒng)（尿潴留）以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)（常見過度嗜睡）不良反應(yīng)WheelerM,etal.JPain.2002Jun;3(3):159-80術(shù)后阿片類藥物引發(fā)的

各系統(tǒng)不良反應(yīng)研究設(shè)計：這是一項系統(tǒng)11/cder/drug/advisory/COX2.htm雙氯芬酸布洛芬吲哚美辛美洛昔康萘丁美酮萘普生氟比洛紛酯特耐和塞來昔布，國內(nèi)目前唯一被FDA批準(zhǔn)的選擇性COX-2抑制劑2008年FDA對NSAIDs分類選擇性COX-2抑制劑非選擇性NSAIDs/cder/drug/a12C0X-2抑制劑西樂葆---FDA批準(zhǔn)在市的唯一口服COX-2抑制劑

特耐---全球第一個注射用選擇性COX-2 抑制劑C0X-2抑制劑13非選擇性NSAIDs和COX-2抑制劑的作用機制前列腺素抗炎、鎮(zhèn)痛花生四烯酸主要為生理性主要為病理性

消化道損傷血小板功能抑制抗炎、鎮(zhèn)痛花生四烯酸COX-1主要為生理性

保護胃腸調(diào)節(jié)血小板聚集×××選擇性NSAIDs

西樂葆/特耐

COX-2前列腺素非選擇性NSAIDs

雙氯芬酸/洛索洛芬凱紛COX-1COX-2前列腺素前列腺素主要為病理性徐建國等，《疼痛藥物治療學(xué)》2007:132,154,156非選擇性NSAIDs和COX-2抑制劑的作用機制前列腺素抗炎14西樂葆?的重大歷史時刻CEL_ASIA_SlideKit_Final2009.P51999年2001年2010年全球第一個選擇性COX-2抑制劑--西樂葆?(塞來昔布)獲FDA批準(zhǔn)在美國上市西樂葆?獲SFDA批準(zhǔn)在中國上市同年10月FDA批準(zhǔn)了急性疼痛與原發(fā)性痛經(jīng)的適應(yīng)癥2004年APC實驗引發(fā)心血管風(fēng)波2005~2006年July2005FDA批準(zhǔn)了強直性脊柱炎(AS)適應(yīng)癥Dec2006FDA批準(zhǔn)了青少年型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎2007年中國SFDA批準(zhǔn)成人急性疼痛適應(yīng)癥西樂葆上市10周年全球鎮(zhèn)痛抗炎引領(lǐng)品牌西樂葆?的重大歷史時刻CEL_ASIA_SlideKit_F15西樂葆?的每一個足跡都有著堅實的基礎(chǔ)CLASS研究Solomon研究Graham研究White研究循證醫(yī)學(xué)等級1a同屬性(同質(zhì)性)隨機對照研究的系統(tǒng)評價1b單個高精確度的隨機對照研究2a同屬性隊列研究的系統(tǒng)評價2b單個隊列研究(也包括質(zhì)量較低的隨機對照研究)2c“結(jié)果”(結(jié)局性)研究3a同屬性病例-對照研究的系統(tǒng)評價3b單個病例-對照研究4系統(tǒng)病例報告，低質(zhì)量隊列研究和病例對照研究5專家意見(缺乏嚴(yán)格評價或僅依據(jù)生理學(xué)/基礎(chǔ)研究/初始概念)1a1b最新研究進展Moore2007研究1a1a1b1b1b西樂葆?的每一個足跡都有著堅實的基礎(chǔ)CLASSSolomon16CONDOR主要研究結(jié)果及結(jié)論發(fā)生上/下消化道不良事件的患者比例(%)與雙氯芬酸加奧美拉唑相比，塞來昔布顯著降低患者上/下消化道不良事件P＜0.000120/224681/2238>4倍P=0.0006167/2246114/2238因胃腸道副反應(yīng)而早期停藥患者比例(%)與雙氯芬酸加奧美拉唑相比，塞來昔布顯著降低患者早期因胃腸道副反應(yīng)停藥率塞來昔布在全消化道的臨床風(fēng)險顯著低于使用雙氯芬酸聯(lián)合奧美拉唑這一結(jié)論將促進對關(guān)節(jié)炎患者治療指南的修訂，以降低NSAIDs藥物治療的風(fēng)險結(jié)論CONDOR主要研究結(jié)果及結(jié)論發(fā)生上/下消化道不良事件與雙氯手術(shù)疼痛治療發(fā)展的趨勢70年代80年代

90年代當(dāng)前COX-2選擇性抑制劑+嗎啡＋PCA超前鎮(zhèn)痛多模式度冷丁.嗎啡肌注模式單一模式、術(shù)后鎮(zhèn)痛疼痛難忍時處理階梯升級多模式新理念嗎啡硬膜外模式嗎啡

PCA病人自控制模式

手術(shù)疼痛治療發(fā)展的趨勢70年代80年代918圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛有了西樂葆！為什么還需要特耐？？圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛有了西樂葆！19

完美劑型

更優(yōu)選擇特耐（注射用帕瑞昔布鈉）全球第一種注射用選擇性COX-2抑制劑規(guī)格：40mg

（以帕瑞昔布計）輔料：磷酸氫二鈉七水合物，磷酸和/或氫氧化鈉（調(diào)節(jié)pH值）性狀：白色或類白色凍干塊狀物適應(yīng)癥：用于手術(shù)后疼痛的短期治療完美劑型

更優(yōu)選擇特耐（注射用帕瑞昔布鈉）規(guī)20

大手術(shù)患者術(shù)后疼痛及鎮(zhèn)痛特點疼痛強度大,8-10分局部炎癥反應(yīng)強烈,可加重疼痛涉及各年齡段：年輕患者，手術(shù)時應(yīng)激性潰瘍發(fā)生可能性較高開放手術(shù)多為老年人，屬于胃腸道高風(fēng)險人群術(shù)后鎮(zhèn)痛要求高：需盡早功能鍛煉，希望能控制運動性疼痛鎮(zhèn)痛時間較長（1-3月）大手術(shù)患者術(shù)后疼痛及鎮(zhèn)痛特點疼痛強度大,8-1021絕大多數(shù)手術(shù)患者存在術(shù)后疼痛

82%的患者在手術(shù)后至出院后2周存在術(shù)后疼痛不同程度術(shù)后疼痛患者所占百分比(%)輕度疼痛中度疼痛重度疼痛極重度疼痛所有疼痛JeffreyL.Apfelbaum,etal.AnesthAnalg2003;97:534-401絕大多數(shù)手術(shù)患者存在術(shù)后疼痛

82%的患者在手22輕中度疼痛更容易被忽視！輕中度疼痛更容易被忽視！23術(shù)后患者會發(fā)生傷害性疼痛即使經(jīng)歷很小的手術(shù)，患者也會發(fā)生傷害性疼痛約20%的患者出現(xiàn)術(shù)后慢性疼痛術(shù)后急性疼痛控制差是術(shù)后慢性疼痛的最主要原因鄧小明等，《術(shù)后疼痛管理-循證實踐指導(dǎo)》2009：42術(shù)后患者會發(fā)生傷害性疼痛即使經(jīng)歷很小的手術(shù)，患者也會發(fā)生傷害24術(shù)后鎮(zhèn)痛新模式、新理念08年發(fā)表的《骨科常見疼痛的處理專家建議》指出術(shù)后鎮(zhèn)痛原則為

多模式鎮(zhèn)痛、及早開始鎮(zhèn)痛、個體化鎮(zhèn)痛發(fā)揮鎮(zhèn)痛協(xié)同或相加作用降低單一用藥的劑量和不良反應(yīng)提高對藥物的耐受性加快起效時間延長鎮(zhèn)痛時間提倡超前鎮(zhèn)痛，即在傷害性刺激發(fā)生前給予鎮(zhèn)痛治療治療方案、劑量、途徑及用藥時間個體化最終目標(biāo)是應(yīng)用最小的劑量達到最佳的鎮(zhèn)痛效果多模式鎮(zhèn)痛及早開始鎮(zhèn)痛個體化鎮(zhèn)痛邱貴興等,《中華骨科雜志》.2008(1):78-81術(shù)后鎮(zhèn)痛新模式、新理念08年發(fā)表的《骨科常見疼痛的處理專家25特耐?多模式鎮(zhèn)痛核心研究HubbardRC,etal.BrJAnaesth.2003;90:166-172帕瑞昔布鈉應(yīng)用于腰麻行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，具有對阿片類藥物用量的節(jié)儉作用特耐?多模式鎮(zhèn)痛核心研究HubbardRC,etal.26帕瑞昔布鈉20mgIV帕瑞昔布鈉40mgIV安慰劑特耐?多模式鎮(zhèn)痛核心研究-2給藥方案手術(shù)結(jié)束時首劑給藥后12h帕瑞昔布鈉20mgIV帕瑞昔布鈉40mgIV安慰劑帕瑞昔布鈉20mgIV帕瑞昔布鈉40mgIV安慰劑首劑給藥同時可應(yīng)用PCA**PCA方案：嗎啡1-2mg;術(shù)后30分鐘后啟動，術(shù)后48小時停用帕瑞昔布鈉20mgIV帕瑞昔布鈉40mgIV安慰劑HubbardRC,etal.BrJAnaesth.2003;90:166-172首劑給藥后24h首劑給藥后36h帕瑞昔布鈉20mgIV特耐?多模式鎮(zhèn)痛核心研究-2給藥方案27核心研究結(jié)果-1手術(shù)結(jié)束24小時內(nèi)PCA嗎啡平均用量(mg)27.8%安慰劑組帕瑞昔布鈉20mgbidIV組**與安慰劑組相比：*p＜0.05HubbardRC,etal.BrJAnaesth.2003;90:166-172與單用PCA組(安慰劑組)相比，帕瑞昔布鈉聯(lián)合PCA組顯著降低術(shù)后嗎啡用量帕瑞昔布鈉40mgbidIV組核心研究結(jié)果-1手術(shù)結(jié)束24小時內(nèi)PCA嗎啡平均用量(mg)28核心研究結(jié)果-3差一般好非常好給藥后24h做出不同整體評價的患者比例(%)與安慰劑組相比，*P<0.018與單用PCA組(安慰劑組)相比，帕瑞昔布鈉聯(lián)合PCA組顯著提高患者整體評價整體評價：1-差，2-一般，3-好，4-非常好HubbardRC,etal.BrJAnaesth.2003;90:166-172安慰劑組帕瑞昔布鈉20mgbidIV組*帕瑞昔布鈉40mgbidIV組*核心研究結(jié)果-3差一般好非常好給藥后24h做出不同整體評價的29特耐術(shù)后鎮(zhèn)痛：特快起效，耐久鎮(zhèn)痛1RasmussenGLetal.AmJOrthop.2002;31:336-343.2MalanTPJretal.AnesthAnalg.2005;100:454-460.3BartonSFetal.Anesthesiology.2002;97:306-314.4DanielsSEetal.ClinTher.2001;23:1018-1031.5WheltonAetal.SCA.2005.

6JoshiGP,ViscusiER,GanTJ,etal.Effectivetreatment

oflaparoscopiccholecystectomypainwithintravenousfollowedbyoralCOX-2specificinhibitor.AnesthAnalg.2004;98:336-342.特快起效:靜注7分鐘起效超強鎮(zhèn)痛：40mgIV:療效優(yōu)于嗎啡4mgIV40mgIM:療效優(yōu)于嗎啡6mgIM，相當(dāng)于嗎啡12mgIM持久有效:12小時，支持Bid使用特耐術(shù)后鎮(zhèn)痛：特快起效，耐久鎮(zhèn)痛1RasmussenGL30手術(shù)創(chuàng)傷使痛閾下降正常疼痛感受曲線疼痛反應(yīng)的敏感性增強

傷害疼痛強度1086420刺激強度異常痛敏×痛覺過敏SamadTA,etal.Nature.2001;410(6827):471-475.0.99.2手術(shù)創(chuàng)傷使痛閾下降正常疼痛感受曲線疼痛反應(yīng)的敏感性增強傷31選擇性COX-2抑制劑——提高痛閾疼痛強度10

8

6

4

2

0刺激強度正常疼痛感受曲線異常痛敏疼痛反應(yīng)的敏感性增強×痛覺過敏COX2抑制劑疼痛反應(yīng)部分脫敏9.20.95.5SamadTA,etal.Nature.2001;410(6827):471-475.選擇性COX-2抑制劑——提高痛閾疼痛強度10刺激強度32單支劑量靜注鎮(zhèn)痛療效優(yōu)于嗎啡4mg給藥后時間(h)平均疼痛強度差別帕瑞昔布鈉40mgIV(n=42)嗎啡4mgIV(n=42)安慰劑(n=39)*P<0.05vs嗎啡4mg1.61.41.21.00.80.60.40.20.0-0.2

781012******0123465RasmussenGL,etal.AmJOrthop.2002;31:336-343帕瑞昔布在圍術(shù)期的應(yīng)用一項隨機、雙盲、多中心、平行對照研究，入選208例患者，評估和比較全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后單次靜脈注射帕瑞昔布40mg或嗎啡4mg的鎮(zhèn)痛療效。單支劑量靜注鎮(zhèn)痛療效優(yōu)于嗎啡4mg給藥后時間(h)平均疼痛強33給藥后不同時間點VAS評分比較(mm)****帕瑞昔布鈉組(n=114)安慰劑組(n=109)*P<0.05<術(shù)后鎮(zhèn)痛中帕瑞昔布對嗎啡用量的節(jié)儉作用和安全性>

吳新民。中華麻醉學(xué)雜志2007(27)1:7-10帕瑞昔布聯(lián)合阿片類:

顯著降低術(shù)后VAS評分帕瑞昔布組,術(shù)后12h和24h嗎啡用量分別減少40.9%和46.1%給藥后不同時間點VAS評分比較(mm)****帕瑞昔布鈉組(34020406080100基線給藥前30min2h4h6h第8天***帕瑞昔布鈉40mgbidIV(n=15)安慰劑(n=15)酮洛酸30mgqidIV(n=15)平均血小板聚集百分率(%)*P<0.001酮洛酸vs安慰劑RobertJ.Noveck,etal.ClinDrugInvest2001;21(7):465-476帕瑞昔布不影響血小板功能45位健康志愿者,服用研究藥物7天,第8天早晨給予單劑量,評估各組血小板或出血時間的影響

020406080100基線給藥前30min2h4h635123位健康志愿者內(nèi)窺鏡可見胃十二指腸潰瘍發(fā)生率

帕瑞昔布鈉40mgbidIV(n=41)Placebo(n=41)

酮洛芬30mgqidIV(n=40)*P<0.001,酮咯酸vs帕瑞昔布\安慰劑P=NS,帕瑞昔布vs安慰劑*StuartI.Harris,etal.Harris,JClinGastroenterol2004;38:575-580帕瑞昔布

胃腸道潰瘍發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)NSAIDs123位健康志愿者內(nèi)窺鏡可見胃十二指腸潰瘍發(fā)生率帕瑞昔布鈉36

心肌梗塞心臟驟停急性缺血性發(fā)作深靜脈血栓形成肺動脈栓塞

心血管不良事件P=1.0NancyA.Nussmeier,etal.Anesthesiology2006;104:518–26心血管不良事件發(fā)生率帕瑞昔布/伐地昔布組安慰劑組帕瑞昔布

在非心血管手術(shù)中不增加心血管危險隨機、雙盲研究，接受非心血管手術(shù)的1062例患者在10天的治療期內(nèi)，前三天帕瑞昔布鈉40mgiv后,20mgivq12h，從第四天開始口服伐地昔布20mgq12h直到第10天或接受安慰劑治療10天，評估2組的心血管不良事件發(fā)生率心肌梗塞心臟驟停急性缺血性發(fā)作深靜脈血栓形371、

特耐契合多模式鎮(zhèn)痛理念2、符合術(shù)后3天的鎮(zhèn)痛要求1、特耐契合多模式鎮(zhèn)痛理念38臨床上主要的禁忌患者：18歲以下小孩、孕婦和哺乳患者特殊人群：老年人不需要調(diào)整劑量（除非50kg以下）輕中重腎功能不全者均可使用臨床上主要的禁忌患者：39特耐TM產(chǎn)品基本信息通用名稱注射用帕瑞昔布鈉商品名稱