多囊卵巢綜合癥的辨治體會內容提要PCOS的診斷標準2PCOS的中醫治療4PCOS的定義與臨床特點31PCOS的中醫分型33病案舉例35PCOS的定義PCOS是常見的婦科內分泌疾病，以長期無排卵和高雄激素血癥為基本特征，普遍存在胰島素抵抗，臨床變現異質性，約50%的PCOS患者超重或肥胖。育齡婦女中患病率：5-10%。無排卵性不育發病率：30-60%代謝綜合征患病率高于正常人群：4-11倍。PCOS臨床表現雄激素過多癥卵巢多囊樣改變胰島素抵抗：存在于肥胖及非肥胖排卵障礙胰島素抵抗與代謝綜合征：2型糖尿病、高血壓、高脂血癥、冠心病、腦卒中。子宮內膜癌雄激素過多癥：多毛（雄激素依賴性體毛即性毛）前壁部位的毛發與性激素無關、上唇、頦部、胸腹部）痤瘡40%脫發存在高雄素血癥。卵巢多囊樣改變：B超的特征：卵巢體積增大、卵泡數量增多、卵巢間質面積增大、回聲增強，卵巢間質血流豐富。PCOS臨床特點四性三多二難：四性：癥狀復雜性：癥狀多變，時隱時現，妊娠率低，流產率高病情隱匿性病程長期性治療難治性三多：病因：多因性發?。憾喟l性病系：多態性：生殖內分泌紊亂、代謝異常疾病、生殖健康、身心健康。二難：病勢難控性病局難料性PCOS臨床特點具有遺傳趨勢：高度的家族聚集性常染色體顯性遺傳母親：月經不調多毛父親：早禿高血壓糖尿病PCOS的診斷標準我國現行的PCOS標準:疑似PCOS:月經稀發、閉經或不規則子宮出血是診斷的必須條件。另外符合下列2項中的1項：1.高雄激素的臨床表現或者高雄激素血癥。2。超聲表現PCO.排除標準：其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵異常的疾病。PCOS的診斷標準分型：有無肥胖和中心性肥胖有糖耐量受損、糖尿病、代謝綜合征肥胖和中心性肥胖BMI指數：常用的肥胖診斷指標。體質指數（BMI）=體重（kg）÷身高^2（m）

WHO標準 亞洲標準 中國標準 相關疾病發病危險性偏瘦 <18.5 低（但其它疾病危險性增加）正常 18.5-24.9 18.5-22.9 18.5-23.9 平均水平超重 ≥25 ≥23 ≥24

偏胖 25.0～29.9 23～24.9 24～27.9 增加肥胖 30.0～34.9 25～29.9 ≥28 中度增加重度肥胖 35.0～39.9 ≥30 —— 嚴重增加極重度肥胖 ≥40.0 非常嚴重增加最理想的體重指數是22。BMI指數：常用的肥胖診斷指標肥胖和中心性肥胖腰臀比腰臀比（WHR）是腰圍和臀圍的比值，是判定中心性肥胖的重要指標。腰圍是取被測者髂前上嵴和第十二肋下緣連線中點，水平位繞腹一周，皮尺應緊貼軟組織，但不壓迫，測量值精確到0.1cm。臀圍為經臀部最隆起部位測得身體水平周徑。女性得數在0.85以下，男性得數不大于0.9，就說明在健康范圍內。男性腰臀比>1.0,女性腰臀比>0.85,為腹部脂肪堆積。代謝綜合征(MS)代謝綜合征(MS)是指以胰島素抵抗為核心的多種代謝異常集聚。WHO對MS的工作定義(1999)首先須具備糖耐量或空腹血糖異常(IGT或IFG)或糖尿?。灰葝u素抵抗還需包括以下2個及2個以上表現：高血壓(≥140/90mmHg)高甘油三脂(≥1.7mmol/L：和／或低HDL-C（男性<0.9mmol/L：女性<l.Ommol/L）；中心性肥胖（腰／臀比：男性>0.90，女性>0.85；和／或BMI>30）；微量白蛋白尿（尿白蛋白排泄率≥20ug/min或白蛋白／肌酐≥30ng/g）。代謝綜合征(MS)中華醫學會糖尿病分會(CDS)建議MS診斷標準：具備以下4項組成成分中的3項或全部者：1．超重和／或肥胖BMI≥25kg/m22．高血糖FBG≥6.1mmol/L(110mg/dl)及（或）2HPG≥7.8mmol/L(140mg/dl)，己確認糖尿病并治療者：3．高血壓SBP/DBP≥140/90mmHg，及（或）已確認高血壓并治療者；4。血脂紊亂：空腹TG≥1.7mmoIJL(150mg/dl)及（或）空腹血HDL-C男性<0.9mmol/L(35mg/dl)，女性<l.Ommol/L(39mg/dl).胰島素抵抗胰島素抵抗

經典定義：正常劑量的胰島素產生低于生物學效應的一種狀態?？梢詫⒁葝u素抵抗理解為胰島素“貶值”，也就是說胰島素生理功能（如胰島素降血糖的能力）在下降，不能發揮應有的生物學效應。簡易指標：HOMA-IR（穩態模型的胰島素抵抗指數）：FINS(mIU/L)xFPG(mmol/L)/22.5（上海紅房子1.66，廣東1.47）FINS（空腹胰島素）上述指標觀察不了胰島素分泌高峰大小和延時狀態，較難分析胰島β細胞衰竭程度胰島素抵抗胰島素釋放試驗：50g葡萄糖粉，分別于0、30、60、120、180分鐘抽血檢測血漿胰島素值，一般平行檢測血糖值。只測空腹血糖和空腹胰島素：觀察不了胰島素分泌高峰大小和延時狀態，無法分析B細胞功能狀態.只測空腹、服糖后2小時的血糖和血胰島素：無法知道胰島素分泌延時的高峰時間測空腹、服糖后1、2、3小時的血糖和血胰島素：無法察胰島素的早期分泌缺陷用饅頭餐代替葡萄糖：對胰島素早期分泌刺激不敏感只測胰島素不測血糖：無法分析胰島素降糖的功能和胰島素抵抗的程度胰島素釋放試驗正常人糖負荷胰島素釋放曲線00.5123小時胰島素8-15空腹的5-10倍恢復到空腹mIU/ml血糖<6.1<11.13.3-7.7mmol/L葡萄糖耐量試驗OGTT附：（2011-7-1由國家衛生部發布，于2011-12-1實施，本標準規定了妊娠期糖尿病的篩查和診斷。）葡萄糖耐量試驗OGTT：進行OGTT前一天，晚餐后禁食8-14h至次晨(最遲不超過上午9時）。試驗前連續3d正常體力活動、正常飲食，每日進食碳水化合物不少于150g，檢查期間禁食、靜坐、禁煙。

檢查方法：先測定空腹血糖，然后口服75g無水葡萄糖（溶于300ml水中，5分鐘內服完）再分別測服糖后1h,2h的靜脈血糖（從飲糖水第一口開始記時）。葡萄糖氧化酶法測血漿葡萄糖值

75gOGTT的正常值：空腹＜5.1mmol/L，服糖后1h＜10.0mmol/L，服糖后2h＜8.5mmol/L,其中任何一項血糖值異常者應診斷為GDMPCOS患者的妊娠并發癥

早期自然流產的發生率：20%~50%IVF-ET早期流產率：20%~35%妊娠期糖尿病妊娠期高血壓早產等PCOS患者流產率增高原因常見的自然流產原因：與該病有關的特殊病理：1.血漿黃體生成激素(luteinizinghormone，LH)水平的升高2.高雄激素血癥3.胰島素抵抗4.纖溶機制受損5.治療不孕癥時所采用的各種治療手段PCOS患者流產率增高原因影響的環節：1.PCOS可能影響卵母細胞和胚胎質量2.PCOS可能出現子宮內膜容受性下降影響3.早孕母胎界面微血栓形成，導致胎兒血供不足，造成滋養細胞生長阻礙而流產。4.不孕治療對PCOS患者妊娠結局的影響PCOS患者流產率增高原因PCOS患者妊娠晚期妊娠丟失的原因：1.GDM2.妊娠期高血壓疾病、子癇前期3.多胎妊娠4.生產低體質量兒。子癇前期和GDM是最常見的PCOS妊娠并發癥，可能引起PCOS患者發生晚期妊娠丟失，但其機制目前尚不明確。預防PCOS患者妊娠丟失的措施基礎治療：針對PCOS患者月經失調、雄激素過多癥、胰島素抵抗及肥胖、糖尿病的治療。包括：1.控制月經周期2.降雄激素3.降胰島素4.控制體重

5.積極治療孕前糖尿病預防PCOS患者妊娠丟失的措施

其他治療：注意血栓前狀態：存在纖溶酶原激活物抑制(PAI-1)的水平升高及微血栓形成傾向，可行D-二聚體的檢測，并給予低分子肝素治療。預防PCOS患者妊娠丟失的措施

PCOS患者接受ART后流產的預防策略1.促排卵預處理：口服避孕藥和胰島素增敏劑2.選擇合適的卵巢刺激方案、取卵時機及黃體支持3.使用促性腺激素釋放激素拮抗劑gnrha抑制垂體分泌LH后，PCOS的流產率有下降趨勢預防PCOS患者妊娠丟失的措施積極預防妊娠并發癥妊娠GDM孕產婦容易并發妊娠期高血壓,羊水異常，最嚴重的并發癥為酮癥酸中毒應早期正確診斷和控制GDM隨訪隨治子癇前期、巨大胎兒、早產等不良妊娠結局水平的發生。PCOS的中醫辨證治療

辨證論治

按照月經病的辨證,抓住月經的期、量、色、質和全身癥狀加以辨證，區分寒熱虛實PCOS的中醫辨證治療中醫病名：閉經、月經后期、不孕、崩漏、癥瘕等等分型證治腎虛型：月經失調或閉經，不孕，腰膝酸痛。偏腎陽虛者，可見身冷肢逆，大便不堅，小便清長。舌質稍淡，苔薄白，脈沉細。偏陰虛者，可見五心煩熱，口干便秘。舌質紅，苔少，脈細數。腎陽虛證—治法：溫腎助陽。方藥：右歸丸（《景岳全書》）、溫胞飲《傅青主女科》加減。巴戟天、菟絲子、肉桂、杜仲、白術、山藥、山萸肉、甘草。中成藥：暖宮孕子丸、女金丸等。腎陰虛者，治法：滋陰補腎。方藥：左歸丸（《景岳全書》）育陰湯《百靈婦科》加減。熟地、山藥、續斷、桑寄生、山茱萸、海螵蛸、龜板、牡蠣、白芍、阿膠。中成藥：調經種子丸分型證治血熱型：月經量少或閉經，不孕，口苦咽干，乳脹脅痛，性躁心煩，多毛或痤瘡，大便干結，小便黃赤。舌紅苔黃，脈弦數。治宜：抑肝清熱，涼血調沖。方藥：龍膽瀉肝湯（《醫宗金鑒》）、抑亢湯分型證治痰阻型：月經稀少或閉經，多毛，肥胖不孕，白帶多，痰多胸悶，大便稀溏。舌淡苔膩，脈滑。治法：化痰除濕，通絡調經。方藥：蒼附導痰丸《葉天士女科診治秘方》、礞石滾痰丸、啟宮丸。經期：芎歸二陳湯《丹溪心法》加減。陳皮、半夏、茯苓、甘草、川芎、當歸、巴戟天、杜仲、丹參、生山楂。分型證治血瘀型：月經后期、量少，經行有塊，甚則經閉不孕；精神抑郁，情懷不暢，煩躁易怒，面額痤瘡，性毛較濃，可見頸背部、腋下、乳房下和腹股溝等皮膚皺部位出現灰褐色色素沉著，脅肋脹滿，或胸脅滿痛、乳房脹痛，乳暈周毛較長；舌暗紅，有瘀點或瘀斑，脈沉弦澀。治法：行氣活血，祛瘀通經。方藥：膈下逐瘀湯《醫林改錯》、桃紅四物湯、大黃蟅蟲丸PCOS的中醫辨證治療現代研究：1.肝郁與高雄：高雄在肝郁型PCOS患者中表現明顯。同時肝郁證與PCOS患者的PRL的水平密切相關。2.腎陽虛與高LH：高LH水平在腎陽虛型中表現最突出。3.脾虛痰濕與糖脂代謝異常：在以脾虛為主證或夾雜痰濕為患的PCOS患者中表現顯著于其他證型；表現為肥胖（BMI及WHR異常），在實驗室表現為空腹胰島素（FINS）、HOMA-IRI及血脂異常。孕前及孕后PCOS的