特殊人群的用藥指導特殊人群的用藥指導1引言藥物是把雙刃劍由于基因、性別、年齡、疾病的不同，個體對藥物的療效、不良反應均不相同，因此，我們要學習針對不同人群的用藥指導。治療作用不良反應引言藥物是把雙刃劍治療作用不良反應2主要內容小兒用藥老年人用藥妊娠期和哺乳期婦女用藥駕駛員用藥肝、腎功能不全患者用藥主要內容小兒用藥3兒童用藥

出生后28天內1個月~3歲3~12歲新生兒期嬰幼兒期兒童期

小兒在不同生長發育階段存在不同的用藥特點。兒童用藥4新生兒用藥特點生理特點：不成熟①器官②酶系③代謝、排泄因此為了使新生兒安全有效的用藥，必須熟悉新生兒藥動學的特點。吸收分布代謝排泄新生兒用藥特點生理特點：不成熟吸收分布代謝排泄5（1）局部用藥：新生兒體表面積相對成人較大，皮膚角化層薄，局部用藥透皮吸收快而多。尤其在皮膚黏膜有破損時，局部用藥過多可致中毒。可引起中毒的藥物：藥物的吸收硼酸水楊酸萘甲唑啉（1）局部用藥：新生兒體表面積相對成人較大，皮膚角化層薄，局6（2）口服用藥：新生兒胃粘膜尚未發育完全，胃酸分泌很少，使不耐酸的口服青霉素吸收較完全；胃排空時間較長，磺胺藥等主要在胃內吸收的藥物吸收較完全。藥物的吸收（2）口服用藥：藥物的吸收7（3）注射給藥：皮下或肌內注射可因周圍血液循環不足而影響吸收分布，一般不用于新生兒。靜脈給藥吸收最快，藥效也可靠，但必須考慮到液體容量、輸注速度等。大多數靜脈用藥可由護士給藥；戊巴比妥、地西泮等作用劇烈的藥物在使用時有引起急性中毒的可能，應由醫師配合；普萘洛爾、維拉帕米等少數藥物較一般藥物更易引起危險，故給藥更應慎重。藥物的吸收（3）注射給藥：藥物的吸收8血漿蛋白結合

影響藥物分布的最重要因素是血漿蛋白與藥物結合的程度。藥物的分布游離型結合型活性形式失活-轉運形式血漿蛋白結合藥物的分布游離型結合型活性形式失活-轉9新生兒的血漿蛋白與藥物的結合力低，藥物游離型比重大，易發生藥物中毒（苯巴比妥）某些藥物如磺胺藥、吲哚美辛、苯妥英鈉、水楊酸鹽、維生素K、安納咖、毛花苷丙可與血膽紅素競爭血漿蛋白，使血中游離膽紅素增加。新生兒血腦屏障尚未形成完全，膽紅素易進入腦細胞內，使腦組織黃染，導致核黃疸，甚至引起死亡。新生兒的組織中脂肪含量低，脂溶性藥物不易與之充分結合，使新生兒對脂溶性藥物容易發生中毒藥物的分布新生兒的血漿蛋白與藥物的結合力低，藥物游離型比重大，易發生藥10

新生兒的酶系統尚不成熟和完備，某些藥物代謝酶分泌量少且活性不足，藥物代謝緩慢，血漿半衰期延長，如：新生兒應用氯霉素后引起灰嬰綜合癥新生霉素引起高膽紅素血癥磺胺藥、硝基呋喃類藥也可使葡萄糖醛酸酶缺乏的新生兒出現溶血藥物的代謝新生兒的酶系統尚不成熟和完備，某些藥物代謝酶分泌11新生兒腎臟有效循環血量及腎小球濾過率較成人低，致使血漿藥物濃度高，半衰期也延長，影響藥物排泄。新生兒腎功能的成熟過程需要8～12個月才能達到成人水平。一般新生兒用藥量宜少，用藥間隔時間應適當延長。藥物的排泄新生兒腎臟有效循環血量及腎小球濾過率較成人低，致使血漿藥物濃12嬰幼兒期用藥特點發育依然尚未完全，用藥仍需予以注意口服給藥時以糖漿劑為宜肌內注射可影響藥物吸收，故常用靜注和靜滴嬰幼兒期神經系統發育未成熟,患病后常有煩躁不安，高熱、驚厥，可適當加用鎮靜劑對鎮靜劑的用量，年齡愈小，耐受力愈大，劑量可相對偏大（嗎啡、哌替啶等不宜應用）嬰幼兒期用藥特點發育依然尚未完全，用藥仍需予以注意13兒童期用藥特點新陳代謝旺盛：對一般藥物的排泄比較快。糖皮質激素類藥物應慎用：避免使用腎上腺皮質激素；雄激素的長期應用，使骨骺閉合過早，影響生長發育。骨和牙齒發育易受藥物影響：8歲以下兒童禁用四環素類抗生素；氟喹諾酮類藥物避免用于18歲以下的兒童兒童期用藥特點新陳代謝旺盛：對一般藥物的排泄比較快。14小兒用藥注意事項嚴格掌握劑量，注意間隔時間

根據小兒特點，選好給藥途徑

避開小兒應禁用的藥物

小兒用藥注意事項嚴格掌握劑量，注意間隔時間15老年人用藥老年人的藥動學特點吸收：胃酸分泌減少、胃液的PH值升高

對被動擴散方式吸收的藥物幾乎沒有影響，如阿司匹林、對乙酰氨基酚、保泰松、復方磺胺甲噁唑等對于按主動轉運方式吸收的藥物導致吸收減少,如維生素B1、維生素B6、維生素B12、維生素C、鐵劑、鈣劑等老年人用藥老年人的藥動學特點16血漿蛋白含量降低，直接影響藥物與蛋白的結合，使游離藥物濃度增加，作用增強：華法林的蛋白結合率高，因為老年人血漿蛋白降低，使血中具有活性的游離藥物比結合型藥物多，常規用量就有出血的危險；地高辛、地西泮的分布容積隨年齡增長而降低。藥物的分布血漿蛋白含量降低，直接影響藥物與蛋白的結合，使游17肝臟重量減輕，代謝分解與解毒能力明顯降低；肝藥酶合成減少，酶活性降低，藥物代謝速度減慢，血漿半衰期延長；肝細胞合成白蛋白的能力降低，血漿蛋白與藥物結合能力也降低，游離型藥物濃度增高，藥物效力增強。藥物的代謝藥物的代謝18腎臟功能變化較為突出，藥物在體內積蓄，容易產生不良反應或中毒；使用經腎排泄的常量藥物時，就容易蓄積中毒。特別是使用地高辛、氨基糖苷類抗生素，苯巴比妥、四環素類、頭孢菌素類、磺胺藥、普萘洛爾等藥時要慎重。藥物的排泄藥物的排泄19對中樞神經系統藥物的敏感性增高(包括鎮靜催眠藥、抗精神病藥、抗抑郁藥、鎮痛藥等)對抗凝血藥的敏感性增高對利尿藥、抗高血壓藥的敏感性增高對腎上腺素β受體激動藥與拮抗藥的敏感性降低老年人的藥效學特點對中樞神經系統藥物的敏感性增高(包括鎮靜催眠藥、抗精神病藥、20鎮靜與安眠藥:地西泮、氯氮卓等，易引起神經系統抑制，表現有嗜睡、四肢無力、神經模糊及口齒不清等；長期應用苯二氮卓類藥物可使老年人出現抑郁癥。解熱鎮痛藥：阿斯匹林、對乙酰氨基酚，對于發熱尤其是高熱的老人，可導致大汗淋漓，血壓及體溫下降，四肢冰冷，極度虛弱甚至發生虛脫；長期服用阿司匹林、吲哚美辛等可導致胃出血，嘔吐咖啡色物及其起黑便。老年人常用藥物的不良反應鎮靜與安眠藥:老年人常用藥物的不良反應21抗高血壓藥：胍乙啶、利血平、甲基多巴長期應用易導致抑郁癥。抗心絞痛藥：硝酸甘油可引起頭痛、頭脹痛、心跳加快，可誘發或加重青光眼；硝苯地平可出現面部潮紅、心慌、頭痛等反應。老年人常用藥物的不良反應抗高血壓藥：老年人常用藥物的不良反應22慶大霉素、卡那霉素與利尿劑合用可加重耳毒性反應，可致耳聾，還可使腎臟受損；大量應用廣譜抗生素，可導致腸道菌群失調或真菌感染等嚴重并發癥；老年人使用胰島素、格列齊特等降糖藥，易發生低血糖反應；阿托品亦可誘發或加重老年青光眼，甚至可致盲。老年人常用藥物的不良反應慶大霉素、卡那霉素與利尿劑合用可加重耳毒性反應，可致耳聾，還23老年人的用藥注意事項⑴不用或少用藥物老年人除急癥或器質性病變外，一般應盡量少用藥物。老年人的用藥原則是：①應用最少藥物和最低有效量來治療；②一般合用的藥物控制在3～4種。老年人的用藥注意事項⑴不用或少用藥物24⑵合理選擇藥物抗菌藥：對腎與中樞神經系統有毒性的抗菌藥物，如鏈霉素、慶大霉素，應盡量不用，此類藥更不可聯合應用腎上腺皮質激素：盡量不用可的松類藥，更不能長期大劑量治療，如必需應用，須加鈣劑及維生素D解熱鎮痛藥：如吲哚美辛、保泰松、安乃近等，容易損害腎臟；而出汗過多又易造成老年人虛脫利尿藥：不可利尿過猛

老年人的用藥注意事項⑵合理選擇藥物老年人的用藥注意事項25⑶選擇適當的劑量用藥個體化對老年人尤其重要。一般來說，老年人初始用藥應從小劑量開始，逐漸增加到最合適的劑量，每次增加劑量前至少要間隔3個血漿半衰期。為了避免藥物在體內蓄積中毒，老年人用藥可以：①減少每次給藥劑量；②延長每次給藥間隔時間；③二者都改變。⑶選擇適當的劑量26⑷藥物治療要適度⑸注意藥物對老年人其他疾病的影響老年人常患有多種慢性病，例如同時患有青光眼、男性前列腺增生、中樞神經疾患，而在老年人中樞神經疾患的藥物治療中，如果使用了具有抗膽堿作用藥物，就可引起尿潴留和青光眼惡化。⑷藥物治療要適度27⑹提高老年人用藥依從性臨床研究發現依從性差與年齡無關，而與用藥品種多少密切相關，即用藥品種越多，依從性越差。①老年患者的治療方案應盡可能簡化；②藥物制劑以糖漿劑或溶液劑較好；③藥物的名稱與用法應寫清楚；④藥瓶要便于打開使用，剩余的藥品要妥善保管。⑹提高老年人用藥依從性28妊娠期和哺乳期婦女用藥妊娠期女性用藥應考慮對胎兒的影響哺乳期女性用藥應考慮對乳兒的影響妊娠期和哺乳期婦女用藥妊娠期女性用藥應考慮對胎兒的影響29藥物對孕婦的影響妊娠早期（妊娠初始3個月）易受藥物的影響引起胎兒畸形婦女在妊娠期對瀉藥、利尿藥和刺激性較強的藥物比較敏感，可能引起早產或流產在孕婦營養不足的情況下，應適當補充鐵、鈣、葉酸、維生素B1和B6；在鉤蟲病、血吸蟲病高發區和貧血孕婦應常規補充鐵藥物對孕婦的影響妊娠早期（妊娠初始3個月）易受藥物的影響引起30藥物對妊娠的危險性分級

國際上一般采用美國FDA頒布的藥物對妊娠的危險性等級分級的標準：A級：未見危害跡象，可能對胎兒影響甚微B級：在動物繁殖性研究中（并未進行孕婦的對照研究），未見到對胎兒的影響。在動物繁殖性研究中表現有副作用，這些副作用并未在妊娠3個月的婦女得到證實C級：在動物的研究證明中有對胎兒的副作用（致畸或殺死胚胎）。本類藥物只有在權衡了對孕婦的好處大于對胎兒的危害之后，方可應用藥物對妊娠的危險性分級國際上一般采用美國FDA頒布的31D級：有對胎兒的危害性的明確證據，盡管有危害性，但孕婦用藥后有絕對的好處（例如孕婦受到死亡的威脅或患有嚴重的疾病，因此需用此類藥物，如應用其他藥物雖然安全但無效）X級：對動物和人的研究表明它可使胎兒異常。或根據經驗認為在人、或在人及動物，是有危害的。本類藥物禁用于妊娠或將妊娠的患者D級：有對胎兒的危害性的明確證據，盡管有危害性，但孕婦用藥后32A級：妊娠期患者可安全使用B級：有明確指征時慎用Ｃ級：在確有應用指征時，充分權衡利弊決定是否選用Ｄ級：避免應用，但在確有應用指征、且患者受益大于可能的風險時嚴密觀察下慎用Ｘ級：禁用A級：妊娠期患者可安全使用33藥物對胚胎及胎兒的不良影響

畸形：妊娠早期最易受外來藥物的影響影響引起胎兒畸形。沙立度胺神經中樞抑制和神經系統損害溶血其他不良影響：氨基糖苷類抗生素；四環素；氯喹；過量維生素D。藥物對胚胎及胎兒的不良影響畸形：妊娠早期最易受外來藥物的34妊娠期婦女用藥注意事項用藥過程中要注意用藥時間宜短不宜長，劑量宜小不宜大凡屬于臨床驗證的新藥，以及療效不確定的藥物都不要用于孕婦要謹慎使用可引起子宮收縮的藥物要權衡利弊，在妊娠期絕不濫用抗菌藥避開禁用的藥物妊娠期婦女用藥注意事項用藥過程中要注意用藥時間宜短不宜長，劑35哺乳期婦女用藥影響藥物在乳汁中排泄的因素：分子量：一般分子量小于200、在脂肪與水中都有一定溶解度的物質較易通過細胞膜血漿蛋白結合能力：在母體血漿中處于游離狀態的藥物能進入乳汁藥物的解離度：藥物的解離度越高，乳汁中藥物濃度就越高藥物的酸堿性：弱堿性藥物（如紅霉素）易于在乳汁中排泄，而弱酸性藥物（如青霉素）較難排泄哺乳期婦女用藥影響藥物在乳汁中排泄的因素：36哺乳期婦女用藥注意事項選藥慎重，權衡利弊：盡量不用藥物；必須用者應謹慎，療程不要過長，劑量不要過大適時哺乳，防止積蓄：避免在乳母血藥濃度高峰期間哺乳；避免使用長期藥物及多種藥物聯合使用，盡量選用短效藥物非用不可，選好代替：必須用藥時，選危害小的代替不行，人工哺育避開禁用的藥物哺乳期婦女用藥注意事項選藥慎重，權衡利弊：盡量不用藥物；必須37駕駛員用藥駕駛員應慎用的藥物防范措施駕駛員用藥駕駛員應慎用的藥物38駕駛員應慎用的藥物1可導致嗜睡的藥物抗感冒藥抗過敏藥鎮靜催眠藥抗偏頭疼藥：苯噻啶質子泵抑制劑：奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑等駕駛員應慎用的藥物1可導致嗜睡的藥物39駕駛員應慎用的藥物2可導致眩暈和幻覺的藥物鎮咳藥：右美沙芬、那可丁、噴托維林（咳必清）解熱鎮痛藥：雙氯芬酸抗病毒藥：金剛烷胺抗血小板藥：雙嘧達莫駕駛員應慎用的藥物2可導致眩暈和幻覺的藥物40駕駛員應慎用的藥物3可導致視力模糊或辨色困難的藥物解熱鎮痛藥：布洛芬、吲哚美辛解除腸胃痙攣藥：東莨菪堿可出現視物不清；阿托品：視近物不清或模糊，約持續1周擴張血管藥：二氫麥角堿使視力模糊看不清路況抗心絞痛藥：硝酸甘油服用后可出現視力模糊抗癲癇藥：卡馬西平、苯妥英鈉、丙戊酸鈉可使駕駛員看路面或視物出現重影駕駛員應慎用的藥物3可導致視力模糊或辨色困難的藥物41駕駛員應慎用的藥物4可導致定向力障礙的藥物鎮痛藥：哌替啶注射后偶致定向力障礙、幻覺抗消化性潰瘍藥：雷尼替丁、西咪替丁、法莫替丁能引起幻覺、定向力障礙避孕藥：長期服用可使定向力發生障礙