剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠瘢痕（損傷的修復）

瘢痕：物理、生物、化學等因素的損害作用于人體皮膚（粘膜）軟組織，導致皮膚（粘膜）軟組織的嚴重損傷而不能完全自行正常修復，轉(zhuǎn)由纖維組織替代修復留下的即影響外觀又影響功能的局部癥狀。

（再生、纖維性修復、創(chuàng)傷愈合）瘢痕形成（剖宮產(chǎn)）術后數(shù)小時：切口邊緣粘合在一起，由膠原束碎片和含有紅、白細胞、肥大及巨噬細胞成分的纖維蛋白束構成。術后3天：平滑肌細胞再生，修補缺損，新生血管及淋巴管形成。術后5天：纖維母細胞產(chǎn)生膠原，宮腔內(nèi)面疤痕形成部位的表面出現(xiàn)了子宮內(nèi)膜腺體。術后12天，疤痕肌肉化。但永遠不能恢復至術前狀態(tài)。剖宮產(chǎn)瘢痕的鏡下病理剖宮產(chǎn)術后半年內(nèi)者，取原疤痕做病理檢查，僅少數(shù)切口疤痕肌肉化，大部分疤痕為纖維結締組織，平滑肌纖維變性。瘢痕處子宮平滑肌組織不完整，失去連續(xù)性肌層組織中有微小縫隙存在。瘢痕處子宮內(nèi)膜有缺損。概述剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕處妊娠，簡稱剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP），為胚胎種植于子宮瘢痕處。是一種特殊類型異位妊娠，剖宮產(chǎn)術遠期并發(fā)癥，醫(yī)源性疾病隨著剖宮產(chǎn)率上升，CSP呈增多趨勢，發(fā)生率：1:1800[1]～1:2216[2]，占所有異位妊娠的6.1%,已超過宮頸妊娠的發(fā)生率[3]。1.UltrasoundObstetGynecol,2003,21（3）:220-227.2.UltrasoundObstetGynecol,2004,23（3）:247-253.3.ArchGynecolObstet,2005,271(1):178-181.病因及發(fā)病機制病因不明可能與剖宮產(chǎn)時損傷了子宮峽部的內(nèi)膜和子宮肌層、術后子宮切口愈合不良、瘢痕寬大有關。發(fā)病機制：由于底蛻膜發(fā)育不良或缺損，滋養(yǎng)細胞可直接侵入此處的子宮肌層，并不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連植入，甚至穿透子宮肌層。由于此處缺乏肌纖維，加之有手術瘢痕則不能有效止血，從而發(fā)生難以控制的大出血分型與結局內(nèi)生型：羊膜囊種植在疤痕上，在子宮峽部和宮腔中生長，此種可進展為活產(chǎn),

但也增加了植入部位大出血危險，個別形成低置或前置胎盤，加之此處缺乏肌纖維，不能有效止血，從而發(fā)生難以控制的大出血.外生型：妊娠囊深深種植在剖宮產(chǎn)切口瘢痕部位，向子宮肌層生長，在早期即可導致子宮破裂或大出血。病情多變，即便診斷明確，治療相對棘手。1.UltracoundObstetGynecol，2000，16（6）：592-593.2.JObstetGynaecol,2007,27（6）:624-625.危害大后果嚴重及時診斷

恰當治療中國誤診學雜志2011年4月第11卷第10期2451ChinJMisdiagn,Apr2011Vol11No.10·2451CSP診斷標準★

癥狀★剖宮產(chǎn)史★血β-HCG水平上升★超聲診斷、MRI癥狀和體征

除早期妊娠的一般臨床表現(xiàn)外：孕早期陰道不規(guī)則出血及或伴有下腹隱痛術前未診斷而在人流或刮宮術中或術后發(fā)生大量出血/反復出血發(fā)生在藥流產(chǎn)后出血,診為不全流產(chǎn)行清宮術時大量出血超聲診斷CSP的標準為：

宮腔、宮頸管內(nèi)無妊娠組織妊娠囊或混合性包塊位于子宮峽部前壁疤痕處子宮與膀胱間缺少完整的正常子宮肌層組織妊娠囊與膀胱壁之間子宮肌層非常薄后者用于與宮頸峽部妊娠鑒別協(xié)和資料人流或清宮術中大出血，之后超聲提示：子宮下段疤痕處異常低回聲周邊豐富血流信號下段肌層連續(xù)性中斷等

1例人流后3個月陰道不規(guī)則出血54天，超聲示前壁疤痕處3.9×2.2cm低回聲肌層很薄，僅0.1cm，血流豐富胎盤植入，有動靜脈瘺形成協(xié)和資料MRI清楚的顯示子宮疤痕與妊娠囊的關系盆腔提示:子宮肌層不連續(xù)妊娠囊?guī)缀跷挥趯m腔外宮腔、宮頸管內(nèi)空虛，無妊娠組織子宮前壁峽部相當于子宮疤痕處肌層缺失協(xié)和資料治療目的保守治療：殺死胚胎組織、減少出血、保留生育能力為目的。手術治療：清除病灶、控制出血,盡量避免直接行清宮術,盡量保留生育功能。觀察：HCG水平；妊娠組織大小；血流灌注；陰道出血及腹痛情況具體措施MTX治療天花粉孕囊穿刺（MTX，氯化鉀，高糖）刮宮術子宮動脈栓塞宮腔鏡腹腔鏡經(jīng)腹手術氨甲喋呤(MTX)的應用全身用藥：方法有2種方案：方案一：單劑量MTX50mg/m2肌肉注射方案二：多劑量需四氫葉酸解救，MTX劑量1mg/kg*4次；局部用藥：超聲引導下，局部妊娠囊內(nèi)注射MTX，劑量為1mg/kg；局部與全身聯(lián)合用藥藥物治療

單純藥物：治療HCG下降緩慢妊娠物包塊吸收慢局部用藥：迅速阻斷妊娠發(fā)展治療后血β-hCG轉(zhuǎn)陰時間較長HCG下降不滿意者可重復局部注射1例重復注射3次,歷時30余天,HCG仍下降不滿意,遂行開腹病灶切除,疤痕修補術子宮動脈拴塞UAE：一種新的微創(chuàng)診斷治療手段緊急大出血的情況下快速而有效的止血方法用于預防大出血發(fā)生明膠海綿顆粒外科領域：可吸收止血藥物，無毒性、無抗原性，在1m內(nèi)完全吸收-安全有效介入領域:栓塞劑，可吸收，栓塞的動脈可在術后幾周內(nèi)再通-是有效的臨時性栓塞劑價格低廉是可以吸收物質(zhì)，不必擔心對人體的長期作用。子宮動脈栓塞并發(fā)癥：疼痛術后發(fā)熱，經(jīng)抗炎治療恢復正常輕度DVT形成：抗凝治療

UAE后行刮宮/病灶切除者,β-hCG恢復快報道1：分級診斷標準根據(jù)團塊或孕囊與肌層的關系,將其分為4級。

0級:未累及肌層,與肌層分界清楚;1級:稍累及肌層,與肌層分界較清楚;2級:位于肌層內(nèi),與肌層分界不清,未累及漿膜層;3級:團塊或孕囊膨向漿膜層,并向膀胱方向突起。蔡薇,楊太珠,羅紅等·剖宮產(chǎn)后瘢痕處妊娠經(jīng)陰道超聲圖像分析的臨床意義·

實用婦產(chǎn)科雜志[J],2009,25(10):622根據(jù)分級標準,建議：0級可采用藥物保守治療；1級采用藥物治療加清宮術;2級需結合局部血流情況選擇治療方法,血流不豐富者可行藥物治療加清宮術,血流豐富者可行子宮動脈栓塞術加清宮術;3級采用子宮動脈栓塞加子宮修補術。

需注意,清宮術前,必須復查陰道超聲,探查團塊周邊的血流情況,若血流豐富,切不可盲目清宮，超聲顯示局部無血流后再行清宮。無論是藥物治療后或UAE后，是否行刮宮手術應依-------子宮前壁疤痕水平肌層完整性等具體情況而定如妊娠物與膀胱間肌層很薄，甚至已達膀胱－子宮之間的空間或已凸向膀胱，則為禁忌如行刮宮手術應在超聲指導下或腹腔鏡監(jiān)視下由有經(jīng)驗的醫(yī)生實施手術手術治療子宮疤痕妊娠物清除術及子宮疤痕修補術：雖然藥物治療和期待療法已有很多報道，但手術切除疤痕妊娠并行修補手術是較為安全有效的方法之一。風險：出血—子宮切除

子宮切除術：開腹妊娠物清除疤痕修補時大出血為合并肌瘤無生育要求行TAH子宮破裂栓塞未成功療效評價β-hCG超聲評價三維彩色多普勒圖像系統(tǒng)血β-hCG檢測是對療效評價的最為關鍵的因素保留生育功能治療者,需密切隨診血β-HCG血β-hCG轉(zhuǎn)為正常時間與治療方法有關病灶切除或刮宮術者血β-hCG轉(zhuǎn)為正常時間快（15－55天）藥物保守治療需時間長（56－188天）并發(fā)癥以及對生育功能的影響

子宮破裂可發(fā)生在妊娠的任何時期對有前次CS史的婦女在行超聲波檢查時，應高度重視子宮前壁的情況早期發(fā)現(xiàn)CSP，及時終止妊娠無論是藥物治療或是手術以及動脈栓塞,均能有效的保留生育功能文獻報道：1例行藥物保守治療成功，3個月后再次CSP，于孕38周，死于子宮破裂。1例孕3個月MTX保守治療中陰道大量出血，行開腹妊娠物取出術，疤痕修補，術后4個月再次妊娠，于孕36周剖宮產(chǎn)分娩1活女嬰。病灶突向?qū)m腔者,若停經(jīng)時間著床淺,可在B超監(jiān)視下人流或清宮,否則宜先行MTX、米非司酮等殺胚或子宮動脈化療栓塞,待病灶血供減少后,B超監(jiān)視下人流、清宮或?qū)m腔鏡下病灶切除,治愈率高,出血少病灶突向膀胱及腹腔者,則應直接開腹或腹腔鏡下病除或殺胚后開腹或腹腔鏡下病灶切除病灶侵入深度介于二者之間者,若保守治療后包塊縮小慢或不明顯,β-HCG數(shù)值下降不滿意,甚至上升,需盡早開腹或腹腔鏡下病灶切除,反之,則繼續(xù)保守治療、觀察、清宮或?qū)m腔鏡下病灶切除清宮術中若發(fā)生大出血,紗條填塞或尿道球囊壓迫可以暫時達到較好的止血效果總結加強CSP發(fā)生可能性的認識，診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠=終止妊娠了解高危因素在妊娠早期進行陰道超聲檢查可顯著改善預后縫合方法的改善,對降低CSP的發(fā)生率具有重要意義仵冬梅仵冬梅病例特點1、患者仵冬梅，女，33歲。以“停經(jīng)4+月，陰道流液9小時”為主訴入院。2、2003年足月順產(chǎn)一次，2008年剖宮產(chǎn)一次，2012年7月中孕引產(chǎn)一次。3、現(xiàn)病史:2012年7月中孕引產(chǎn)后月經(jīng)未來潮，停經(jīng)2月彩超示孕2月，無明顯早孕反應，孕早期無異常，未感胎動，9小時前感陰道流液來診。4、入院查體：臍恥之間可及宮底，無壓痛，5、輔助檢查：彩超（本醫(yī)院2013.1.9）：宮內(nèi)孕17周，單活胎，羊水少，胎膜剝離，胎膜后積血，胎盤前置狀態(tài)，胎盤附著子宮疤痕可能。6.初步診斷：孕17周，胎膜早破，胎盤前置狀態(tài)，疤痕子宮；難免流產(chǎn)；胎盤植入？7、完善血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、凝血功能、肝腎功能等相關檢查。2、交待病情，要求藥物流產(chǎn)，予以米非司酮150mg頓腹及應用MTX治療，講明可能發(fā)生大出血，子宮破裂，感染，剖宮取胎等風險，表示理解。入院當天凝血六項凝血酶原活動度173%，纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物20.4mg/LD-二聚體12.9mg/L凝血酶原時間8.9s國際化標準比0.84部分凝血活酶時間31s纖維蛋白原4.45g/L凝血酶時間13.4s。入院第二天復查B超提示中孕，胎盤附著于下段瘢痕處，植入可能。完全遮蓋宮內(nèi)口。建議小剖宮產(chǎn)結束分娩。剖宮取胎術手術指征：子宮瘢痕妊娠、胎盤植入、胎盤前置狀態(tài)。術中注意事項：術前備血，安列克，垂體后葉素等藥品；注重慎重選擇子宮切口；做好大出血搶救準備擬施麻醉方式：由麻醉醫(yī)師決定。術中情況腹腔粘連，大網(wǎng)膜、部分腸管粘連于子宮前壁，膀胱底升高，與子宮下段致密粘連，分離粘連，見子宮下段菲薄，可見充盈血管。故先行雙側(cè)子宮動脈結扎，并結扎子宮表面血管，切開子宮下段，胎盤打洞娩出一死嬰，宮壁注射縮宮素20u,宮腔出血多，胎盤不剝離，迅速將子宮提出腹腔，暴露視野，止血膠帶捆綁子宮下段，減少子宮血供，同時卵圓鉗鉗夾胎盤組織，見胎盤