上消化道出血

一般情況姓名：郝xx

性別：男

年齡：60歲

婚姻：已婚

民族：漢族

職業(yè)：退休人員入院日期：2015-01-2016:30

主訴：嘔血半天四史現(xiàn)病史：患者01-20中午一點左右無明顯誘因下出現(xiàn)嘔血，為暗紅色血液，含血凝塊，總量約為800-1000ml,伴暈厥一次，2-3分鐘后蘇醒，有頭暈、心悸、胸悶，無胸痛、氣促，無腹瀉，無畏寒、發(fā)熱，無咳嗽、咯血，遂來院就診，急診擬“上消化道出血”收住我科。

既往史：既往有“酒精性肝硬化失代償期，腹水”，“糖尿病”病史。否認青霉素等藥物過敏史及食物過敏史。否認肺結(jié)核、血吸蟲、傷寒等傳染病接觸史。預(yù)防接種史不詳。個人史：生于原籍，否認疫水區(qū)接觸史，否認吸煙史、有飲酒史?；橛罚阂鸦橐延?，子女及配偶體健。家族史：否認有相關(guān)家族性遺傳病史。五方面飲食：平時以糖尿病飲食為主，如米飯、面條等，食欲好睡眠：睡眠良好，未服用輔助藥物排泄：大便兩天一次，成形，小便正常嗜好：無特殊嗜好自理及保?。浩綍r生活自理，患病后需要家人照顧，缺乏疾病相關(guān)知識。心理社會精神社會：精神良好心理社會：輕度焦慮感對疾病的認識：對疾病相關(guān)知識不了解性格與交往：性格好，親戚朋友多家庭能力：家庭和睦經(jīng)濟能力：醫(yī)保，經(jīng)濟條件一般輔助檢查血常規(guī)示：血紅蛋白：77g/L，紅細胞計數(shù)：2.73×1012/L，白細胞數(shù)目：11.2×109/L凝血常規(guī)：活化部分凝血活酶：41.7秒，D-二聚體：5mg/L，血漿纖維蛋白原：1.51g/L，血漿凝血酶原時間：15秒肝臟B超示：慢性肝損害，門靜脈增寬，脾腫大，腹腔積液住院及護理經(jīng)過2015-01-20患者因嘔血半天，急診擬“上消化道出血”收住入院，神志清，精神萎，貧血貌，肝性面容，T：36.8℃，P：99次/分，Bp：104/65mmHg，血糖：18.6mmol/L，查體示：腹部移動性濁音陽性，腸鳴音7次/分，完善相關(guān)檢查，禁食水，心電監(jiān)護，告病重，遵醫(yī)囑予止血、抑酸、保肝、營養(yǎng)支持治療，生長抑素Q8h靜脈泵入，生物合成人胰島素靜脈泵入，靜脈輸入“B”型少漿血400ml，白蛋白10g，監(jiān)測生命體征，意識，血糖變化，尿量等，有無嘔血，黑便情況，Braden評分：16分。2015-01-21患者嗜睡，反應(yīng)淡漠，應(yīng)答不切題，急查血漿氨：432.2umol/L，血氣分析：氧分壓9.7碳酸氫根16mmol/L，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽：20mmol/L，電解質(zhì)：鈉：131.3mmol/L，遵醫(yī)囑予雅博思、支鏈氨基酸、頭孢替安治療，乳果糖保留灌腸，患者入院后約15小時未排尿，遵醫(yī)囑予速尿20mg靜脈注射，后仍未排尿，予保留導(dǎo)尿，引流出尿液約1000ml?；颊叱霈F(xiàn)呼吸急促，心率增快，昏迷，P：135次/分，Bp：130/75mmHg，未嘔血，解黑色糊狀大便兩次約500g，復(fù)查血常規(guī)：CRP：11mg/L，血紅蛋白：92g/L，白細胞計數(shù)：19.5×109/L，血氣分析：pH值：7.52，碳酸氫根9mmol/L，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽：16mmol/L，予面罩吸氧，告病危，Braden評分：8分。2015-01-23患者神志轉(zhuǎn)清，白細胞計數(shù)：31.2×109/L，白蛋白：29.2g/L，肝功能異常，血漿氨：162.9umol/L，肌酐：137.5umol/L，尿素氮：15.71mmol/L,積極予抗炎治療，乳果糖灌腸后解黑水樣便月150g，停病危改病重，Braden評分：12分，指導(dǎo)患者試飲水。2015-01-24患者神志清，精神萎，為嘔血未解黑便，查體：腹部膨隆，移動性濁音陽性，腸鳴音6次/分，白細胞計數(shù)：6.5×109/L，血紅蛋白：68g/L，CRP：52mg/L，血漿氨43.3umol/L，降鈣素原：11.01ng/ml，活化部分凝血活酶：58秒，D-二聚體：2.97mg/L，血漿纖維蛋白原：1.519g/L，血漿凝血酶原時間：17.1秒，醫(yī)囑予停用血凝酶，繼續(xù)予左氧氟沙星，哌拉西林舒巴坦抗炎治療，輸“B”型血漿200ml改善凝血功能，Braden評分：14分。患者目前為入院第八天，神志清，精神萎，持續(xù)心電監(jiān)護示竇性心律，T：36.7℃，P：88次/分，Bp：88/56mmHg，流質(zhì)飲食，以米湯為主，每日3-4次，每次50ml左右，大便已轉(zhuǎn)黃，醫(yī)囑繼續(xù)予抗炎、抑酸、止血、營養(yǎng)、補液治療，患者可適當(dāng)床上活動，保留導(dǎo)尿已拔出，小便能自解。護理診斷有體液不足危險：與消化道出血有關(guān)。意識障礙：與肝性腦病有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量：與禁食、肝功能減退、消化吸收功能障礙有關(guān)。酸堿平衡失調(diào)：與腎臟代謝功能異常有關(guān)。感染：與患者免疫力下降有關(guān)。有引流無效的危險：與患者意識障礙，保留導(dǎo)尿有關(guān)。自理能力缺乏：與患者意識障礙、臥床休息有關(guān)。潛在并發(fā)癥：再出血的危險。01-20P1有體液不足的危險：與消化道出血有關(guān)護理目標(biāo)：患者出入量平衡

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1.觀察患者有無體液不足的表現(xiàn)，如口唇