腦卒中的二級預防腦卒中的二級預防1腦卒中的概念是指急性腦循環障礙導致局限性或彌漫性腦功能缺損的臨床事件（急性腦血管病）。主要包括：

腦梗死

缺血性卒中

腦栓塞

出血性卒中

腦出血

蛛網膜下腔出血

腦卒中的概念是指急性腦循環障礙導致局限性或彌漫性腦功能缺損的2識別腦卒中常見癥狀短暫性腦缺血發作（TIA）的癥狀：1、突然單眼或雙眼短暫發黑或視物模糊2、突然視物雙或伴有頭暈。3、突然一側手、腳或面部發麻(木)

或伴有肢體無力。4、突然吐字不清，說話不清楚。5、突然頭暈，或伴有惡心嘔吐，甚至伴有心慌出汗等。6、沒有任何預感突然摔倒，或伴有短時神志不清這些癥狀可能持續一會然后會消失

。識別腦卒中常見癥狀短暫性腦缺血發作（TIA）的癥狀：3隨著生活水平的提高，生活節奏的加快，45歲以下的青年人發病率在逐漸上升我國卒中現狀—每年新發病例250萬,每年死于卒中150萬，2/3留下殘疾用于腦卒中的直接費用每年約200億元個人、家庭、社會的負擔腦血管病診治現狀有待提高腦卒中的現狀隨著生活水平的提高，生活節奏的加快，45歲以下的青年人發病率4腦卒中之缺血性腦血管病缺血性腦血管病占所有腦血管病的75%-80%短暫性腦缺血發作腦血栓形成腦栓塞腦卒中之缺血性腦血管病缺血性腦血管病占所有腦血管病的75%-5重在預防一級預防指發病前預防。培養良好健康的生活方式，預防危險因素的產生，特別針對高危人群，通過改善不健康生活方式，及早控制危險因素。二級預防

對已經發生一次或多次卒中的患者，通過尋找卒中發生的原因，和控制可干預的危險因素，預防或降低卒中再發危險。重在預防一級預防6二級預防從什么時候開始？

二級預防應該從急性期就開始實施-----中國缺血性腦卒中與短暫性腦缺血發作指南2014二級預防從什么時候開始？二級預防應該從急性期就開始實7二級預防的目的已患腦卒中的病人預防或降低再次發生卒中的危險

二級預防的目的已患腦卒中的病人8如何進行二級預防針對可干預危險因素積極抗血小板或抗栓治療控制血壓調整血脂控制血糖戒煙限酒如何進行二級預防針對可干預危險因素積極9抗血小板治療1.對非心源性栓塞缺血性腦卒中或TIA患者，建議使用口服抗血小板藥物而非抗凝藥物預防腦卒中復發及其他心血管事件（?級推薦A級證據）。2.阿司匹林(50～325mg/d)或氯吡格雷(75mg/d)單藥治療均可作為首選的抗血小板藥物（?級推薦A級證據）。阿司匹林單藥抗血小板治療最佳劑量為75mg～150mg/d。阿司匹林(25mg)＋緩釋型雙嘧達莫(200mg)2次/d或西洛他唑(100mg)2次/d，均可作為阿司匹林和氯吡格雷的替代治療藥物(Ⅱ級推薦，B級證據)。抗血小板治療1.對非心源性栓塞缺血性腦卒中或TIA患者，建議10抗血小板治療3.發病在24h內，具有腦卒中高復發風險(ABCD2評分≥4分)的急性非心源性TIA或輕型缺血性腦卒中患者(NIHSS評分≤3分)，應盡早給予阿司匹林聯合氯吡格雷治療21d(Ⅰ級推薦，A級證據)，但應嚴密觀察出血風險。若既往有腦梗死病史、冠心病、糖尿病或周圍血管病者優先考慮氯吡格雷(75mg/d)。此后可單用阿司匹林或氯吡格雷作為缺血性腦卒中長期二級預防一線用藥(Ⅰ級推薦，A級證據)。抗血小板治療3.發病在24h內，具有腦卒中高復發風險(A11抗血小板治療4.發病30d內伴有癥狀性顱內動脈嚴重狹窄(狹窄率70%～99%)的缺血性腦卒中或TIA患者，應盡早給予阿司匹林聯合氯吡格雷治療90d(Ⅱ級推薦，B級證據)。此后阿司匹林或氯吡格雷單用均可作為長期二級預防一線用藥(Ⅰ級推薦，A級證據)。5.伴有主動脈弓動脈粥樣硬化斑塊證據的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦抗血小板及他汀類藥物治療(Ⅱ級推薦，B級證據)。口服抗凝藥物與阿司匹林聯合氯吡格雷治療效果的比較尚無肯定結論(Ⅱ級推薦，B級證據)。抗血小板治療4.發病30d內伴有癥狀性顱內動脈嚴重狹窄(狹12抗血小板治療6.非心源性栓塞性缺血性腦卒中或TIA患者，不推薦常規長期應用阿司匹林聯合氯吡格雷抗血小板治療(Ⅰ級推薦，A級證據)。抗血小板治療6.非心源性栓塞性缺血性腦卒中或TIA患者，不推13規范使用阿司匹林更安全有效最佳劑量最佳療程最佳劑型75-150mg/d長期服用精確腸溶劑型規范使用阿司匹林更安全有效最佳劑量最佳療程最佳劑型75-1514心源性腦栓塞的抗栓治療（1）對于風濕性心臟病、心房顫動（包括陣發性）的缺血性卒中/TIA患者，推薦使用華法林口服進行抗凝治療，預防復發。定期查凝血功能，維持INR在2.0～3.0之間（?級推薦A級證據）。（2）對于不能接受抗凝治療的患者，可以使用阿司匹林單藥治療（?級推薦A級證據）。也可以阿司匹林聯合氯吡格雷抗血小板治療（??級推薦B級證據）心源性腦栓塞的抗栓治療（1）對于風濕性心臟病、心房顫動（包括15心源性腦栓塞的抗栓治療3.新型口服抗凝劑可作為華法林的替代藥物，新型口服抗凝劑包括達比加群、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班(Ⅰ級推薦，A級證據)，選擇何種藥物應考慮個體化因素。心源性腦栓塞的抗栓治療3.新型口服抗凝劑可作為華法林的替代藥16心源性栓塞的抗栓治療4.伴有心房顫動的缺血性腦卒中或TIA患者，應根據缺血的嚴重程度和出血轉化風險，選擇抗凝時機。建議出現神經功能癥狀14天內給予抗凝治療預防腦卒中復發，對于出血風險高的患者，應當延長抗凝時機（??級推薦B級證據）。心源性栓塞的抗栓治療4.伴有心房顫動的缺血性腦卒中或TIA患17腦卒中的危險因素

不可干預的危險因素：年齡性別低出生體重遺傳種族地域可干預的危險因素：主要危險因素：1、高血壓2、高膽固醇血癥3、糖尿病和糖代謝異常一般危險因素：1、房顫或其他心臟病2、呼吸睡眠暫停綜合征3、吸煙4、嗜酒5、高鹽高脂飲食6、運動過少7、肥胖其他高同型半胱氨酸血癥、高凝狀態、高尿酸血癥等腦卒中的危險因素不可干預的可干預的18高血壓高血壓19血壓與中風

收縮壓每增加10mmHg，卒中發病危險增加49%；舒張壓每增加5mmHg，卒中發病危險增加46%。血壓與中風20危險因素控制-高血壓

二級預防——定期監測血壓，積極降壓血壓日記

1、既往未接受降壓治療的缺血性腦卒中或TIA患者，發病數天后如果收縮壓大于等于140mmHg或舒張壓大于等于90mmHg，應啟動降壓治療（Ⅰ級推薦，A級證據)。對于血壓小于140/90mmHg的患者，其降壓獲益并不明確(Ⅱ級推薦，B級證據)。

2、既往有高血壓病史且長期接受降壓藥物治療的缺血性腦卒中或TIA患者，如果沒有絕對禁忌，發病數天后應重新啟動降壓治療（Ⅰ級推薦，A級證據)。推薦應用長作用制劑，每日服用一次，這樣可以減少血壓的波動、降低心腦血管病的發生危險，并提高用藥的依從性。因此，卒中患者需降壓，且平穩降壓

危險因素控制-高血壓

二級預防——定期監測血壓，積極降壓21危險因素控制-高血壓3.由于顱內大動脈粥樣硬化性狹窄(狹窄率70%～99%)導致的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦收縮壓降至140mmHg以下，舒張壓降至90mmHg以下(Ⅱ級推薦，B級證據)。由于低血流動力學原因導致的腦卒中或TIA患者，應權衡降壓速度與幅度對患者耐受性及血液動力學影響(Ⅳ級推薦，D級證據。4.降壓藥物種類和劑量的選擇以及降壓目標值應個體化，應全面考慮藥物、腦卒中的特點和患者3方面因素(Ⅱ級推薦，B級證據）。危險因素控制-高血壓3.由于顱內大動脈粥樣硬化性狹窄(狹窄率22血壓越低越好嗎？？？

1.雙側頸內動脈重度狹窄者血壓太低加重卒中風險，有雙側頸動脈嚴重狹窄或閉塞患者血壓不能降太低。

2.根據患者具體情況采用個體化的降壓標準，可優先給予具有抗動脈粥樣硬化作用的長效CCB。血壓越低越好嗎？？？1.雙側頸內動脈重度狹窄者血壓太低23脂代謝異常脂代謝異常24調整血脂的重要性

總膽固醇（TC）水平每增加1mmol/L（38.5mg/dl），缺血性卒中的危險增加25％。研究表明降低LDL-C水平，卒中風險降低。LDL-C每降低10%，卒中的危險性降低15.6%。隨著LDL水平的降低，心腦血管事件的風險減少。調整血脂的重要性

總膽固醇（TC）水平每增加1mmol/L25調整血脂的方法降低膽固醇水平主要通過生活方式改變和使用他汀類藥物。文獻報道只有他汀類可以降低卒中的危險，使二級卒中預防的危險下降26％。調整血脂的方法降低膽固醇水平主要通過生活方式改變和使用他汀類26脂代謝異常

2014中國指南推薦意見對于非心源性缺血性卒中或TIA患者，無論是否伴有動脈粥樣硬化證據，均應啟動他汀類長期治療以減少腦卒中發生的風險(Ⅰ級推薦，A級證據)有證據表明將LDL-C降低大于等于50%或LDL-C小于等于1.8mmol/L，二級預防更為有效(Ⅱ級推薦，B級證據)顱內外動脈粥樣硬化性狹窄所致的卒中患者（70%-99%），推薦LDL-C在1.8mmol/L以下(?級推薦，B級證據)。脂代謝異常

2014中國指南推薦意見對于非心源性缺血性卒中或27脂代謝異常

2014中國指南推薦意見長期使用他汀類藥物治療總體上是安全的。有腦出血病史的非心源性腦卒中或TIA患者應權衡風險和獲益合理使用(Ⅱ級推薦，B級證據)他汀類藥物治療期間，如果監測指標持續異常并排除其他影響因素，或出現指標異常相應的臨床表現，應及時減藥或停藥觀察（參考：肝酶超過3倍正常值上限，肌酶超過5倍正常值上限，應停藥觀察）老年人或合并嚴重肝腎功能不全的患者，初始劑量不宜過大(Ⅱ級推薦，B級證據)脂代謝異常

2014中國指南推薦意見長期使用他汀類藥物治療總28中國專家共識：

卒中二級預防危險分層及LDL目標值他汀類藥物防治缺血性卒中/短暫性腦缺血發作專家共識組.中華內科雜志;2008:47(10)<1.8mmol/L（80mg/dl）或降低幅度>50%極高危(I)極高危(II)高危<2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%中國專家共識：

卒中二級預防危險分層及LDL目標值他汀類藥物29

糖代謝異常糖代謝異常30糖尿病——腦中風的獨立危險因素糖尿病死于腦血管病的患者較非糖尿病患者高2～4倍；糖尿病對卒中的預后也有顯著的不良影響，可使其致殘率和病死率明顯升高。糖尿病——腦中風的獨立危險因素糖尿病死于腦血管病的患者較非糖31如何控制血糖飲食控制適當運動降糖藥物血糖監測科學教育如何控制血糖飲食控制32糖代謝異常和糖尿病

2014中國指南推薦意見缺血性腦卒中或TIA患者糖代謝異常的患病率高，糖尿病和糖尿病前期是缺血性腦卒中患者腦卒中復發或死亡的獨立危險因素，臨床醫師應提高對缺血性腦卒中或TIA患者血糖管理的重視(Ⅱ級推薦，B級證據)缺血性腦卒中或TIA患者發病后均應接受空腹血糖、HbA1c監測，無明確糖尿病病史的患者在急性期后應常規接受口服葡萄糖耐量實驗來篩查糖代謝異常和糖尿病(Ⅱ級推薦，B級證據)糖代謝異常和糖尿病

2014中國指南推薦意見缺血性腦卒中或T33糖代謝異常和糖尿病

2014中國指南推薦意見對糖尿病或糖尿病前期患者進行生活方式和（或）藥物干預能減少腦卒中或TIA事件，推薦HbA1c治療目標為小于7%(?級推薦，B級證據)降糖方案應充分考慮患者的臨床特點和藥物的安全性，制訂個體化的血糖控制目標，要警惕低血糖事件帶來的危害(Ⅱ級推薦，B級證據)缺血性腦卒中或TIA患者在控制血糖水平的同時，還應對患者的其他危險因素進行綜合全面管理(Ⅱ級推薦，B級證據)糖代謝異常和糖尿病

2014中國指南推薦意見對糖尿病或糖尿病34

吸煙吸煙35吸煙——卒中的獨立危險因素研究分析發現，吸煙可使缺血性卒中的相對危險增加90％，使蛛網膜下腔出血的危險增加近2倍。吸煙是卒中的獨立危險因素。不吸煙女性被動吸煙和卒中的發生有肯定的聯系。吸煙者的配偶由于被動吸煙，其卒中風險較不吸煙者的配偶增加近1倍吸煙——卒中的獨立危險因素研究分析發現，吸煙可使缺血性卒中的36建議

（1）堅決勸告吸煙的卒中患者戒煙，避免被動吸煙。（2）采用綜合性控煙措施，對吸煙者干