休克急救與護(hù)理

麗水市中心醫(yī)院丁巧玲1休克急救與護(hù)理麗水市中心醫(yī)院丁巧玲1學(xué)習(xí)重點(diǎn)休克的定義1休克的病理生理2休克的早期識(shí)別3休克的監(jiān)測及護(hù)理42學(xué)習(xí)重點(diǎn)休克的定義1休克的病理生理2休克的早期識(shí)別3休克的監(jiān)休克的定義定義SHOCK是機(jī)體受到強(qiáng)烈致病因素侵襲后，導(dǎo)致有效循環(huán)血容量銳減、組織血液灌注不足、所引起的微循環(huán)障礙、代謝障礙和細(xì)胞功能受損為特征的病理性癥候群3休克的定義定義SHOCK3主要特征休克是機(jī)體遭受強(qiáng)烈打擊后的病理過程有效循環(huán)血量銳減、組織血液灌注不足微循環(huán)障礙、代謝障礙和細(xì)胞受損未及時(shí)處理可危及生命有效循環(huán)血量是單位時(shí)間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量，取決于三個(gè)因素：充足的血容量有效的心搏出量良好的周圍血管張力4主要特征休克是機(jī)體遭受強(qiáng)烈打擊后的病理過程有效循環(huán)血量是單病因分類低血容量性休克（失血性、創(chuàng)傷性、燒傷性）感染性休克心源性休克神經(jīng)性休克過敏性休克5病因分類低血容量性休克（失血性、創(chuàng)傷性、燒傷性）5病理生理各類休克共同的病理生理基礎(chǔ)：有效循環(huán)血容量銳減、組織灌注不足

↓微循環(huán)障礙代謝改變器官繼發(fā)性損害6病理生理各類休克共同的病理生理基礎(chǔ)：6病理生理—微循環(huán)收縮期失血、失液↓兒茶酚胺↑↓收縮血管（外周和內(nèi)臟小血管）↓止血，使循環(huán)血量重新分布、保證重要臟器血供7病理生理—微循環(huán)收縮期失血、失液7病理生理—微循環(huán)擴(kuò)張期循環(huán)血量繼續(xù)減少，微循環(huán)血管持續(xù)收縮

↓組織長時(shí)間缺血、缺氧

↓酸性代謝產(chǎn)物積聚、局部血管活性物質(zhì)釋放

↓Cap前括約肌舒張，后括約肌仍收縮

↓血液淤積，Cap網(wǎng)內(nèi)靜水壓↑，通透性↑

↓血漿外滲，血液濃縮，血液粘稠度↑回心血量↓，重要臟器灌注不足，休克加重8病理生理—微循環(huán)擴(kuò)張期循環(huán)血量繼續(xù)減少，微循環(huán)血管持續(xù)收縮回病理生理—微循環(huán)衰竭期→組織細(xì)胞缺血缺氧→細(xì)胞死亡

↓

血液高凝

↓

微血栓

DIC出血傾向血液滯留器官功能障礙9病理生理—微循環(huán)衰竭期→組織細(xì)胞缺血缺病理生理—代謝改變10病理生理—代謝改變10

病理生理—內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害

肺：ARDS腎：ARF心：心肌功能損害腦：腦水腫、顱內(nèi)壓增高肝：肝功能衰竭胃腸道：粘膜屏障受損，腸內(nèi)細(xì)菌及毒素進(jìn)入血液循環(huán)

11

病理生理—內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害

肺：ARDS11

休克代償期

主要臨床表現(xiàn)面色蒼白四肢濕冷脈搏增快尿量減少神志清楚血壓略升或降脈壓減小治療原則：消除病因，補(bǔ)充血容量，改善微循環(huán)障礙呼吸增快12休克代償期主要臨床表現(xiàn)面色蒼白四肢濕冷脈搏增快尿量減

休克失代償期

主要臨床表現(xiàn)心灌流不足——心搏無力腎血流持續(xù)不足——少尿或無尿皮膚血管灌流減少——發(fā)涼，發(fā)紺血壓進(jìn)行性下降腦灌流不足——轉(zhuǎn)向昏迷13休克失代償期主要臨床表現(xiàn)心灌流不足——心搏無力

休克表現(xiàn)、分期和休克程度

分期

程度神志皮膚脈搏血壓尿液失血量

代償期輕度清楚蒼白發(fā)涼＜100收縮壓舒張壓

脈壓

尿量正常或

比重

＜20%/

800失代償期中度淡漠煩躁蒼白發(fā)冷100～

120收縮壓

脈壓

尿量

20-40%/

800～1600

重

度意識(shí)模糊昏迷極蒼白紫紺濕冷細(xì)速＞120摸不清收縮壓

＜70或測不到少尿無尿＞40%/160014休克表現(xiàn)、分期和休克程度分程神志皮膚脈搏血壓臨床表現(xiàn)血壓（BP)代償期：正常或略升，脈壓↓失償期：下降（BP↓是休克失代償期的重要標(biāo)志，有重要參考價(jià)值，但不能做為唯一標(biāo)準(zhǔn)）15臨床表現(xiàn)血壓（BP)15休克臨床表現(xiàn)

休克不是低血壓!血壓降低是休克的晚期表現(xiàn)!16休克臨床表現(xiàn)

休克不是低血壓!血壓降低是休克的晚期表現(xiàn)!1臨床表現(xiàn)脈率↑，多出現(xiàn)在血壓變化之前休克指數(shù)=脈率/收縮壓（mmHg）<0.5 正常>1.0 休克>2.0 嚴(yán)重休克shock17臨床表現(xiàn)脈率↑，多出現(xiàn)在血壓變化之前shock17一看：看意識(shí)、膚色、頸靜脈、呼吸和甲床二摸：摸肢端溫度、濕度和脈搏三測：測血壓和脈壓四記量：尿量休克的監(jiān)測shock2118一看：看意識(shí)、膚色、頸靜脈、呼吸和甲床休克的監(jiān)測shock2

休克的監(jiān)測

中心靜脈壓(CVP)

—代表右心房或胸腔內(nèi)上腔靜脈的壓力，正常值為5～12cmH2O

主要受血容量、心功能影響<5cmH2O：血容量不足>12cmH2O：心功能不全或血容量↑19休克的監(jiān)測

中心靜脈壓(CVP)

—代表右心房或胸腔休克的監(jiān)測

肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)

—可了解肺靜脈和左心房的壓力，以及反映肺循環(huán)阻力情況，正常值為6～15mmHgPCWP低于正常值時(shí)→血容量不足PCWP↑→肺循環(huán)阻力增高臨床意義與CVP相近，但更敏感20休克的監(jiān)測

肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)—可了解肺靜脈休克的監(jiān)測

心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI）CO=每搏輸出量×脈率CI=CO/體表面積（m2）21休克的監(jiān)測

心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI）21休克的監(jiān)測

動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜H↓PaO2

↓PaCO2↑血乳酸↑22休克的監(jiān)測

動(dòng)脈血?dú)夥治觯?2休克的監(jiān)測

動(dòng)脈血乳酸鹽測定正常：1-1.5mmol/L休克時(shí)：>2.0mmol/L23休克的監(jiān)測

動(dòng)脈血乳酸鹽測定23休克的監(jiān)測

DIC的檢測：血小板<80×109/L凝血酶原時(shí)間比對(duì)照組延長3秒以上血漿纖維蛋白原<1.5g/L或進(jìn)行性降低24休克的監(jiān)測

DIC的檢測：24護(hù)理診斷體液不足（心輸出量減少、組織灌注量改變）：與大量失血、失液有關(guān)氣體交換受損：與微循環(huán)障礙、肺泡與微血管間氣體交換減少有關(guān)體溫調(diào)節(jié)紊亂：與細(xì)菌感染、組織灌注不足有關(guān)焦慮/恐懼：與病情危重、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)有受傷的危險(xiǎn)：與煩躁不安、意識(shí)不清、疲乏無力等有關(guān)潛在并發(fā)癥：感染、壓瘡、MODS。25護(hù)理診斷體液不足（心輸出量減少、組織灌注量改變）：與大量失血緊急措施體位保持呼吸道通暢供氧建立靜脈通路保暖病因分析抗休克褲使用26緊急措施體位26緊急措施休克體位：頭抬抬高20°～

30?

下肢抬高15°～

20?27緊急措施休克體位：27緊急措施—維持呼吸功能昏迷病人：頭偏向一側(cè)或置入通氣管，并及時(shí)清理呼吸道異物28緊急措施—維持呼吸功能昏迷病人：28緊急措施—維持呼吸功能持續(xù)高流量吸氧，病情好轉(zhuǎn)可間歇給氧病情許可時(shí)應(yīng)鼓勵(lì)病人深呼吸，協(xié)助拍背并鼓勵(lì)有效咳嗽、排痰必要時(shí)氣管插管或氣切呼吸機(jī)輔助呼吸29緊急措施—維持呼吸功能持續(xù)高流量吸氧，病情好轉(zhuǎn)可間歇給氧29緊急措施—抗休克褲的使用通過壓力減少腹部、下肢的血流量，保證心腦重要器官的血供對(duì)下肢出血有壓迫止血作用心衰病人禁用顱腦、胸腔出血者慎用30緊急措施—抗休克褲的使用通過壓力減少腹部、下肢的血流量，保證緊急措施—體溫調(diào)節(jié)保暖提高室溫、加蓋棉被禁用熱水袋、電熱毯等體表加溫方法降溫庫存血常溫下復(fù)溫31緊急措施—體溫調(diào)節(jié)保暖31護(hù)理措施—病因處理

需要手術(shù)者先抗休克后手術(shù)，休克不能控制者，邊抗休克邊手術(shù)32護(hù)理措施—病因處理需要手術(shù)者先抗休克后手術(shù)，休克不能護(hù)理措施—立即建立靜脈通道

2條以上，一般選用前臂靜脈或肘正中靜脈

盡量選擇靜脈留置套管針

33護(hù)理措施—立即建立靜脈通道

2條以上，一般選用前臂靜脈或肘正護(hù)理措施—合理補(bǔ)液補(bǔ)液原則：先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢、液種交替，見尿補(bǔ)鉀有細(xì)胞水腫者可用高滲鹽水在連續(xù)監(jiān)測Bp、CVP和尿量的基礎(chǔ)上判斷補(bǔ)液量34護(hù)理措施—合理補(bǔ)液補(bǔ)液原則：先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢、液中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系

中心靜脈壓血壓原因處理原則

低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液

低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液

高低心功能不全或血容量相對(duì)過多強(qiáng)心、糾酸舒張血管

高正常容量血管過度收縮舒張血管

正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)補(bǔ)液試驗(yàn)：取等滲鹽水250ml，于5～10min經(jīng)靜脈滴入。如血壓上升而CVP不變，則為血容量不足，如血壓不變，而CVP升高3～5cmH2O，則為心功能不全。35中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系中心靜脈壓血壓原因處理原則護(hù)理措施—維持酸堿平衡輕度酸中毒擴(kuò)容可緩解重度酸中毒影響擴(kuò)容效果，需用堿性藥（5%碳酸氫鈉溶液）高血鉀處理36護(hù)理措施—維持酸堿平衡輕度酸中毒擴(kuò)容可緩解36護(hù)理措施—預(yù)防感染嚴(yán)格遵循無菌操作技術(shù)原則加強(qiáng)口腔和呼吸道護(hù)理加強(qiáng)留置導(dǎo)尿管的護(hù)理遵醫(yī)囑合理、正確使用有效抗生素37護(hù)理措施—預(yù)防感染嚴(yán)格遵循無菌操作技術(shù)原則37護(hù)理措施—血管活性藥物應(yīng)用

血管收縮劑：去甲腎上腺素、間羥胺、多巴胺血管擴(kuò)張劑強(qiáng)心藥:西地蘭38護(hù)理措施—血管活性藥物應(yīng)用

血管收縮劑：去甲腎上腺素、間羥胺血管活性藥物的使用原則SM<50mmHg，可暫時(shí)使用血管收縮劑，并抓緊擴(kuò)容血管擴(kuò)張劑必須在補(bǔ)足血容量的前提下使用低濃度、慢滴速開始，嚴(yán)防藥液外滲

39血管活性藥物的使用原則SM<50mmHg，可暫時(shí)使用血管收縮皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用主要用于感染性休克常用的藥物有：地塞米松、甲強(qiáng)龍等。40皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用主要用于感染性休克40護(hù)理措施—DIC治療改善微循環(huán)擴(kuò)充血容量，應(yīng)用血管擴(kuò)張劑低分子右旋糖酐：用量不宜超過1000ml肝素：1.0mg/Kg，成人首次可用10000U溶栓劑：鏈激酶、脲激酶、蝮蛇抗栓酶血小板解聚藥：阿司匹林、潘生丁41護(hù)理措施—DIC治療改善微循環(huán)擴(kuò)充血容量，應(yīng)用血管擴(kuò)張劑41病案分析42病案分析42病案1患者，男性，29歲

現(xiàn)病史：因?yàn)樯细固弁?小時(shí)于10點(diǎn)在院外就診輸液，用藥先后有頭孢唑啉（皮試陰性），654－2，左氧氟沙星。患者輸完654－2后自覺腹痛有所緩解，在輸左氧時(shí)患者突感全身出冷汗，伴瀕死感，無意識(shí)喪失。問題一：考慮什么病情變化？43病案1患者，男性，29歲

現(xiàn)病史：因?yàn)樯细固弁?小時(shí)于10點(diǎn)病案1

當(dāng)時(shí)測血壓為40/30mmHg，考慮過敏性休克予腎上腺素1mgiv，地塞米松20mgiv，上述癥狀共發(fā)作3次，后來又追加了地塞米松20mgiv，此后癥狀未再發(fā)作，生命體征平穩(wěn)。問題二：體檢注意哪些內(nèi)容？44病案1當(dāng)時(shí)測血壓為40/30mmHg，考慮過敏性休克問題病案1既往病史：既往體健，家族無心臟病史，近2日大、小便正常，無黑便。入院后查體：

PE：神志清，體溫37.3℃，心率105次/分,律齊，BP：100/66mmHg，雙肺（－），腸鳴不亢，全腹軟，下腹輕壓痛，無反跳痛肌緊張。NS查體（－）。問題三：安排哪些輔助檢查？45病案1既往病史：既往體健，家族無心臟病史，近2日大、小便正常病案1診治經(jīng)過:

給予心電監(jiān)護(hù)，行ECG示竇律，ST－T無明顯改變，查血常規(guī)，腎功，電解質(zhì)，血糖，心肌酶學(xué)，淀粉酶，脂肪酶。5％GS繼續(xù)補(bǔ)液觀察46病案1診治經(jīng)過:46病案118：00

患者訴再次出現(xiàn)冷汗伴瀕死感，心電監(jiān)護(hù)示心率降至50次/分，竇性心律，測血壓60/40mmHg，以生理鹽水建立第二條靜脈通道，醫(yī)囑下多巴胺5/kg.min經(jīng)微泵靜注，患者心率上升至80次/分，測血壓86/57mmHg。此時(shí)檢查結(jié)果返回，WBC23.3×109/L,中性89％，Hb133g/L,Glu12.4mmol/L，余無異常。將患者轉(zhuǎn)入ICU47病案118：0047病案1入ICU后生命體征平穩(wěn)，查體仍只有下腹輕壓痛，行床旁腹部B超未見異常，停用多巴胺，加快靜脈補(bǔ)液，此后患者癥狀又“發(fā)作”一次，血壓有下降，但這次心率無下降，繼續(xù)觀察48病案1入ICU后48病案1

凌晨3點(diǎn)復(fù)查血常規(guī)，WBC降至17.3，Hb117g/L。患者一直未解大便。患者病情平穩(wěn)，未再發(fā)作，觀察期間心率波動(dòng)于100－110次之間，SBP100－110mmHg左右問題四：此時(shí)考慮哪些診斷？49病案1凌晨3點(diǎn)問題四：此時(shí)考慮哪些診斷？49病案1凌晨8點(diǎn)復(fù)查血常規(guī)，Hb降至87g/L,腹部B超示腹腔中量積液，診斷性腹穿抽出不凝血，追問患者無外傷史，入手術(shù)室行急診剖腹探查。50病案1凌晨8點(diǎn)50病案1考慮可能的診斷：

1、失血性休克

2、壞死性胰腺炎？？？肝海面狀血管瘤破裂腸系膜動(dòng)脈瘤破裂出血脾破裂？腹主動(dòng)脈夾層破裂出血?手術(shù)中證實(shí)為肝癌破裂出血51病案1考慮可能的診斷：手術(shù)中證實(shí)為肝癌破裂出血51病案2男性，43歲，司機(jī)，車禍傷2小時(shí)急診入院。測T38.3℃，P136次分，R32次