胸痛中心社區宣教胸痛中心社區宣教胸痛中心社區宣教2020/11/32胸痛中心社區宣教胸痛中心社區宣教胸痛中心社區宣教2020/12020/11/322020/11/322002～2014年我國城鄉地區急性心肌梗死死亡率變化趨勢中國心血管病報告20152020/11/332002～2014年我國城鄉地區急性心肌梗死死亡率變化趨勢中什么是急性冠脈綜合征冠狀動脈血管在動脈粥樣硬化病變

基礎上并發粥樣斑塊內出血、斑塊破裂，繼發血栓形成的一組臨床綜合征。2020/11/34什么是急性冠脈綜合征2020/11/34臨床分型不穩定型心絞痛急性非ST段抬高型心肌梗死急性ST段抬高型心肌梗死2020/11/35臨床分型2020/11/35纖維帽中層管腔管腔脂核脂核易損斑塊穩定性斑塊ACS的病理基礎——穩定性斑塊和脆弱的斑塊穩定性心絞痛破裂出血急性冠脈綜合征非閉塞性血栓（白色血栓）閉塞性血栓（紅色血栓）ST段壓低和/或T波倒置ST段抬高不穩定性心絞痛(UA)ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)纖維帽中層2020/11/36纖維帽中層管腔管腔脂核脂核易損斑塊穩定性斑塊ACS的病理基礎病因與發病機制2020/11/37病因與發病機制2020/11/37臨床表現典型表現為：發作性胸骨后悶痛、緊縮壓榨感或壓迫感，可向左上臂、下頜、頸、背、肩部或左前臂尺側放射，呈間斷性或持續性，伴有出汗、惡心、呼吸困難、窒息感、甚至暈厥。癥狀持續＞10～20分鐘，含硝酸甘油不能完全緩解時常提示急性心肌梗死。2020/11/38臨床表現典型表現為：發作性胸骨后悶痛、緊縮壓榨感或壓迫感，2020/11/392020/11/39

主要癥狀疼痛、壓迫、發悶、緊縮、燒灼感，但不尖銳大汗不象針刺或刀割樣痛，偶伴瀕死感發作時病人常不自覺地停止原來的活動

2020/11/3102020/11/310

主要部位

主要在胸骨體上段或中段之后可波及心前區，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂內側達無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。

2020/11/3112020/11/31112危險因素可以改變的吸煙血脂異常高血壓糖尿病肥胖緊張缺乏鍛煉飲食病毒感染性不能改變的遺傳因素性別——男性比女性較易患冠心病年齡：

老年人易患胰島素抵抗者易患2020/11/31212危險因素可以改變的性不能改變的2020/11/312

用力、勞累情緒激動飽餐寒冷刺激休克常見誘因2020/11/313用力、勞累常見誘因2020/11/313急性心肌梗死心肌缺血性壞死在冠狀動脈病變的基礎上，發生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血導致心肌壞死。臨床上常表現為持續性胸骨后劇烈疼痛或憋悶、發熱、白細胞計數和血清心肌壞死標記物增高及心電圖動態演變。臨床分型：STEMI及NSTEMI2020/11/314急性心肌梗死心肌缺血性壞死2020/11/314臨床特點先兆發病前數日有乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅癥狀。心絞痛發作較以往頻繁、性質較劇、持續時間長，硝酸甘油療效差，誘發因素不明顯。

2020/11/315臨床特點先兆發病前數日有乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩臨床表現癥狀體征疼痛全身癥狀胃腸道癥狀心律失常低血壓和休克心力衰竭2020/11/316臨床表現癥狀疼痛心律失常2020/11/316疼痛為最早出現的最突出的癥狀可向上腹部放射－－急腹癥可向下頜、頸部、背部發射而誤診為其他疾病少數病人無疼痛，一開始即表現為休克或急性心力衰竭。2020/11/317疼痛2020/11/317

以室性心律失常最多，如頻發、多源、成對、短陣室速或RonT現象常為心室顫動的先兆。室顫是急性心肌梗死早期，特別是入院前主要的死因。前壁心肌梗死易發生室性心律失常，下壁心肌梗死易發生房室傳導阻滯及竇性心動過緩。

2020/11/318以室性心律失常最多，如頻發、多源、成對、短陣室速或RonIII°房室傳導阻滯、室性逸搏心律房室分離2020/11/319III°房室傳導阻滯、室性逸搏心律房室分離2020/11/成對室性早搏室性早搏2020/11/320成對室性早搏2020/11/320AMI合并室性心動過速2020/11/321AMI合并室性心動過速2020/11/321陣發性室性心動過速室性心律失常2020/11/322陣發性室性心動過速室性心律失常2020/11/322持續性室性心動過速2020/11/323持續性室性心動過速2020/11/323心室撲動與心室顫動2020/11/324心室撲動與心室顫動2020/11/324危重表現

如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg，且病人表現為煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細而快、大汗淋漓、尿少、神志遲鈍，甚至暈厥者則為休克表現。2020/11/325危重表現如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg，且病人病情危重的可能原因主要為急性左心衰竭【泵衰竭】，為心肌梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協調所致。表現為呼吸困難、咳嗽、發紺、煩躁等癥狀，重者可發生肺水腫右心室心肌梗死者可一開始就出現右心衰竭表現，伴血壓下降。2020/11/326病情危重的可能原因2020/11/326實驗室及其他檢查心電圖

特征性改變2020/11/327實驗室及其他檢查心電圖特征性改變2020/11/327ST段抬高性AMI的定位診斷2020/11/328ST段抬高性AMI的定位診斷2020/11/328Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁Ⅰ、aVL高側壁前間壁V1V2V3V4V5V6V7V8V9局限前壁廣泛前壁正后壁2020/11/329Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁Ⅰ、aVL高側壁前間壁V1V2V3胸痛發作時心電圖—ST段壓低V4、V5、V6

和Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段呈水平型下移＞0.1mV2020/11/330胸痛發作時心電圖—ST段壓低V4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aV胸痛發作時心電圖——ST段抬高V4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段弓背向上抬高2020/11/331胸痛發作時心電圖——ST段抬高V4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、a超聲心動圖

2020/11/332超聲心動圖2020/11/332實驗室檢查

血液檢查：

血常規、凝血、D二聚體、腎電心肌酶

肌鈣蛋白I+N-pro-BNP 免疫常規2020/11/333實驗室檢查 血液檢查：2020/11/333血清心肌壞死標記物心肌酶 起病高峰恢復

CK-MB4h16~24h3~4dCK 6h24h 3~4dAST 6~12h24~48h 3~6dcTnI或3~4h11~24h7~10d2020/11/334血清心肌壞死標記物心肌酶 起病

心肌梗死診斷典型臨床表現：缺血性胸痛特征性心電圖心肌酶/壞死性標記物的動態變化2020/11/335

心肌梗死診斷2020/11/335急性主動脈夾層急性肺動脈栓塞心絞痛急性心包炎急腹癥心肌梗死鑒別診斷2020/11/336急性主動脈夾層心肌梗死鑒別診斷2020/11/336乳頭肌功能失調或斷裂高達50%，二尖瓣脫垂并關閉不全心臟破裂

<1周，少見心包填塞—心室游離壁室間隔缺損—室間隔破裂心室壁瘤

5%～20%，主要見于前壁MI

可致心力衰竭和心律失常心肌梗死后綜合征表現為心包炎、胸膜炎、肺炎栓塞：①室壁瘤附壁血栓②系統性栓塞③下肢深靜脈血栓甚至急性肺栓塞心肌梗死并發癥2020/11/337乳頭肌功能失調或斷裂心肌梗死并發癥2020/11/337治療一：基本治療監護和一般治療:

休息、吸氧、監測、護理家屬留陪解除疼痛:嗎啡；硝酸甘油心肌再灌注療法可有效地解除疼痛控制心律失常

必須及時消除，以免引起猝死首選藥物治療，必要時電除顫緩慢性心律失常: 靜脈藥物治療

必要時臨時心臟起搏治療2020/11/3382020/11/338

抗休克治療①擴容：適當加大補液←合并急性右心室心肌梗死②血管活性藥：

應用升壓藥：多巴胺、阿拉明、多巴酚丁胺。

③糾正酸中毒，補液④無效時，在主動脈內氣囊反搏術的支持下，即刻行急診冠脈造影術，視病情行進一步PCI術或急診CABG

2020/11/339抗休克治療2020/11/339規范藥物治療1.雙聯抗血小板聚集，首劑負荷阿司匹林氯吡格雷/替格瑞洛2.抗凝：低分子肝素/磺達肝葵3.調脂穩定斑塊他汀類4.β受體阻滯劑5.ACEI/ARB6.擴冠脈：硝酸酯類/鈣離子拮抗劑2020/11/340規范藥物治療1.雙聯抗血小板聚集，首劑負荷2020/11/3治療二：心肌梗死的再灌注治療

原則：盡早恢復梗死相關冠脈的血流量，挽救受損心肌，減少梗死面積和保護心功能

→→→→爭分奪秒，越早越好！！！！！！罪犯血管2020/11/341治療二：心肌梗死的再灌注治療原則：罪犯血管2020/再灌注的方法：

1.急診冠脈造影+PCI術 在有條件的醫院可行急診冠脈造影術（CAG）： ①盡早明確診斷，評估病情及風險； ②盡快行PCI術開通罪犯血管（90%以上）

2.溶栓治療(thrombolysistherapy)： 成功率50%-60%僅適用于心電圖ST抬高的急性心肌梗死2020/11/342再灌注的方法：1.急診冠脈造影+PCI術僅適用于（一）介入治療

以完全疏通梗死相關動脈，迅速恢復和持續增加瀕危心肌血供為治療目的

1.急診PCI術通常包括經皮腔內冠狀動脈成形術（PTCA）和支架（stent）植入術，必要時還包括冠脈血栓抽吸術2.對于危重病人可爭取在主動脈球囊反搏術（IABP）聯合急診PCI術治療2020/11/343（一）介入治療以完全疏通梗死相關動脈，迅速恢急診冠脈造影術

時間15——20min是診斷冠心病的一種常用、有效的方法，作為一種安全可靠的有創診斷技術，它被稱為診斷冠心病的“金標準”。可詳細了解冠脈解剖與病變，以便于決定下一步血運重建術的策略：PTCA+STENT術外科CABG術2020/11/344急診冠脈造影術

2020/11/3452020/11/3452020/11/3462020/11/3462020/11/3472020/11/347急診PCI術1.可快速恢復TIMI3級血流，成功率達90%以上，遠高于靜脈溶栓治療（約50%——60%）；2.PCI治療時間窗寬于溶栓3.出血并發癥低，尤其明顯降低腦出血并發癥2020/11/348急診PCI術1.可快速恢復TIMI3級血流，成功率達902020/11/3492020/11/349（二）緊急靜脈溶栓治療對STEMI的患者，只要無溶栓禁忌證，應盡早接受溶栓治療，并同時進行抗栓治療和抗心肌缺血治療。

2020/11/350（二）緊急靜脈溶栓治療對STEMI的患者，只要無溶栓治療時間窗口起病時間＜12小時，最佳時間＜3-6小時內溶栓時間越早，冠脈再通率越高2020/11/351溶栓治療時間窗口2020/11/351（三）緊急CABG術

2020/11/352（三）緊急CABG術