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文檔簡介
藥房變更申請書申請人信息申請人姓名：XXX申請人職務(wù)：XXX申請人聯(lián)系方式：XXX藥房基本信息藥房名稱：XXX藥房地址：XXX藥品經(jīng)營許可證號：XXX變更內(nèi)容本申請書主要針對藥房以下內(nèi)容進行變更：變更原因請詳細說明變更原因，包括但不限于以下方面：經(jīng)營范圍擴大/縮小；藥房擴建/改建；藥品種類變更；藥品經(jīng)營許可證信息變更；變更內(nèi)容請具體說明所需變更的內(nèi)容，包括但不限于以下方面：擴大/縮小經(jīng)營范圍所需的相關(guān)文件或證明材料；擴建/改建所需的相關(guān)批文或證明材料；新增/停售藥品所需的相關(guān)文件或證明材料；藥品經(jīng)營許可證信息變更所需的材料；其他事項請在此部分補充說明其他需要變更的事項。變更后情況請在此部分說明變更后的藥房情況，包括但不限于以下方面：經(jīng)營范圍；藥品種類；藥品銷售情況；藥品經(jīng)營許可證有效期；材料清單請在此部分列出申請變更所需的詳細材料清單，包括但不限于以下方面：藥品經(jīng)營許可證復(fù)印件；擴建/改建批文或證明文件；藥品新增/停售證明文件；其他需要提供的材料；申請人聲明本人聲明以上變更申請所提供的資料及材料真實、完整、準確，若有虛假信息，本人愿意承擔由此可能引起的責任和后果。申請人簽名：______________
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