執(zhí)業(yè)藥師能力建設(shè)高研班

上海醫(yī)療保險(xiǎn)制度

與新醫(yī)改進(jìn)展

上海社會(huì)科學(xué)院胡蘇云2010年5月20日主要內(nèi)容一二

三醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)有關(guān)概念和規(guī)律

上海醫(yī)保政策主要內(nèi)容和現(xiàn)狀上海新醫(yī)改方案進(jìn)程CompanyLogo一醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)有關(guān)概念和規(guī)律

1醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)關(guān)系1)醫(yī)療服務(wù)本身：質(zhì)量、數(shù)量和價(jià)格醫(yī)療服務(wù)需求：疾病程度、年齡和性別、醫(yī)療服務(wù)相關(guān)程度、來(lái)自醫(yī)生的咨詢(xún)、收入和價(jià)格醫(yī)療服務(wù)供給：服務(wù)機(jī)構(gòu)和方式、服務(wù)人員、投入資金和成本、監(jiān)控和自律、技術(shù)2)醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)需求：疾病風(fēng)險(xiǎn)、收入、價(jià)格、稅收政策、風(fēng)險(xiǎn)躲避和風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)保險(xiǎn)供給：籌資和投入成本、技術(shù)管理水平、監(jiān)控外部環(huán)境 －稅收政策、教育水平、健康行為和生活方式CompanyLogo3）影響醫(yī)療保險(xiǎn)需求因素風(fēng)險(xiǎn)躲避的程度疾病事件發(fā)生概率大小疾病造成的經(jīng)濟(jì)損失程度保險(xiǎn)價(jià)格高低收入高低4)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)關(guān)系：

醫(yī)療保險(xiǎn)與其他保險(xiǎn)功能不同在于：健康相關(guān)的事件很難在事先定義下來(lái)，恢復(fù)健康損害的價(jià)格又很難估計(jì)，因此健康保險(xiǎn)或醫(yī)療保險(xiǎn)支付并非基于健康事件本身，而是基于醫(yī)療服務(wù)事件，它只在購(gòu)買(mǎi)人們醫(yī)療服務(wù)時(shí)才支付，而且僅僅支付合同規(guī)定的那類(lèi)服務(wù)。因此是醫(yī)療保險(xiǎn)而非健康保險(xiǎn)。CompanyLogo2醫(yī)療領(lǐng)域的特殊性：信息和公平性問(wèn)題

1）疾病風(fēng)險(xiǎn)性和道德風(fēng)險(xiǎn)(Moralhazard)問(wèn)題第一，醫(yī)療保險(xiǎn)根本目的是減輕疾病風(fēng)險(xiǎn)所造成的經(jīng)濟(jì)損失：第二，醫(yī)療保險(xiǎn)的問(wèn)題是產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)由此造成成本提高，使人們的醫(yī)療保險(xiǎn)需求通常由兩部分組成；為防御風(fēng)險(xiǎn)而支付的保險(xiǎn)金，以及由于道德風(fēng)險(xiǎn)存在。道德風(fēng)險(xiǎn)制約方法：其一管理醫(yī)療方法；其二是付費(fèi)制度的設(shè)計(jì)。而多消費(fèi)的部分。 醫(yī)療保險(xiǎn)功能和道德風(fēng)險(xiǎn)制約的平衡：要權(quán)衡醫(yī)療保險(xiǎn)分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的根本目標(biāo)與為了制約因醫(yī)療保險(xiǎn)導(dǎo)致的道德風(fēng)險(xiǎn)的努力之間的平衡-這是醫(yī)保部門(mén)最主要的任務(wù)。對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)也是如此（中日德），而對(duì)全民健康制度則存在預(yù)算之內(nèi)資源提供與民眾醫(yī)療需求滿(mǎn)足之間矛盾的解決（英國(guó)等），后面會(huì)提到一些國(guó)家優(yōu)先項(xiàng)目配置的實(shí)踐。CompanyLogo2逆選擇(adverseselection)問(wèn)題和風(fēng)險(xiǎn)選擇性問(wèn)題參保人和保險(xiǎn)公司之間的信息不對(duì)稱(chēng)：參保人比承保人更清楚地了解自己的健康狀況，導(dǎo)致承保人低估某些隱瞞自己健康信息的參保人的保費(fèi)－承保人提高所有參保人的保費(fèi)－提高保費(fèi)又使那些比較健康的參保人退出保險(xiǎn)－保費(fèi)進(jìn)一步提高－－無(wú)法形成市場(chǎng)均衡價(jià)格。結(jié)果只有健康狀況較差的人群才會(huì)參保，因此使醫(yī)療保險(xiǎn)變得非常昂貴。保險(xiǎn)公司對(duì)策：挑選投保人，預(yù)先體檢－部分人買(mǎi)不到或買(mǎi)不起保險(xiǎn)－團(tuán)體保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)引入的理由。美國(guó)奧巴馬醫(yī)改內(nèi)容之一就是不同許保險(xiǎn)公司對(duì)生病病人進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)支付封頂和檢查身體后拒付保險(xiǎn)費(fèi)。CompanyLogo3委托代理問(wèn)題和誘導(dǎo)需求1）病人和醫(yī)生信息不對(duì)稱(chēng)－供給者誘導(dǎo)需求問(wèn)題（羅莫定理）；支付方式會(huì)加劇誘導(dǎo)需求2）醫(yī)療服務(wù)業(yè)的壟斷性問(wèn)題：進(jìn)入障礙、地域壟斷和政府壟斷。4外部性問(wèn)題：公共品和公益品公平性問(wèn)題：醫(yī)療服務(wù)往往與社會(huì)追求收入平等、社會(huì)公平目標(biāo)相聯(lián)系

CompanyLogo5醫(yī)療領(lǐng)域的政府干預(yù)1）去商品化程度與福利模式丹麥著名的福利經(jīng)濟(jì)學(xué)家艾斯平-安德森提出三種模式“自由主義”福利體制:非商品化效應(yīng)最低，社會(huì)權(quán)利的擴(kuò)張受到有力地抑制，典型代表是加拿大和澳大利亞等。“保守主義”福利體制:以參與勞動(dòng)市場(chǎng)和社保繳費(fèi)記錄為前提條件，帶有保險(xiǎn)的精算性質(zhì)；典型代表是歐洲大陸國(guó)家如奧地利、法國(guó)、德國(guó)和意大利等(中國(guó)目前類(lèi)似于此制度) “社會(huì)民主主義”福利模式:取決于公民資格或長(zhǎng)期居住資格;北歐國(guó)家為典型2）醫(yī)療領(lǐng)域政府干預(yù)模式：英國(guó)模式（中央籌資和提供）、加拿大模式（中央籌資、地方和中共同提供）、德國(guó)模式（社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)）、新加坡模式（醫(yī)療賬戶(hù)）美國(guó)模式（保險(xiǎn)市場(chǎng)化提供CompanyLogo3）商品化和市場(chǎng)化是兩個(gè)概念。商品化的結(jié)果是把商品分為壟斷性商品和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)性商品；政府介入導(dǎo)致非商品化，分為福利產(chǎn)品和壟斷產(chǎn)品。中國(guó)商品化程度很高，市場(chǎng)化程度不高。體制內(nèi)商品化使這些公共產(chǎn)品也具有壟斷性高價(jià)格；當(dāng)西方國(guó)家公共產(chǎn)品非商品化的結(jié)果是把它們變?yōu)楦＠a(chǎn)品時(shí)，中國(guó)在上一階段則走上了公共產(chǎn)品非商品化的壟斷產(chǎn)品之路。CompanyLogo表1各國(guó)醫(yī)療產(chǎn)品提供實(shí)際路徑政府提供（非商品），與市場(chǎng)失靈有關(guān)中間產(chǎn)品市場(chǎng)提供（商品）好的提供方式福利產(chǎn)品

英國(guó)的第三條道路北歐的合作主義美國(guó)的非營(yíng)利組織（偏競(jìng)爭(zhēng)性商品，但非壟斷性商品）競(jìng)爭(zhēng)性商品不好的提供方式壟斷產(chǎn)品（政府失靈）壟斷性商品CompanyLogo表2資金使用和福利國(guó)家的內(nèi)在缺陷（弗里德曼）資金去向（為誰(shuí)花）資金所有權(quán)（誰(shuí)的錢(qián)）你別人你的III別人的IIIIVCompanyLogo4）醫(yī)療領(lǐng)域政府失靈也是因?yàn)樾畔?wèn)題：

市場(chǎng)有效的條件:A.消費(fèi)者具有更多的信息B.能夠低廉而且有效地獲得信息C.使消費(fèi)者能更容易地理解所獲得的信息D.錯(cuò)誤選擇的成本較低；E.消費(fèi)者偏好多樣性。CompanyLogo衛(wèi)生保健質(zhì)量和價(jià)格信息難以獲得，政府也往往無(wú)能為力消費(fèi)者信息比較貧乏；人們一般需求的是個(gè)人信息，而獲得的成本不會(huì)低廉，并涉及隱私保護(hù)大部分信息（藥品和醫(yī)生治療）是非常專(zhuān)業(yè)的;錯(cuò)誤選擇的機(jī)會(huì)成本可能很高（不能及時(shí)得到治療，延誤病情，最大的成本是縮短壽命甚至喪失生命）消費(fèi)者對(duì)這方面的價(jià)格也知之甚少;私人醫(yī)療保險(xiǎn)存在技術(shù)性問(wèn)題;衛(wèi)生保健行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)性不強(qiáng)。一些醫(yī)療保健會(huì)產(chǎn)生外部性。

CompanyLogo6重歸健康導(dǎo)向原來(lái)：從健康－醫(yī)療－醫(yī)療保險(xiǎn)中的曲解，手段和目的錯(cuò)位：為了健康還是為了保險(xiǎn)的控制費(fèi)用？為健康還是為了疾病治療（預(yù)防和治療關(guān)系）？圍繞效率，忽視公平－對(duì)于健康本身的忽視健康權(quán)益世界人權(quán)宣言第二十五條。㈠人人有權(quán)享受為維持他本人和家屬的健康和福利所需的生活水準(zhǔn),包括食物、衣著、住房、醫(yī)療和必要的社會(huì)服務(wù);在遭到失業(yè)、疾病、殘廢、守寡、衰老或在其他不能控制的情況下喪失謀生能力時(shí),有權(quán)享受保障。國(guó)際法規(guī)定所有人權(quán)的義務(wù)主要由國(guó)家承擔(dān)包括健康權(quán)，具體包括尊重的義務(wù)、保護(hù)的義務(wù)和實(shí)現(xiàn)的義務(wù)CompanyLogo

健康和精神、幸福醫(yī)療保險(xiǎn)只補(bǔ)償了健康喪失（疾病）造成部分的經(jīng)濟(jì)損失，心理和精神損失無(wú)法彌補(bǔ)1998年諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)獲得者阿瑪?shù)賮喩睦碚撝校杂刹粌H是個(gè)目標(biāo)，也是個(gè)手段，它在發(fā)展中還具有建構(gòu)性作用。森分析了五種最重要的工具性自由：政治自由、經(jīng)濟(jì)條件、社會(huì)機(jī)會(huì)、透明性擔(dān)保以及防護(hù)性保障。CompanyLogo7醫(yī)療領(lǐng)域的一般規(guī)律

醫(yī)療是經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，更是政治問(wèn)題，比養(yǎng)老更復(fù)雜，因?yàn)樯婕懊娲螅枰?jǐn)慎處理。注意期望和現(xiàn)實(shí)的差距;承諾兌現(xiàn)的成本社會(huì)中30%的人在醫(yī)療服務(wù)中會(huì)分文未花，而1%的人則會(huì)花去社會(huì)30%的醫(yī)療費(fèi)用。我國(guó)10%的病人花費(fèi)了75％的醫(yī)療費(fèi)。

通過(guò)保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)降低個(gè)人承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn);覆蓋越全,個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)越小.從這方面看,全民福利保障（英國(guó)等制度）和覆蓋全體人群的社會(huì)保險(xiǎn)（德國(guó)和日本）是最好的方法.我國(guó)看病貴主要問(wèn)題是醫(yī)藥費(fèi)中個(gè)人負(fù)擔(dān)過(guò)重.原因就是缺乏保險(xiǎn)和保障水平過(guò)低下，因此新醫(yī)改的重點(diǎn)是建立全覆蓋制度美國(guó)奧巴馬醫(yī)改也是提高社會(huì)保險(xiǎn)覆蓋比例，消除商業(yè)保險(xiǎn)弊端（道德風(fēng)險(xiǎn)和逆選擇）CompanyLogo二上海醫(yī)保政策主要內(nèi)容和現(xiàn)狀

1上海醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系的完善主要工作就在擴(kuò)大覆蓋面上，同時(shí)對(duì)過(guò)去已有的社會(huì)福利受益人群進(jìn)行了一定的歸并，減少了部分按人群分類(lèi)的項(xiàng)目。2006年實(shí)施的《上海市城鎮(zhèn)高齡無(wú)保障老人基本醫(yī)療保障試行辦法》和《上海市城鎮(zhèn)高齡無(wú)保障老人基本醫(yī)療保障試行辦法的操作細(xì)則》，將已納入《關(guān)于妥善解決本市城鎮(zhèn)職工老年遺屬醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)問(wèn)題的處理意見(jiàn)》（滬醫(yī)保〔2006〕14號(hào)）的老年遺屬歸并進(jìn)來(lái)，規(guī)定符合條件的人不再享受老年遺囑待遇。2008年實(shí)施的《上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》將上海市已出臺(tái)的城鎮(zhèn)高齡老人、職工老年遺屬、城鎮(zhèn)重殘人員、中小學(xué)生和嬰幼兒醫(yī)保辦法覆蓋人群一并納入居民醫(yī)保體系，歸并了按人群分類(lèi)的項(xiàng)目。在這個(gè)擴(kuò)面歸并的過(guò)程中，重點(diǎn)已經(jīng)由職工向居民擴(kuò)展和延伸。CompanyLogo2上海從2002年開(kāi)始總額控制支付辦法即改變了過(guò)去“按服務(wù)付費(fèi)”的支付模式，實(shí)行了，即根據(jù)前一年各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保費(fèi)用支出情況，核定當(dāng)年各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用總額。2002年試行“總額控制、按月預(yù)留、年度考核”的辦法。2003年實(shí)施了“總額預(yù)算、按月預(yù)付、按季結(jié)算、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)”辦法。2004年，由門(mén)診次均費(fèi)用、門(mén)診人次、門(mén)診復(fù)診率、住院次均費(fèi)用、住院人次（一級(jí)醫(yī)院為住院平均床日費(fèi)和住院總床日）及其他項(xiàng)目（包括門(mén)診大病、計(jì)劃生育手術(shù)、個(gè)體工商戶(hù)和實(shí)行減負(fù)等醫(yī)療費(fèi)）的醫(yī)保給付費(fèi)用確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額預(yù)算指標(biāo)，并且根據(jù)實(shí)際情況每年對(duì)具體結(jié)算辦法進(jìn)行微調(diào)。2005年為配合“醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥”三醫(yī)聯(lián)動(dòng)綜合改革試點(diǎn)，對(duì)試點(diǎn)的長(zhǎng)寧、松江兩個(gè)區(qū)的部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用預(yù)付的改革試點(diǎn)。2007年，為配合上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心改革，加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，又在黃浦、浦東、虹口等11個(gè)區(qū)的157家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用預(yù)付改革CompanyLogo總額控制支付方法問(wèn)題：按總額付費(fèi)容易造成對(duì)病人的服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量的忽視，出現(xiàn)年初爭(zhēng)搶病人，提高均次費(fèi)用，年底推委病人，降低均次費(fèi)用；影響了服務(wù)質(zhì)量。3單病種付費(fèi)的制度設(shè)計(jì)

2004年試點(diǎn)病種為9種常見(jiàn)住院病例：順產(chǎn)、剖腹產(chǎn)、闌尾炎+闌尾切除術(shù)、膽囊結(jié)石伴膽囊炎+經(jīng)腹膽囊切除術(shù)、膽囊結(jié)石伴膽囊炎+腹腔鏡膽囊切除術(shù)、甲狀腺良性腫瘤+甲狀腺切除術(shù)、子宮肌瘤+子宮全切術(shù)、乳房良性腫瘤+病損切除術(shù)、白內(nèi)障+人工晶體植入術(shù)。CompanyLogo4上海醫(yī)、保、藥關(guān)系：衛(wèi)生、醫(yī)保局、申康、藥監(jiān)醫(yī)院強(qiáng)勢(shì)現(xiàn)狀分析：規(guī)模、資產(chǎn)、人員、政策優(yōu)惠等優(yōu)勢(shì);各醫(yī)院和醫(yī)保關(guān)系不同,規(guī)則變化上海34家三級(jí)醫(yī)院總收入從02年87億增加到05年144億,其中藥品收入從36億增加到58億,比例從保持在42%左右下降到33%左右(在下降),從目前上海醫(yī)保資金分布看，40%用在三級(jí)醫(yī)院（35%在二級(jí)醫(yī)院，23%在一級(jí)醫(yī)院,其他2%）.三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)保病人份額逐年減少，而非醫(yī)保病人份額逐年增加，這兩年擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面,醫(yī)保資金總額在增加,估計(jì)有340億,根據(jù)醫(yī)院數(shù)據(jù)推算可能有500億左右.另外還有越來(lái)越多的非醫(yī)保開(kāi)支CompanyLogo表32008年醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)算管理情況

分組申報(bào)情況預(yù)算指標(biāo)情況總控內(nèi)申報(bào)額度（萬(wàn)元）超標(biāo)比例（%）超標(biāo)額（萬(wàn)元）費(fèi)用（萬(wàn)元）增長(zhǎng)（%）三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)73687820.06961495.940630二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)64885717.56119596.036513一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)47718517.84674992.19603CompanyLogo5上海醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系的特點(diǎn)1）醫(yī)療保險(xiǎn)體系已經(jīng)形成多層次廣覆蓋的基本構(gòu)架一是基本醫(yī)療保險(xiǎn)，主要有：城保、鎮(zhèn)保、農(nóng)保、個(gè)保等，二是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，主要有公務(wù)員、困難人群采用的醫(yī)保減負(fù)政策以及商業(yè)保險(xiǎn)等。2）醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付模式逐步向復(fù)合式的總額預(yù)付轉(zhuǎn)變3）醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查體系已經(jīng)初步構(gòu)建4）對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)急診就醫(yī)和規(guī)范用藥進(jìn)行管理5）

實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保資金總體收支平衡的基本任務(wù)，使醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)平穩(wěn)有序發(fā)展。CompanyLogo6醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的問(wèn)題和挑戰(zhàn)1）醫(yī)保基金的運(yùn)作能夠保持平衡，但醫(yī)療總費(fèi)用仍在繼續(xù)較快增長(zhǎng)，個(gè)人大病醫(yī)療負(fù)擔(dān)仍然居高不下，支付模式改革成效不能鞏固病人在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)負(fù)擔(dān)看則更重，根據(jù)申康對(duì)上海市級(jí)醫(yī)院年度運(yùn)營(yíng)收支狀況分析，100多億的總收入中，政府預(yù)算補(bǔ)助5.4％，醫(yī)保費(fèi)用支付35.5％，而病人承擔(dān)比例高達(dá)69.9％，意味著醫(yī)院補(bǔ)償來(lái)源主要時(shí)通過(guò)服務(wù)收費(fèi)，而且病人個(gè)人承擔(dān)比例相當(dāng)驚人。CompanyLogo2）醫(yī)療保險(xiǎn)代際公平性問(wèn)題及改善措施從人群分來(lái)來(lái)說(shuō)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)將人群分為老人、中人和新人，而在大的人群中又有年齡段的分類(lèi)，每個(gè)類(lèi)別中個(gè)人賬戶(hù)，門(mén)急診賬戶(hù)段、自付段、共付段，住院費(fèi)用的起付線、封頂線都有一定差別，2000年以后工作的年輕人門(mén)診幾乎沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，嚴(yán)重違背了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公平性原則。。2008年3月市政府常務(wù)會(huì)議審議通過(guò)《上海市人民政府關(guān)于修改“上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)方法”的決定》，4月1日修改后的“城保方法”調(diào)整了個(gè)人賬戶(hù)計(jì)入水平和“新人”的醫(yī)保待遇，，統(tǒng)籌基金最高支付限額也提高了8320元，新辦法提到了新人的醫(yī)保待遇，在門(mén)急診醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人賬戶(hù)用完后，不再由個(gè)人全額自負(fù)，而是由醫(yī)保基金支付50%，維護(hù)了新人的醫(yī)療保障待遇，增進(jìn)了醫(yī)保制度的公平性。CompanyLogo3）個(gè)人賬戶(hù)的醫(yī)療保險(xiǎn)作用缺乏，在社會(huì)統(tǒng)籌資金吃緊的同時(shí)，個(gè)人賬戶(hù)卻有大量資金沉淀從理論上說(shuō)醫(yī)療保險(xiǎn)不適宜設(shè)計(jì)個(gè)人帳戶(hù)首先個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)制約道德風(fēng)險(xiǎn)和應(yīng)付老齡化作用有限。個(gè)人帳戶(hù)的目的主要有二一是為了控制個(gè)人道德風(fēng)險(xiǎn)，而控制道德風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制可以有起付線、共付比例和封頂線，這些在我們的方案中都已經(jīng)充分使用；二是為了儲(chǔ)存一部分資金，以備應(yīng)付老齡化來(lái)臨時(shí)的高醫(yī)療費(fèi)，從目前個(gè)人帳戶(hù)實(shí)際額看，在職職工年平均只有350-500元，筆資金不足以起到未雨綢繆的作用 個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)不利于社會(huì)保險(xiǎn)。加劇不平等，包括男女之間、代際之間和不同收入人群之間的不平等，使弱勢(shì)群體在健康風(fēng)險(xiǎn)方面處于更容易傷害的境地，因此個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)降低了社會(huì)醫(yī)療保障水平可能產(chǎn)生資源浪費(fèi)和抑制消費(fèi)。

CompanyLogo從上海看，由于帳戶(hù)計(jì)入資金比例過(guò)高，擠占了統(tǒng)籌基金，加劇了基金結(jié)構(gòu)失衡。①退休人員比例高。由于人口老齡化，本市2007年在職職工與退休人員比例為1.69:1遠(yuǎn)低于全國(guó)的平均水平。退休人員比例高，劃入個(gè)人帳戶(hù)的資金就比較多，個(gè)人帳戶(hù)占基金的比例就比較高。②社平工資增長(zhǎng)速度高于人均籌資增長(zhǎng)速度。本市個(gè)人帳戶(hù)的計(jì)入是與社平工資掛鉤的，因而人均個(gè)人帳戶(hù)資金的增長(zhǎng)與社平工資的增長(zhǎng)是同步的，但由于各種原因，2001年以來(lái)，社平工資年均增長(zhǎng)為11.77%遠(yuǎn)高于人均籌資年均增長(zhǎng)的水平，導(dǎo)致個(gè)人帳戶(hù)占基金的比例逐年提高。另一方面，帳戶(hù)使用辦法不能形成有效的費(fèi)用節(jié)省機(jī)制，增加了統(tǒng)籌基金壓力。現(xiàn)行門(mén)急診醫(yī)療費(fèi)支付辦法，是每年都先用完個(gè)人帳戶(hù)資金，然后進(jìn)入“自付段”，再進(jìn)入“共付段，影響了個(gè)人帳戶(hù)資金的積極性，增加了統(tǒng)籌基金壓力。CompanyLogo2004年底，上海個(gè)人帳戶(hù)結(jié)余近60億元，統(tǒng)籌基金（含地方附加基金）超支50多億元，個(gè)人帳戶(hù)實(shí)際上成為“虛帳”；到2007年底，個(gè)人帳戶(hù)結(jié)余已經(jīng)達(dá)到116億元；目前已經(jīng)達(dá)127億元。而總醫(yī)保資金結(jié)余約十幾億元。4）對(duì)醫(yī)療費(fèi)用控制特別是大醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)控制缺乏切實(shí)可行的方法和執(zhí)行力度；5）醫(yī)療保險(xiǎn)資金管理使用有關(guān)法規(guī)滯后：如最近發(fā)生的因借用醫(yī)保卡購(gòu)藥販賣(mài)而造成的500萬(wàn)醫(yī)保資金侵吞。6）新納入醫(yī)保項(xiàng)目缺乏科學(xué)合理的規(guī)則和程序7）自由就醫(yī)帶來(lái)的麻煩7上海衛(wèi)生費(fèi)用情況和醫(yī)保覆蓋面發(fā)展CompanyLogo圖1上海市衛(wèi)生費(fèi)用籌資總額及其占GDP%CompanyLogo圖2上海市人均衛(wèi)生總費(fèi)用CompanyLogo圖3上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支余表

（2000年～2007年）CompanyLogo表4上海醫(yī)療保險(xiǎn)制度列表2008年制度名稱(chēng)城保個(gè)保鎮(zhèn)保居保大學(xué)生醫(yī)保綜保新農(nóng)合覆蓋人群城鎮(zhèn)用人單位及其職工個(gè)體從業(yè)人員和自由職業(yè)人員被征用地農(nóng)民和郊區(qū)新建企事業(yè)單位未參保的城鎮(zhèn)居民大學(xué)生外來(lái)從業(yè)人員農(nóng)村居民參保人數(shù)（萬(wàn)人）785413918659374186籌資總額（億元）427.20——14.479.670.5642.849.3籌資基數(shù)和比例社平工資60%-300%（平均為112%），比例14%（單位12%+個(gè)人2%）社平工資0%-300%比例：8%社平工資60%比例：5%人均約520元[1]人均95元（超支財(cái)政補(bǔ)貼）社平工資60%；比例：工傷、醫(yī)療合計(jì)5.5%醫(yī)保保障水平%77282349NANANA待遇設(shè)計(jì)（起付線上報(bào)銷(xiāo)）門(mén)急診和住院：在職85%、退休92%門(mén)急診和住院：在職85%、退休92%門(mén)診和住院：在職70%、退休80%門(mén)急診50%-60%、住院50%-70%門(mén)急診80%-90%、門(mén)診大病100%和住院100%醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)貼、住院80%門(mén)急診和門(mén)診大病>40%、住院限額>3萬(wàn)元實(shí)際醫(yī)保繳費(fèi)水平%14.08.03.02.31NANANA保障水平/繳費(fèi)水平5.523.497.7421.17NANANA

[1]

分四個(gè)人群。1）70歲以上籌資標(biāo)準(zhǔn)1500元/年/人，其中個(gè)人繳費(fèi)240元；2）60-70歲，1200元/年/人，其中個(gè)人繳費(fèi)360元；3）18-60歲，700元/年/人，其中個(gè)人繳費(fèi)480元；4）少兒學(xué)生，260元/年/人，其中個(gè)人繳費(fèi)60元。CompanyLogo表5上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度名稱(chēng)上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人群未參保的城鎮(zhèn)居民時(shí)間2007年12月20日文件名和編號(hào)《上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》主管部門(mén)市醫(yī)保局政策發(fā)布和細(xì)則制定部門(mén)市醫(yī)保局籌資標(biāo)準(zhǔn)70周歲以上1500元/年/人，其中：個(gè)人240元，其余政府財(cái)政補(bǔ)貼60~70歲1200元/年/人，其中：個(gè)人360元，其余政府財(cái)政補(bǔ)貼18~60歲700元/年/人，其中：個(gè)人480元，其余政府財(cái)政補(bǔ)貼中小學(xué)生嬰幼兒260元/年/人，其中：個(gè)人60元，其余政府財(cái)政補(bǔ)貼醫(yī)保支付70周歲以上門(mén)急診與門(mén)診大病：社區(qū)醫(yī)院60%、二、三級(jí)醫(yī)院50%住院：70%60~70歲門(mén)急診與門(mén)診大病：社區(qū)醫(yī)院60%、二、三級(jí)醫(yī)院50%住院：60%18~60歲門(mén)急診與門(mén)診大病：1000元以上社區(qū)醫(yī)院60%、二、三級(jí)醫(yī)院50%住院：50%中小學(xué)生嬰幼兒門(mén)急診與門(mén)診大病：社區(qū)醫(yī)院60%、二、三級(jí)醫(yī)院50%住院：50%CompanyLogo三上海新醫(yī)改方案進(jìn)程

（一）國(guó)家醫(yī)改進(jìn)程回顧和進(jìn)展190年代期間的改革22000，2，建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革：《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》進(jìn)行城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥行業(yè)健康發(fā)展，讓群眾享有價(jià)格合理、質(zhì)量?jī)?yōu)良的醫(yī)療服務(wù)，提高人民的健康水平。《國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)國(guó)務(wù)院體改辦等部門(mén)關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》（2000，7），陸續(xù)出臺(tái)了13個(gè)配套文件，涉及藥品市場(chǎng)、醫(yī)院管理、衛(wèi)生資源配置和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)等。CompanyLogo從13個(gè)配套政策透視出醫(yī)療改革的復(fù)雜性《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類(lèi)管理的實(shí)施意見(jiàn)》、《關(guān)于病人選擇醫(yī)生促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部改革的意見(jiàn)》、《關(guān)于開(kāi)展區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》、《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的若干意見(jiàn)》、《關(guān)于衛(wèi)生監(jiān)督體制改革的意見(jiàn)》（衛(wèi)生）《關(guān)于衛(wèi)生事業(yè)補(bǔ)助政策的意見(jiàn)》、《醫(yī)院藥品收支兩條線管理暫行辦法》（財(cái)政）《關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)稅收政策的通知》（稅務(wù)）《關(guān)于改革藥品價(jià)格管理的意見(jiàn)》、《關(guān)于改革醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理的意見(jiàn)》（發(fā)改－物價(jià)）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)試點(diǎn)工作若干規(guī)定》、《藥品招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定及監(jiān)督管理辦法》（醫(yī)藥企業(yè)和藥監(jiān)）《關(guān)于深化衛(wèi)生事業(yè)單位人事制度改革的實(shí)施意見(jiàn)》（人事）

CompanyLogo3衛(wèi)生部2006年時(shí)醫(yī)改思路-英國(guó)的軀體、德國(guó)的四肢、美國(guó)的腦袋,基本的小病治療由政府免費(fèi)提供，一般的大病靠社會(huì)醫(yī)療保障來(lái)完成，重大疾病的治療則求助于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。英國(guó)的軀體:全民免費(fèi)醫(yī)療。政府出資或籌資、政府直接舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，免費(fèi)向全體國(guó)民提供最基本醫(yī)療藥品和治療。德國(guó)的四肢:全民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。通過(guò)立法強(qiáng)制全體勞動(dòng)者加入，以家庭為單位參保，保費(fèi)由雇主和雇員分擔(dān)，以解決大病風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。美國(guó)的腦袋：商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。滿(mǎn)足高層次的醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)需要。CompanyLogo4新醫(yī)改方案要點(diǎn)－一個(gè)目標(biāo):2020年建立覆蓋全體居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)制度;－四大原則:公共衛(wèi)生,醫(yī)療保障,醫(yī)院管理,基本醫(yī)療服務(wù);－八大改革方向:醫(yī)療管理,運(yùn)營(yíng),投資,監(jiān)管體系,科技人才和信息等方面.-提高覆蓋面和建立四個(gè)保障體系：公共衛(wèi)生,醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療保險(xiǎn)和藥品保障(四梁八柱)

公共衛(wèi)生服務(wù)由公共財(cái)政保障,普及基本醫(yī)療服務(wù)是基本人權(quán)三重籌資保障:稅收,保險(xiǎn)和救助完善三大系統(tǒng):醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)(兩個(gè)服務(wù)體系:社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,醫(yī)療服務(wù)中心);專(zhuān)業(yè)公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu),城鄉(xiāng)基礎(chǔ)防治結(jié)合的基本醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)藥分開(kāi),管辦分開(kāi),政事分開(kāi),營(yíng)利性非營(yíng)利性分開(kāi)-如何實(shí)現(xiàn)?-收支兩條線,藥品零差價(jià)?CompanyLogo（二）上海新醫(yī)改進(jìn)程1、20項(xiàng)重大問(wèn)題（2009，2）衛(wèi)生牽頭14項(xiàng)，發(fā)改委負(fù)責(zé)1項(xiàng)，市醫(yī)保辦負(fù)責(zé)2項(xiàng)，財(cái)政局負(fù)責(zé)1項(xiàng)，物價(jià)局負(fù)責(zé)1項(xiàng)，申康負(fù)責(zé)1項(xiàng)。1）衛(wèi)生規(guī)劃與資源配置-衛(wèi)生、發(fā)改委等2）基于市民健康檔案的衛(wèi)生信息共享工程-衛(wèi)生、發(fā)改委等3）醫(yī)師培養(yǎng)體系-衛(wèi)生、財(cái)政等4）公立醫(yī)院管辦分開(kāi)-發(fā)改委5）公共衛(wèi)生服務(wù)-衛(wèi)生、財(cái)政6）基本醫(yī)療服務(wù)-醫(yī)保、衛(wèi)生7）基本藥物制度-衛(wèi)生、醫(yī)保等8）基本醫(yī)療保障制度-醫(yī)保、發(fā)改委等CompanyLogo

9）促進(jìn)民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范健康發(fā)展-衛(wèi)生、發(fā)改委等10）引進(jìn)高水平、國(guó)際化醫(yī)療機(jī)構(gòu)-衛(wèi)生局、申康等11）醫(yī)療服務(wù)價(jià)格-物價(jià)局、衛(wèi)生等12）區(qū)域性醫(yī)療聯(lián)合體-衛(wèi)生、發(fā)改委等13）衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展財(cái)政保障機(jī)制-財(cái)政、衛(wèi)生等14）公